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17 de Abril de 2014
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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Revisão
células T regulatórias (CD4+CD25+)
Wilson de Melo Cruvinel
Professor assistente da Disciplina de Imunologia da Universidade Católica de Goiás e pós-graduando do Programa de Pós-Graduação em Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Luís Eduardo Coelho Andrade
Professor adjunto livre-docente da Disciplina de Reumatologia da Unifesp.
Sinopse de Reumatologia Abr 06 Ano 8 N1

Numeração de páginas na revista impressa: 19 à 28

Resumo


O sistema imunológico possui várias estratégias que asseguram sua homeostase e evitam o auto-reconhecimento em níveis exacerbados. Esses mecanismos ocorrem precocemente no timo, onde células T auto-reativas são eliminadas mediante encontro com auto-antígenos ainda nos estágios iniciais de maturação celular. Temos ainda os mecanismos de tolerância periférica em que recentemente tem sido destacada a importância da supressão mediada por células imunorregulatórias ativadas, como células T regulatórias (TREGS) naturais (CD4+CD25+), células TH3, TR1, entre outras.

As TREGS (CD4+CD25+) têm sido estudadas amplamente nos últimos anos e são caracterizadas pela expressão constitutiva de altos níveis da molécula CD25, pela presença de CTLA-4 intracelular, pelo receptor de TNF induzido por glicocorticóide (GITR) e pela positividade para o transcrito primário Foxp3. In vitro as células imunorregulatórias demonstram características funcionais peculiares como anergia diante de estimulação via TCR, inibição da transcrição de IL-2 e da proliferação de células T CD4+ e CD8+. Uma vez que em modelos experimentais a remoção dessa população celular resulta na indução de doenças auto-imunes, foi sugerida uma correlação entre essas células e a patogênese de distúrbios auto-imunes em humanos.

Os estudos realizados em humanos sugerem heterogeneidade quanto à participação das células regulatórias nas diferentes doenças auto-imunes. A partir do estudo dessas células, abrem-se novas perspectivas para o entendimento dos mecanismos de regulação periférica e fisiopatologia nas diferentes enfermidades auto-imunes, o que dará subsídio para a elaboração de abordagens futuras de intervenção terapêutica.

Células regulatórias e a manutenção da tolerância

O sistema imunitário é comprometido com a proteção do organismo contra uma elevada variedade de agentes infecciosos. Para o êxito das respostas imunes os linfócitos necessitam de um elevado repertório de reconhecimento antigênico, produto de recombinações aleatórias de segmentos gênicos que geram diversos receptores capazes de distinguir diferentes seqüências peptídicas. Entretanto, este processo tem potencial para gerar clones auto-reativos, capazes de reconhecer antígenos próprios em níveis exacerbados. Assim, para desempenhar essa função protetora os múltiplos clones de células T com ampla diversidade de reconhecimento antigênico passam por um rigoroso processo de seleção e maturação tímica que se dá mediante o reconhecimento de peptídeos próprios ligados a moléculas do complexo de histocompatibilidade principal (MHC).

A capacidade de distinção entre antígenos próprios e não próprios é definida como tolerância imunológica e é fundamental para evitar o auto-reconhecimento de modo intenso gerando desordens auto-imunes. O primeiro mecanismo de autotolerância ocorre precocemente no timo e é denominado seleção negativa. Nesse mecanismo, timócitos auto-reativos que reconhecem antígenos próprios com elevada afinidade são eliminados por deleção clonal (Kappler et al., 1987). Mesmo sendo um mecanismo eficiente, é sabido que algumas células auto-reativas conseguem evadir esta barreira, saindo do timo e podendo ser ativadas na periferia gerando enfermidades auto-imunes.

A fim de evitar o auto-reconhecimento em níveis exacerbados, o sistema imunitário possui várias estratégias que asseguram sua homeostase. Além da seleção negativa que ocorre nos estágios iniciais de maturação celular, ocorre também na periferia o mecanismo de tolerância periférica, em que células maduras reativas sofrem anergia ou são moduladas pelo mecanismo de supressão. Entre esses mecanismos há subpopulações celulares específicas com função regulatória, definidas em conjunto como células T regulatórias (TREGS). É possível que parte das enfermidades auto-imunes possam surgir a partir de uma falha na eliminação ou inativação de clones de alta afinidade de células auto-reativas imunocompetentes durante sua ontogenia, podendo ainda estar associado ou não à falha do sistema imune em controlar clones auto-reativos de afinidade intermediária, que escaparam para a periferia. Células com função regulatória parecem ser fundamentais também na modulação dos episódios de eliminação de patógenos e antígenos tumorais que promovem a destruição de tecidos próprios, exposição de auto-antígenos e produção de citocinas pró-inflamatórias, condições que favorecem a indução e manutenção dos eventos auto-imunes.

As células com função imunorregulatória apresentam como característica básica a capacidade de produção de citocinas imunossupressoras, como IL-4, IL-10 e TGF-â. Atuam em uma complexa rede de mecanismos regulatórios destinados a assegurar a modulação das respostas imunológicas diante dos diversos antígenos provenientes de agentes infecciosos, tumores, aloantígenos, auto-antígenos e alérgenos. Entre as células T com função imunorregulatória temos as células T regulatórias de ocorrência natural (TREGS CD4+CD25+), descritas por Sakaguchi et al. (1995), células TR1 que regulam mediante a produção de IL-10 e suprimem o desenvolvimento de algumas respostas de células T in vivo,, e as células TH3, capazes de suprimir o desenvolvimento de enfermidades auto-imunes mediante a produção de TGF-a. Têm sido relatadas ainda outras células T com função reguladora como os linfócitos T CD8+CD28- (CD8+ TR), células NK/T e células T gd (Choileain & Redmond, 2006).

Também foi sugerido o papel de células B imunorregulatórias CD1+, produtoras de IL-10. Mizoguchi et al. (2002) apresentaram um modelo em que estas células são capazes de regular a progressão da colite a partir da produção de IL-10 e o mesmo foi relatado por Mauri e cols. (2003) em um modelo de artrite experimental. As principais células com função regulatória com alguns de seus marcadores fenotípicos estão esquematizadas na Figura 1.


Figura 1 - Células imunorregulatórias humanas com seus respectivos marcadores fenotípicos. No quadro superior estão demonstradas algumas diferenças entre a célula T regulatória de ocorrência natural (CD4+CD25+), comparada às células T regulatórias induzidas (TH3 e TR1). No quadro inferior estão esquematizados alguns exemplos de outras células com função imunorregulatória, entre elas linfócitos T CD8+, célula T gd, linfócito B CD1+ e células NK/T.

Células T regulatórias (CD4+CD25+) de ocorrência natural - TREGS

As células T regulatórias de ocorrência natural são células relacionadas com a manutenção da autotolerância e de grande importância para manutenção da homeostase do sistema imunitário (Baecher-Allan et al., 2001). São células comprometidas com a inibição da ativação e expansão de linfócitos auto-reativos nos tecidos periféricos e apresentam capacidade inibitória com comprovado papel na regulação negativa da resposta imune também ante a antígenos exógenos e a auto-antígenos.

Atualmente as células T regulatórias (CD4+CD25+) são alvo de intensas pesquisas que especulam sua função como reguladoras das respostas imunes fisiológicas e sua participação em diversas enfermidades. Tem sido avaliado o papel dessas células em doenças infecciosas, alérgicas, neoplásicas, auto-imunes e no campo da imunologia dos transplantes. Em cada grupo nosológico essas células são avaliadas com o propósito de melhor entendermos os mecanismos imunopatogênicos das doenças e com a perspectiva de manipulação dessas células, com a finalidade de desenvolvimento de terapias imunorregulatórias. Assim, espera-se alcançar um nível de controle da resposta imune que permita algumas abordagens, como, por exemplo, estimular a função dessas células em doenças que cursam com a exacerbação da resposta imune, como no caso das doenças auto-imunes, doenças alérgicas e rejeição aos transplantes ou, ainda, inibir sua ação nas neoplasias e doenças infecciosas.

Segundo Choileain & Redmond (2006), nos últimos anos foram acumuladas evidências a cerca do fenótipo e fisiologia das células com função regulatória, como, por exemplo, a de que a combinação de citocinas como IL-2 e TGF-a ou IL-10 pode induzir células T CD4+ ex vivo a se diferenciarem em células T regulatórias naturais ou células TR1. O domínio da habilidade de geração de células regulatórias ex vivo abre perspectivas para manipularmos as próprias células do indivíduo com propósito terapêutico. Células TR1 geradas ex vivo previnem a colite imunomediada em camundongos. Tem sido demonstrado também que o uso de aloantígenos associados à IL-2 e TGF-a é capaz de induzir o desenvolvimento de células T CD4+ e CD8+ com atividade supressora. Essas células T impediram o desenvolvimento de síndrome lúpus-símile e dobraram a sobrevida de camundongos que já tinham desenvolvido auto-anticorpos anti-dsDNA. Chen e cols. (2003) induziram a supressão da doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD) in vivo a partir da ativação de células T regulatórias ex vivo, trazendo perspectivas adicionais na prevenção da GVHD.

Origem das células imunorregulatórias
As primeiras descrições de células com função imunorregulatória ocorreram no início da década de 70, quando foi relatado que algumas células T eram capazes de suprimir o desenvolvimento de doenças auto-imunes. Posteriormente, o estudo dessas células se tornou limitado pela ausência de marcação fenotípica ou detecção dos mediadores da supressão, que permitissem a sua caracterização. Finalmente, Sakaguchi e cols. (1995) descreveram as células T regulatórias (TREGS) como linfócitos T CD4+ que expressam constitutivamente a cadeia a do receptor da IL-2 (CD25). Seu estudo demonstrou o papel das TREGS como mediadoras de mecanismos supressores de doenças auto-imunes em camundongos.

O interesse no estudo das células T regulatórias se deve à função chave dessa população celular na manutenção dos mecanismos de autotolerância e regulação da resposta imune (Sakaguchi et al., 2004). Evidências experimentais que suportam seu papel imunorregulatório incluem a indução de distúrbios auto-imunes em roedores normais, a partir da eliminação das TREGS. Foi demonstrado ainda que a reconstituição dessa população inibe a auto-imunidade (Sakaguchi et al., 1995).

Penhale e cols. (1973) relataram que a timectomia de ratos adultos, acompanhada de doses subletais de irradiação, resultava no desenvolvimento de tireoidite auto-imune. Assim, nas décadas de 70 e 80 os pesquisadores avaliaram a influência do timo no desencadeamento dessas enfermidades. Uma vez que manipulavam a função tímica, interferindo na indução e evolução das patologias auto-imunes, especulavam que o fator responsável pelas mudanças observadas poderia ser representado por algum tipo de célula supressora. Assim, esses experimentos iniciais sugeriram a participação das células com função regulatória nos distúrbios auto-imunes, despertando o interesse na avaliação do papel fisiopatológico dessas células.

Após a definição em camundongos do fenótipo das células TREG, caracterizado por intensa expressão de CD4+CD25+, e de algumas de suas propriedades, o mesmo fenótipo com as mesmas características funcionais foi descrito em humanos (Baecher-Allen et al., 2001).

As TREGS representam 5% a 10% do total de células CD4+ no sangue periférico (Baecher-Allan et al., 2001) e podem também ser isoladas diretamente do timo. A origem tímica das TREGS foi descrita em camundongos, em que animais timectomizados no terceiro dia de vida tinham eliminadas as TREGS e desenvolviam síndromes auto-imunes. Outros estudos demonstram que as TREGS em humanos também são originadas no timo e que possuem características fenotípicas e funcionais semelhantes às observadas nos adultos. Foi demonstrado ainda que as TREGS presentes no timo são células naive e que se tornam ativadas, adquirindo fenótipo de memória, quando saem para a periferia.

Tem sido sugerido que os timócitos CD4+CD25+ são selecionados no timo a partir de interações com peptídeos próprios apresentados por moléculas de MHC-II e que a seleção positiva dessas células ocorre mediante interações de alta afinidade. Evidência experimental para isso foi fornecida por Jordan e cols. (2001) em um modelo experimental de camundongos transgênicos que expressam TCR com alta afinidade, específico para a hemaglutinina do vírus Influenza. Esses foram cruzados com transgênicos que expressam o antígeno hemaglutinina S1. Nos animais da primeira geração, duplamente transgênicos, que expressavam simultaneamente o TCR de alta afinidade e o antígeno, foi observado considerável aumento no fenótipo CD4+CD25+, tanto no timo quanto na periferia. Isso sugere que para a seleção das TREGS são necessárias interações de alta afinidade entre TCR e auto-antígenos expressos em moléculas de MHC. Quanto à participação dessas células na seleção negativa, o assunto ainda é controverso, mas acredita-se que as TREGS selecionadas positivamente via reconhecimento de alta afinidade de peptídeos próprios apresentados pelas células do estroma tímico produzem moléculas antiapoptóticas que as protegem da seleção negativa.
Além de descritas no timo, as TREGS em humanos foram isoladas em outros sítios anatômicos como nos órgão linfóides secundários, como tonsilas e baço, além de sangue de cordão umbilical.


Figura 2 - Características fenotípicas das células T regulatórias.

Características fenotípicas
Fenotipicamente, as TREGS são caracterizadas pela expressão constitutiva dos marcadores CD4 e CD25, embora qualquer outra célula T CD4+CD25- possa, uma vez ativada, expressar transitoriamente a molécula CD25 (Sakaguchi et al., 1995; Sakaguchi et al., 2004; Möttönen et al., 2005). Em camundongos o fenótipo das células TREGS é facilmente identificado por formarem populações bem separadas na análise por citometria de fluxo. Isso não ocorre em humanos, nos quais as células T CD4+ apresentam diferentes intensidades de expressão do receptor CD25. É possível observarmos dentro da população CD4+CD25+, uma população maior, expressando baixos níveis de CD25, e uma população menor, com elevada intensidade de expressão desse receptor (Baecher-Allan et al., 2001). Esta última população, com intensa expressão de CD25, corresponde ao pool de TREGS, que varia de 5% a 10% das células CD4+ no sangue periférico humano (Baecher-Allan et al., 2001). Embora sejam observadas dificuldades na caracterização das TREGS, como ausência de marcador altamente específico e possibilidade de indução transitória do CD25 em células ativadas (Sakaguchi et al., 2004; Möttönen et al., 2005), a avaliação desse receptor é atualmente fundamental para isolamento e caracterização das TREGS. O CD25 representa, ainda, na fisiologia dessa célula, um componente indispensável para sua geração e manutenção no organismo (Sakaguchi et al., 2004).

Várias outras moléculas estão presentes nas TREGS, como HLA-DR, CD122, CD45Ro e o antígeno associado ao linfócito T citotóxico (CTLA-4), presente intracelularmente. Essas moléculas podem ser induzidas também em outros tipos de células T CD4+, porém em menor intensidade de expressão do que ocorre nas TREGS. As células que apresentam altos níveis de CD25 (CD25HIGH ou CD25BRIGHT) expressam moléculas como CD45Ro, CD62L, CD122, HLA-DR, CD69 e CD71, entre outras. As células CD4+ com baixa expressão de CD25 (CD25LOW) são altamente heterogêneas em relação à expressão desses marcadores e os expressam transitoriamente (Baecher-Allan et al., 2001). Shimizu e cols. (2002) relataram que as TREGS também expressam o receptor para o fator de necrose tumoral á induzido por glicocorticóides (GITR).

Imunofenotipicamente o método mais aceito atualmente para se obter o isolamento mais puro e homogêneo das TREGS é obtido a partir da marcação para células CD4+CD25HIGH. O uso de outros marcadores como GITR, CTLA-4, CD122, entre outros, embora também expressos em condições de ativação, pode auxiliar na caracterização. Alguns marcadores, além de serem induzidos nos momentos de ativação das células CD4+CD25-, não têm claramente definido seu padrão de expressão, como, por exemplo, o receptor CD122 (Sakaguchi et al, 1995). Outro ponto relevante na caracterização fenotípica dessas células é a influência da idade. Dados de Gregg e cols. (2005) demonstram que numericamente as TREGS aumentam com a progressão da idade. Foi demonstrado em seu estudo que grande proporção de indivíduos normais com idade superior a 60 anos apresentam aumento de 2 a 4 vezes na proporção das TREGS em relação a indivíduos na faixa etária compreendida entre 20 e 30 anos. Nesse estudo, não foram evidenciadas diferenças funcionais entre as diferentes idades.

Do ponto de vista molecular, Hori e cols. (2003) demonstraram que o fator de transcrição Foxp3 é predominantemente expresso nas TREGS tímicas e periféricas. Células T naive transfectadas com o mRNA do gene Foxp3 se tornaram anérgicas e supressoras in vitro. Foi observado ainda que as células adquiriram fenótipo semelhante ao das TREGS em relação à expressão fenotípica e produção de citocinas. Além de passarem a expressar moléculas relacionadas às TREGS, como CD25, CTLA-4, CD103 e GITR, células CD4+CD25- transfectadas com Foxp3, são capazes de suprimir a proliferação de outras células T e o desenvolvimento de doença auto-imune e doença inflamatória dos vasos in vivo (Hori et al., 2003; Fontenot et al., 2003). Fontenot e cols. (2003) relataram ainda que o número de células CD4+CD25+ se encontra aumentado em camundongos transgênicos para Foxp3 e que camundongos deficientes para esse gene apresentam hiperativação das células T.

Desta forma, Foxp3 parece ser um gene de grande importância no desenvolvimento e função das TREGS, tanto em camundongos quanto em humanos. Têm sido descritos pacientes com mutação no gene FOXP3, que apresentam a síndrome denominada IPEX (desregulação imune, poliendocrinopatia, enteropatia, síndrome ligada ao X). Consiste em um distúrbio auto-imune que afeta múltiplos órgãos com desenvolvimento de alergia e doença inflamatória dos vasos (Hori et al., 2003). Aparentemente esses pacientes têm comprometimento no desenvolvimento das TREGS e conseqüente defeito na função supressiva, sendo induzido um estado de hiperativação das células T, que se tornam reativas contra auto-antígenos, bactérias comensais do intestino ou antígenos ambientais inócuos. O resultando é o desenvolvimento de poliendocrinopaita auto-imune, doença inflamatória dos vasos e alergia, respectivamente (Sakaguchi, 2004).

Características in vitro e indução da supressão
Para avaliação das características funcionais das TREGS, tem sido analisado seu comportamento em estudos in vitro. Uma de suas características marcantes é a não proliferação após estímulo via TCR com anticorpos monoclonais anti-CD3 e anti-CD28 ou por células apresentadoras de aloantígenos. O mesmo comportamento é observado quando são estimuladas repetidas vezes, comprovando suas características anérgicas.

As propriedades inibitórias das TREGS foram evidenciadas a partir da realização de co-cultivos entre TREGS e células CD4+CD25- na presença de estímulo policlonal, sendo as TREGS diluídas normalmente em pequenas quantidades. Esses estudos demonstraram também que a ação supressora das TREGS sobre células T CD4+CD25- ou CD8+ é dependente de contato célula-célula (Baecher-Allen, 2001).

O perfil de citocinas produzido por TREGS recém-isoladas, ativadas por anti-CD3 ou por APC alogenéica in vitro, registra baixos níveis de IFN-g, TGF-b e IL-10 e ausência de IL-2 e IL-4, o que é inteiramente distinto do observado em culturas de células T CD4+CD25-, em que se detectam níveis médios de IL-2, IL-10 e IFN-g, e baixos de TGF-b. Até o momento não se tem comprovação da relevância das citocinas como indutores da supressão, pois o bloqueio das citocinas nas culturas (IL-4, IL-10, TGF-b) não inibe a supressão mediada pelas TREGS. Sabe-se que a supressão é independente de IL-10, mas existem controvérsias quanto à participação do TGF-b.

Ao se transferir o sobrenadante de cultura de TREGS para culturas de células CD4+CD25- não se observa nenhum efeito na proliferação, sugerindo que a supressão não é dependente de fatores solúveis. As evidências demonstram que as TREGS, para exercer supressão sobre as células T, necessitam de ativação via TCR e de contato célula-célula.


Figura 3 - Exemplo de indução da supressão por células T regulatórias, inibindo a ativação de clones de células T a partir de interação das moléculas CTLA-4 e TGF-a, competição pela IL-2 produzida pela célula T e, ainda, supressão de células apresentadoras de antígeno a partir da regulação da expressão de moléculas co-estimulatórias.

A principal função das TREGS é regular negativamente as respostas imunes. Elas são capazes de inibir várias células, tanto relacionadas à imunidade inata quanto a adaptativa. Segundo Thornton et al. (2004), para exercerem sua função supressora, elas provavelmente necessitam de ativação via TCR e IL-2. Segundo relatos, uma vez que apresentam elevada expressão da cadeia a do receptor da IL-2, podem absorver a IL-2 autócrina impedindo a ativação da célula-alvo. Paust et al., (2004) relataram que as TREGS são capazes de regular negativamente a expressão de moléculas co-estimulatórias (CD80/CD86) em células dendríticas, reduzindo sua função de apresentação de antígeno. Sugeriram também que a interação CTLA-4 na TREG com CD80 e em menor intensidade CD86 nas células T respondedoras pode ser o sinal inibitório gerado pelas TREGS. Além da interação mediada pela molécula CTLA-4, tem sido relatada a participação do TGF-â na indução dessa supressão. Levando-se em consideração as dificuldades na caracterização fenotípica das TREGS, os aspectos ainda não claros sobre seu mecanismo de ação e as variabilidades nos ensaios funcionais in vitro, fica evidente a necessidade de mais estudos para a melhor compreensão da natureza dessas células. Algumas sugestões de indução da supressão TREG-mediada podem ser observadas na Figura 3.

Várias evidências sugerem a relação das TREGS com o desencadeamento de doenças em que efetivamente há quebra da autotolerância. Entretanto, essas evidências foram alcançadas a partir de estudo em animais, demonstrando que tanto a remoção quanto a interferência no desenvolvimento dessa população celular podem resultar em alterações que induzem enfermidades auto-imunes. Ao transpormos as alterações observadas em animais para humanos, percebemos que o inadequado funcionamento das TREGS poderá estar relacionado à indução, intensidade e forma de evolução de diferentes patologias que acometem os seres humanos. Além de sua relação com distúrbios auto-imunes em condições em que sua função está ausente ou deficiente, existe interesse no seu estudo em outras situações onde observamos exacerbação da resposta imunitária. Por exemplo, podemos citar os transplantes, a doença do enxerto versus hospedeiro (GVHD), os processos alérgicos, entre outras condições. Nessas situações, a abordagem terapêutica seria utilizar recursos que venham a estimular o número e a função dessas células a partir da administração de fármacos, citocinas, moléculas co-estimulatórias ou outros elementos que potencialmente atinjam esta finalidade.

Ao contrário das enfermidades auto-imunes, a resposta imunológica nas neoplasias, no caso a reação antitumoral, não é intensa suficiente para prevenir o crescimento das células anômalas. Conseqüentemente, pode-se especular sobre alternativas terapêuticas que induzam a inibição das TREGS, resultando em aumento da imunidade antitumor. Isso foi observado em modelos de câncer murino. Wei e cols. (2004) demonstraram que a depleção das células CD25+ resultou em regressão de tumor mamário, mas com aumento da suscetibilidade ao desenvolvimento de tireoidite. As evidências indicam que os linfócitos T citotóxicos (CD8+) são normalmente ativados e expandidos, mas sofrem supressão mediada por TGF-b por parte das TREGS. Esta seria uma importante barreira para o desenvolvimento de imunoterapias eficazes nas doenças neoplásicas. Interessantemente, na leucemia linfocítica crônica de células B observou-se aumento significante na freqüência do fenótipo CD4+CD25HIGH em pacientes não tratados ou com a doença em progressão, mas não nos pacientes tratados. Também foi encontrado aumento das TREGS no sangue periférico de pacientes com câncer de pele, com câncer gástrico e com câncer esofágico.

No campo das doenças infecciosas as TREGS exercem um controle de vital importância na regulação positiva e negativa das respostas diante dos patógenos. Distúrbios funcionais das TREGS podem, por um lado, limitar a magnitude da resposta contra os agentes infecciosos, impedindo sua completa eliminação e, por outro lado, podem permitir que as respostas se prolonguem e se exacerbem com excessiva lesão tecidual. Tem sido demonstrado que a função das TREGS nesse balanço é complexa. Sua função supressora pode ser desfavorável para a eliminação de alguns patógenos em doenças crônicas. Por outro lado, suas características regulatórias são fundamentais para evitar que o sistema imunitário elabore uma resposta contra bactérias comensais, por exemplo, as que colonizam a mucosa intestinal. Como evidência experimental, Montagnoli e cols. (2002) mostraram que a redução das TREGS em camundongos infectados por Candida albicans induz melhor controle da infecção. Em contrapartida, notou-se um aumento da atividade inflamatória intestinal, comprovando-se o papel homeostático dessas células no organismo. Tsunemi e cols. (2005) encontraram correlação entre a elevada freqüência de TREGS e as baixas contagens de linfócitos T CD4+ em pacientes portadores do HIV, reforçando a hipótese de que elas podem inibir a ativação de uma resposta imune mais eficaz contra determinados patógenos. Trabalhando com hepatite C persistente, Rushbrook e cols. (2005) demonstraram que as TREGS inibem a proliferação e a expressão de perforina por parte de linfócitos T citotóxicos (CD8+), o que prejudica a resposta imune celular contra o vírus e deve contribuir para sua perpetuação no hospedeiro. Tem sido sugerida ainda a influência da participação das TREGS em doenças causadas por Helicobacter hepaticus, Helicobacter pylori e Cytomegalovirus entre outros.

O estudo das células T regulatórias em doenças auto-imunes

As TREGS parecem ter importância na manutenção da tolerância e prevenção da auto-imunidade, principalmente pelo fato de que células auto-reativas podem ser detectadas na periferia, demonstrando que o mecanismo de seleção tímica, responsável pela eliminação dos clones de células T auto-reativas, é incompleto. Alguns estudos comprovam diretamente a relação das TREGS com o desencadeamento de doenças auto-imunes em animais, em que efetivamente há quebra da autotolerância. Além de suas propriedades fundamentais como a anergia diante da estimulação via TCR, inibindo a transcrição de IL-2 e a proliferação de células T CD4+ e células T CD8+ (fenótipos naive e de memória), parecem regular também células apresentadoras de antígenos, como linfócitos B e células dendríticas.

Lindley e cols. (2005) realizaram um estudo avaliando a função supressora das TREGS em 21 pacientes com diabetes tipo I. Embora numericamente normais, encontraram-se alterações funcionais nessas células, pois as mesmas falharam em suprimir a proliferação de células CD4+CD25- co-cultivadas. As co-culturas apresentaram aumento de IFN-g e reduzidos níveis de IL-10 em relação aos controles normais, indicando falha das TREGS em produzir citocinas antiinflamatórias, bem como na supressão da produção de citocinas pró-inflamatórias. Esses estudos não são isentos de controvérsias, havendo relatos contraditórios de aumento e diminuição dos níveis de células CD4+CD25+ no diabetes mellitus. Provavelmente as discordâncias são decorrentes de variabilidades técnicas como seleção das janelas (gates) na análise por citometria de fluxo, nas variáveis relacionadas aos pacientes, como tempo de doença, número amostral, faixa etária, controles normais, entre outros. Entretanto, os autores estão em acordo quanto ao fato de que defeitos imunorregulatórios da célula T estão diretamente ligados à patogênese do diabetes tipo I.

Putheti e cols. (2003), em estudo com 33 pacientes com esclerose múltipla, encontraram correlação entre elevadas proporções de TREGS com intenso processo inflamatório, caracterizado por imagens de ressonância magnética. Também foram documentados defeitos funcionais das TREGS na esclerose múltipla e na síndrome poliglandular auto-imune tipo II (APSII). Os resultados relativos a outras doenças auto-imunes são variáveis. As TREGS derivadas de pacientes com tireoidite e psoríase parecem apresentar capacidade supressiva reduzida (7% e 19%, respectivamente), enquanto aquelas derivadas de pacientes com doenças inflamatórias dos vasos e espondilite anquilosante apresentam forte capacidade supressiva (97% e 68%, respectivamente) (Viglietta e cols., 2004). Com relação à síndrome de Sjögren, um recente estudo não encontrou anormalidades numéricas nas TREGS em relação a doadores de sangue e a pacientes com lombalgia mecânica (Gottenberg e cols., 2005).

Finalmente, vale salientar que as anormalidades das TREGS podem ser mais sutis do que antecipamos. Em pacientes com artrite reumatóide, encontrou-se que as TREGS foram incapazes de inibir a produção de TNF-a e IFN-g por células T efetoras e monócitos, mesmo com suas demais capacidades supressoras in vitro aparentemente normais (Ehrenstein et al., 2004). Nesse estudo, encontrou-se também que a falha das TREGS em inibir a produção de TNF-a e IFN-g pode ser restaurada pelo tratamento dos pacientes com monoclonais anti-TNF-a (infliximab). Esses resultados sugerem que esse tratamento aumenta o número ou a função de TREGS. Outros autores encontraram que as TREGS no líquido sinovial de pacientes com artrite reumatóide estão em número aumentado em relação ao que se observa no sangue periférico (Möttönen e cols.). Contudo, as células respondedoras do fluido sinovial parecem ser menos suscetíveis à indução da supressão, indicando a presença de mecanismos complexos de resistência à supressão no sítio inflamado.

No lúpus eritematoso sistêmico, estudos recentes em modelos experimentais têm evidenciado deficiências funcionais nas células T regulatórias. Foi relatada uma redução no número de TREGS em modelos murinos BWF1 e SNF1. Mais recentemente, Monk e cols. (2005) relataram anormalidades sutis na função regulatória das células CD4+CD25+ e significante redução na sensibilidade à supressão das células CD4+CD25- em camundongos MRL/lpr.

No lúpus eritematosos sistêmico em humanos, Crispin e cols. (2003) encontraram um defeito quantitativo nas TREGS dos pacientes com a forma ativa da doença em relação aos lúpicos com a forma inativa e controles normais. Outro estudo, realizado por Liu e cols. (2004), avaliou a proporção de TREGS em 94 pacientes lúpicos, 52 portadores de artrite reumatóide e 50 controles normais, evidenciando significativa diminuição na proporção das células CD4+CD25+ no sangue periférico de pacientes com LES, o que não foi observado nos pacientes com artrite reumatóide. Esses resultados sugerem que a diminuição das TREGS pode ser uma característica específica da patogênese do LES. Os dados existentes desses dois estudos sobre a avaliação das TREGS no LES são relevantes e sugerem o envolvimento desta população celular nos mecanismos fisiopatológicos da doença.

A partir do estudo das células com função regulatória, abrem-se novas perspectivas para o entendimento dos mecanismos de regulação periférica e fisiopatologia nas diferentes enfermidades auto-imunes. Uma vez delineados os mecanismos imunológicos básicos de imunorregulação haverá subsídios para a elaboração de abordagens futuras de intervenção nessas doenças.




Bibliografia
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