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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Elementos Básicos de Diagnóstico
Bursite trocantérica
Wiliam Soltau Dani
Médico ortopedista e Cirurgião de Quadril da Clinitrauma - Lages - SC. Estagiário do Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO
Elaine de Azevedo
Médica assistente e responsável pelo Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO

Numeração de páginas na revista impressa: 2 à 5

Introdução


As dores na região trocantérica são queixas comuns podendo ser causadas por problemas clínicos locais como a bursite trocantérica, tendinite dos glúteos ou por doenças da articulação coxofemoral e da região lombossacra.
A bursite trocantérica também conhecida como síndrome da dor no trocânter maior é uma das doenças mais freqüentes na região do quadril(1,2), apresentando grande variedade de sinais e sintomas.

A articulação do quadril tem uma anatomia difícil e uma biomecânica complexa, e a falta de conhecimento anatômico e propedêutico da região faz com que o diagnóstico seja confundido, muitas vezes, com outras doenças(3).
Os primeiros relatos do envolvimento inflamatório da bursa trocantérica se devem a Partridge em 1846. Duplay, em 1877, denominou essas afecções como "periartrite coxofemoral"(4).

Em 1952, Spear & Lipscomb, contrariando a idéia da maioria dos autores na época, de que as bursites trocantéricas eram relacionadas à tuberculose ou infecções piogênicas, publicaram um trabalho com 40 casos de pacientes que apresentavam queixas de dor no quadril, irradiadas para a região lateral da coxa, piorando com movimentos e ocasionalmente levando a claudicação, sem sinais infecciosos locais(3).

Swezey(5), em 1976, estudou 70 pacientes idosos com quadro de dor lombar e suspeita de radiculopatia, encontrando 31 pacientes em que a queixa era ocasionada por quadro de bursite trocantérica e apenas 5 com radiculopatia lombar.

Em 1996, Kagan(6,7) descreveu em seu trabalho que a bursite trocantérica poderia ser causada por lesão na inserção dos tendões do glúteo médio e mínimo, provocando o quadro clínico característico da doença.


Figura 1 - Bursas constantes na região do grande trocânter: a)subglútea mínima; b) subglútea média; c) subglútea máxima.

Anatomia

Os anatomistas do século XVIII utilizaram o termo bursa (do latim, pequena bolsa) para designar pequenas quantidades de fluidos embolsados entre tendões e osso. A natureza exata e sua função não são bem definidas, mas acredita-se que servem para diminuir o atrito entre os tendões e músculos sobre proeminências ósseas(8).

Existem dois tipos de bursas: as constantes, presentes desde o nascimento e de localização anatômica definida, que são estruturas sacoliformes, revestidas de tecido fibroso e apresentando uma membrana semelhante a sinovia; e as bursas adventícias, que se formam em áreas de hiperpressão ou trauma (p.ex.: hálux valgo), elas não apresentam endotélio verdadeiro ou revestimento sinovial(9).

A região do quadril é formada por aproximadamente 14 a 21 bursas, sendo as de maior interesse a trocantérica, a iliopectínea e a isquioglútea(8,10). Das quatro bursas geralmente presentes na região do grande trocânter três são constantes: subglútea máxima, média e mínima (Figura 1).

A bursa subglútea máxima, localiza-se profundamente às fibras convergentes do tensor da fascia lata e do glúteo máximo que se agrupam para formar o trato iliotibial. Pode apresentar-se como cavidade única, separada ou não, ou estar dividida em duas partes. Tem forma de amêndoa de 4 a 6 cm no comprimento e 2 a 4 cm na largura. Esta bursa funciona como um mecanismo deslizante para a parcela anterior do tendão do glúteo máximo enquanto passa sobre o trocânter maior(10).

A bursa subglútea média, está interposta entre o tendão do glúteo médio e a parte ântero-superolateral do grande trocânter. Já a subglútea mínima, entre o tendão do glúteo mínimo e a parte ântero-medial do grande trocânter. Toda a inflamação ou irritação destas bursas pode resultar nos sintomas da bursite trocantérica(10).

Etiopatogenia

A causa mais freqüentemente associada à bursite trocantérica é o microtrauma repetitivo causado pelo uso ativo dos músculos que se inserem no grande trocânter, resultando em mudanças degenerativas dos tendões, dos músculos, ou de tecidos fibrosos. As alterações na biomecânica da extremidade inferior conjuntamente com a mudança dos mecanismos dos músculos do quadril podem predispor ao desenvolvimento da doença.

Embora o trauma seja uma das causas conhecidas, somente 23% a 64% dos pacientes recordam um evento traumático específico(10).

A calcificação na região do trocânter maior na associação com bursite foi observada desde os relatórios iniciais. Desconhece-se que estas calcificações estejam relacionadas a um processo degenerativo nos tendões devido ao trauma, idade do paciente ou a outras variações biomecânicas possíveis. É mais provável que a inflamação do local associada com a calcificação tendínea seja um fenômeno secundário.

As doenças músculo-esqueléticas comuns associadas com a bursite trocantérica incluem a artrite degenerativa do quadril, doenças na coluna, discrepância nos membros inferiores, doença reumatóide, infecção, gota, obesidade, fibromialgia, osteoartrose das articulações inferiores, síndrome da banda iliotibial, pós-operatório de artroplastia, entre outras. Embora muitas destas circunstâncias fossem casualmente relacionadas, nenhuma foi bem estudada e conseqüentemente a natureza exata deste relacionamento é incerta(8,9,10).

Epidemiologia e quadro clínico

As mulheres, em uma relação de 4:1 comparada com os homens, são mais freqüentemente afetadas, com a prevalência aumentada entre a quarta e sexta décadas de vida(7).

A dor é de característica crônica, intermitente sobre o aspecto lateral do quadril. Ocasionalmente, o início da dor é agudo ou subagudo, podendo ser intensa. Normalmente a dor piora a noite e o paciente tem dificuldade para dormir(8,10). A localização da dor é atrás e posteriormente ao trocânter maior, podendo se estender no aspecto lateral da coxa em 25 a 40% dos casos, e até a perna e tornozelo, mas não até o pé. Pode ser localizada também na região lombar baixa e, em alguns casos, ser acompanhada de parestesia na face lateral da coxa mas sem localização de dermátomo específico. A dor pode ser ainda provocada ficando-se na mesma posição por muito tempo ou quando o paciente deita-se contra o lado afetado.

Exame físico

A dor localizada na palpação em cima do grande trocânter pode ser encontrada em todos os pacientes sintomáticos. Tipicamente, esta área estará no local da inserção do glúteo médio. A dor pode ser reproduzida pela abdução ativa resistida e pela rotação externa e é provocada ocasionalmente pela rotação interna. Raramente a dor é reproduzida pela extensão do quadril. A ausência do movimento doloroso na flexão e da extensão do quadril ajuda distinguir a bursite trocantérica da doença intra-articular do quadril.

Mais da metade dos pacientes tem dor ao teste de Patrick-Fabere do quadril. O edema óbvio, como o perceptível no olécrano e na bursite pré-patelar, é incomum porque as bursas trocantéricas são estruturas relativamente profundas abaixo de alguns dos músculos mais volumosos no corpo. O exame físico pode também revelar a evidência de condições associadas tais como as doenças da coluna, artrite do quadril, a discrepância do comprimento dos membros inferiores, que devem ser sempre avaliadas.

Exames de imagem

Nenhum exame radiológico específico é diagnóstico da bursite trocantérica. As radiografias do quadril, da pelve e da coluna lombar podem mostrar a evidência de uma ou mais das circunstâncias musculoesqueléticas geralmente associadas. As calcificações em torno do grande trocânter podem ser evidentes em 40% dos pacientes. Variam na forma e no tamanho, de alguns milímetros a 3 a 4 cm no diâmetro. Aparecem como massas lineares ou pequenas, arredondadas que são separadas ou agrupadas, e sua densidade varia (Figura 2).

A cintilografia óssea pode mostrar uma hipercaptação na região do trocânter maior, que é geralmente linear (Figura 3).

A imagem de ressonância magnética (RM) pode mostrar um hipersinal em seqüências curtas na região do grande trocânter. Pode oferecer ainda a informação valiosa a respeito de outras patologias no nível do quadril como lesões na cartilagem, fraturas de estresse, necrose avascular, osteoartrose, lesões musculares e a osteodistrofia(11) (Figura 4).

Estes estudos de imagem não são necessariamente diagnósticos porque os pacientes podem ter radiografias, cintilografia ou RM com alterações sugestivas de bursite, mas podem não ter os sintomas clínicos. Desta forma o diagnóstico se faz principalmente pela história e o exame físico.


Figura 2 - Radiografia em ântero-posterior do quadril evidenciando calcificações em nível do grande trocânter.


Figura 3 - Cintilografia óssea demonstrando hipercaptação em nível do grande trocânter a direita.


Figura 4 - RM mostrando hipersinal na região do grande trocânter à direita.

Tratamento

A maioria dos tratamentos para bursite do quadril são conservadores incluindo seis a oito semanas de medicamentos antiinflamatórios não esteróides e, associadamente, gelo (num primeiro momento). Recomenda-se também o uso do contraste térmico (gelo e calor), repouso e fisioterapia com a utilização de ultra-som em nível do trocânter maior e do triângulo femoral, associado a alongamento muscular da banda iliotibial e do tendão do iliopsoas(3,8,9,10).

Outro fator importante é tentar descobrir se a doença é a manifestação de uma causa secundária como relatado anteriormente (p. ex.: encurtamento do membro inferior).

Nos casos em que não ocorra uma melhora significativa da dor do paciente, está indicada a realização de infiltração local com corticóide associado à substância anestésica (lidocaína 2%) em proporções iguais. Estudos recentes relataram que as taxas de resposta variam de 70% a 100% após uma ou mais injeções do corticóide(2,3,8-12). A recorrência é de 8,3% em 17 meses. Na prática, as complicações desta injeção são incomuns, mas os seguintes eventos adversos podem ocorrer: abscesso, reação granulomatosa, lesões no local da entrada, lesões nervosas e atrofia da pele, especialmente com injeções repetidas(10).

Embora a grande maioria dos pacientes apresente resposta favorável às medidas conservadoras e à infiltração, nos casos refratários a esses tratamentos (depois de afastada todas as outras fontes possíveis de dor), está indicada a cirurgia. Uma grande variedade de técnicas cirúrgicas foi descrita variando de bursectomia aberta a fasciotomia da banda iliotibial, retirando-se toda e qualquer tipo de calcificação local. Atualmente com a evolução das técnicas cirúrgicas esses procedimentos podem também ser realizados por via artroscópica possibilitando, desta forma, a recuperação pós-operatória mais rápida do paciente(2,3,12).




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