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Prática Ginecológica
A pele e os anexos na menopausa
Menopause and skin


Eduardo Blanco Cardoso
Pós-graduando de Ginecologia, Clínica Ginecológica, IHC, FMUSP.

Unitermos: menopausa e pele, envelhecimento da pele, estrógenos, tratamento cosmético.
Unterms: menopause and skin, skin ageing, estrogens, cosmetic treatment.

Numeração de páginas na revista impressa: 92 à 96

Resumo


Uma pele envelhecida e malpreservada pode não encurtar a vida, mas certamente afeta a qualidade desta vida. O impacto psicológico do estado da pele é enorme, dado que é o principal órgão de comunicação não oral. Os efeitos do envelhecimento e da menopausa sobre a pele definem este órgão como um marcador biológico, bem caracterizado no estudo da pele em senescência. A pele é incontestavelmente um importante órgão-alvo dos esteróides sexuais. Estrógenos tópicos e por via oral podem preservar a espessura da pele e aumentar o conteúdo de colágeno e glicosaminoglicanos. Pode-se concluir que é necessário resgatar na menopausa o conceito de tratamento cosmético, o qual, além de destacar o glamour pessoal, demonstra um estilo de vida saudável e, em longo prazo, exprimem uma atitude positiva da mulher com a sua própria imagem, que lhe proporciona uma melhor qualidade de vida.

A pele é um dos órgãos mais complexos da economia, não só por suas várias camadas constituídas de múltiplos tipos celulares (só na epiderme se reconhecem quatro), como também pelos fâneros e glândulas. Todos esses tecidos sofrem mudanças regressivas com a idade.
O escasso interesse despertado pelo estudo das alterações da pele com a idade se deve, em primeiro lugar, a associação entre o envelhecimento e o aparecimento de doenças degenerativas, p. ex.: câncer e doenças cardiovasculares responsáveis pela maioria das mortes em mulheres acima dos 50 anos. Em segundo lugar, porque ninguém morre por apresentar envelhecimento da pele. Como causa da mortalidade se admite a insuficiência renal ou a parada cardíaca, mas nunca o fracasso cutâneo.

Uma pele envelhecida e malpreservada pode não encurtar a vida, mas certamente afeta a qualidade desta vida. Assim, a pele com a idade pode converter-se numa fonte importante de lesões. Por exemplo, é o caso de uma mulher menopausada portadora de líquen vulvar acompanhado de prurido intenso. Tal situação é ruinosa para o bem-estar da paciente e interfere na sua vida de relação, podendo ser responsável por episódios de depressão, insônia, ansiedade etc.

O objetivo primário da investigação sobre a menopausa e o envelhecimento se concentra em melhorar a qualidade de vida e não simplesmente prolongá-la, como reza o aforismo: Dar vida aos anos e não somente anos à vida.

O impacto psicológico do estado da pele é enorme, dado que é o principal órgão de comunicação não oral. As pessoas com físico e aspecto estético agradável têm mais oportunidade em todas as situações da vida, por isso é necessário investigar o envelhecimento da pele como uma perda funcional, considerando também as complicações psicológicas que um aspecto deteriorado impõe, particularmente à mulher e a sua interação social.

A pele como marcador biológico

Alterações morfológicas da epiderme
A epiderme é a camada mais superficial da pele. Ela é muito importante do ponto de vista cosmético, porque fornece à pele sua textura, umidade e contribui para a sua cor. Se a superfície for seca ou áspera, a pele aparecerá envelhecida.

Histologicamente trata-se de um epitélio escamoso pluriestratificado, de espessura variável, atingindo sua maior grossura nas regiões palmares e plantares.

O adelgaçamento gradual da pele e a atrofia são mudanças que ocorrem com a idade(6). Estes fenômenos que se iniciam por volta dos 30 anos para intensificar-se entre os 40 e 50, coincidindo com a menopausa, sendo mais marcados nas áreas expostas à radiação solar. De fato, a radiação ultravioleta leva a alterações estruturais e celulares que afetam todas as camadas da pele, sem exceção. Em alguns estudos se descreve falta de diferenciação celular basal-granular-espinhosa, assim como perda da polaridade arquitetural das células. Com freqüência, comprova-se achatamento da união dermoepidérmica e mediante microscopia eletrônica pode observar-se a perda dos vilos pelas células basais dessa união(11).

Os estudos sobre o turnover epidérmico apresentam resultados contraditórios. Alguns autores encontram aumento significativo da atividade mitótica, outros demonstram que o estrato córneo se renova mais lentamente nas pessoas acima dos 70 anos(16).

Derme
A derme se situa entre a epiderme e a gordura subcutânea. Uma vez que ela é responsável pela espessura da pele, desempenha um papel-chave na aparência cosmética. Sua espessura varia nas diferentes regiões do corpo, duplica-se entre as idades de 3 a 7 anos e na puberdade e diminui gradualmente com o envelhecimento.

A derme é o suporte físico de múltiplas estruturas anatômicas (capilares, veias, receptores sensoriais e terminações nervosas, glândulas, folículos pilosos etc.) e está formada por colágeno (tipos I, III, IV e VII), elastina, fibras elásticas e mucopolissacarídeos.

O colágeno proporciona à pele as características de durabilidade e elasticidade. Ele tem sido o foco de muita pesquisa antienvelhecimento e alvo de muitas especialidades farmacêuticas e procedimentos aplicados na pele.

A importância do colágeno é enfatizada na literatura a respeito do uso de agentes tópicos que afirmam aumentar a sua síntese, como os ácidos glicólico e ascórbico. Técnicas de resurfacing da superfície, assim como o laser de CO2 e a dermoabrasão pretendem alterar a estrutura do colágeno, melhorando desse modo a textura da pele. Com iguais fins, variadas formas de colágeno são esperançosamente testadas e injetadas no interior da derme com a finalidade de substituir o colágeno danificado e reverter os sinais de envelhecimento. Esses promissórios aspectos de saúde e reposição do colágeno incentivam dermatologistas, cientistas cosméticos e esteticistas na procura de produtos e procedimentos que revertam ou atenuem o passo implacável dos anos.

Existem vários tipos de colágeno, sendo o tipo I constitucionalmente o mais freqüente e responsável pela resistência à tração da derme. Alguns trabalhos têm demonstrado que a sua quantidade se reduz significativamente na pele fotoenvelhecida e aumenta após procedimentos de dermoabrasão, indicando que a fração do colágeno é muito importante no envelhecimento da pele(2).

As fibras de elastina são encontradas na periferia dos feixes colágenos e conferem à pele propriedades de recuo elástico. Defeitos ou danos na elastina podem levar ao aparecimento de rugas, independentemente da idade.

Hipoderme
A hipoderme ou tecido celular subcutâneo localizado sob a derme é composta principalmente de gordura, a qual constitui importante fonte de energia para o corpo. Esta camada também contém colágenos dos tipos I, III e V. À medida que os indivíduos envelhecem, alguma gordura subcutânea é perdida ou redistribuída para áreas não desejadas, fenômeno que contribui para a aparência envelhecida da pele.

Características da pele envelhecida

Independentemente das causas do envelhecimento da pele, há características importantes que devem ser consideradas. Estas alterações ocorrem em toda a extensão da epiderme, derme e tecido subcutâneo e podem resultar em alterações de longo alcance em qualquer topografia da pele.

Junção dermoepidérmica (JDE)
A junção da epiderme e derme se mostra francamente alterada na pele envelhecida. Além do achatamento celular comentado, com a idade é freqüente registrar redução da área de superfície de conexão entre ambas as camadas. Um estudo da pele abdominal mostrou que a área de superfície da JDE diminuiu de 2,64 mm2 em indivíduos com idades de 21 a 40 anos para 1,90 mm2 em indivíduos de 61 a 80 anos. Essa perda de área de superfície da JDE pode conduzir à fragilidade aumentada da pele e também resultar em menor transferência de nutrientes entre derme e epiderme(21).

Turnover celular diminuído
O turnover epidérmico diminui de 30% a 50% entre a 3a e 8a década da vida. Demonstrou-se que o tempo de turnover no estrato córneo foi de 20 dias em adultos jovens e de 30 ou mais dias em adultos maiores de 65 anos(10). Esse alongamento do ciclo celular corresponde a uma taxa prolongada de substituição do estrato córneo e cura desacelerada das feridas. De fato, pessoas mais velhas levam duas vezes mais tempo para reepitelizar após procedimentos de dermoabrasão do que pacientes mais jovens.

Mudanças na derme
Os indivíduos com 65 anos de idade ou mais demonstram perda de aproximadamente 20% da espessura da derme. O exame da estrutura da derme envelhecida revela que ela é relativamente acelular e avascular. Além disso, é caracterizada por alterações na produção de colágeno e desenvolvimento de fibras elásticas fragmentadas. Os três componentes que recebem mais atenção na pesquisa antienvelhecimento são o colágeno, a elastina e os glicosaminoglicanos. A redução dos glicosaminoglicanos com o envelhecimento leva à perda dos componentes colágeno-elastina com retenção diminuída de água, desempenhando um papel importante nas alterações clinicamente visíveis da pele envelhecida, incluindo turgor diminuído e enrugamento.

Mudanças do colágeno
O colágeno representa 70% a 80% do peso em seco da pele humana, sendo o componente majoritário da derme. Esta substância com a menopausa e o envelhecimento sofre mudanças morfológicas, químicas e físicas de grau variável.

Assim, com a idade, o colágeno altera a suas propriedades tintoriais, sendo estas mudanças similares às produzidas por lesão actínica.

Tem-se especulado também quanto a suas mudanças quantitativas com o aparecimento da menopausa e a velhice, existindo trabalhos com resultados contraditórios que referem aumento, diminuição e até ausência de modificações (20). Contudo, quando se discrimina por tipo de colágeno, comprova-se que há menos colágeno tipo I com o envelhecimento. Embora o tipo I seja o mais abundante na pele, os outros tipos de colágeno também podem ser afetados. Por exemplo, o colágeno tipo IV, componente-chave da junção dermoepidérmica e importante na manutenção da estabilidade mecânica da pele, encontra-se significativamente diminuído no fundo das rugas, quando comparado com os flancos das mesmas, o que induz a pensar que a sua perda contribui no processo do envelhecimento para a formação de rugas.

Em relação a sua elasticidade, foi comprovado que o aumento da idade determina aumento na sua rigidez, tornando-se progressivamente menos solúvel e mais resistente à degradação enzimática como conseqüência do entrecruzamento das suas moléculas(18). A elasticidade pareceria estar relacionada com o tipo de arranjo e organização das fibras colágenas, incluindo a elastina e a camada de água que as envolve.

Tem-se descrito também algumas mudanças químicas com o envelhecimento da pele, assim, a relação hidroxilisina glicosilada e não glicosilada aumenta com a idade.

Finalmente, deve-se lembrar a associação existente entre as moléculas do colágeno e os glicosaminoglicanos, estes últimos responsáveis da hidratação da pele, que com a menopausa e o envelhecimento diminuem de modo marcado, podendo ser responsáveis, em parte, pelo aspecto seco e arrugado da pele. Os glicosaminoglicanos mais abundantes na derme são o ácido hialurônico e o sulfato de dermatan. O ácido hialurônico é um componente popular em cremes cosméticos, porque atua como umectante. Também é disponível em versão injetável para o tratamento de rugas.

No processo do envelhecimento cutâneo devem ser considerados fatores extrínsecos, como o fumo, toxinas químicas, exposição crônica à radiação ultravioleta e circunstâncias climáticas; e fatores intrínsecos, geneticamente determinados. Todos provocam modificações predominantemente atróficas com diminuição do volume colágeno, fazendo com que a pele se torne mais fina, frágil e apergaminada.

Alergias de contato
Aparentemente os idosos têm menor capacidade de sensibilização cutânea e apresentam menos alergias de contato. Contudo, não todos os estudos encontram as mesmas mudanças na reatividade cutânea após a menopausa inclusive a partir dos 70 anos em relação à população jovem(3). Em diversos trabalhos tem-se detectado alterações nas células competentes do sistema imune, como queda do número de células de Langerhans e de linfócitos T o que poderia favorecer o aparecimento de reações cutâneas a diversos agentes nessa fase da vida(12). Isso não é de estranhar, pois células imunes como mastócitos, leucócitos polimorfonucleares, linfócitos e macrófagos estão presentes na derme, responsáveis da resposta celular a variados agentes não self.

Microcirculação
Muitos estudos mostram que a pele envelhecida é relativamente avascular. A redução na rede vascular é particularmente óbvia na derme papilar. Este fenômeno é mais importante nas áreas de exposição solar, sendo que as vênulas se mostram mais afetadas que as arteríolas e capilares. A redução da microcirculação resulta no fluxo sangüíneo diminuído, troca reduzida de nutrientes, termorregulação prejudicada, temperatura mais baixa da superfície da pele e, conseqüentemente, palidez.

Anexos cutâneos
As glândulas sudoríparas de mulheres menopausadas suam menos, o que está de acordo com o maior tempo de latência para a estimulação térmica das glândulas sudoríparas. Nos extremos dos dedos tem-se demonstrado menor número de glândulas ativas, assim como menor produção de secreção por glândula.
As glândulas sebáceas são andrógeno-dependentes e sua atividade ao longo da vida se correlaciona estreitamente com a produção de testosterona pelo ovário e supra-renais. Na mulher menopausada sua produção é aproximadamente a metade da que tem lugar na vida adulta e duas vezes menor do que as dos homens na mesma idade. Contudo, mantém a capacidade de resposta aos estímulos hormonais e quando se administram andrógenos em mulheres menopausadas, essas glândulas duplicam a sua produção(5).

Os pêlos sofrem alterações muito variáveis no ritmo de crescimento e não todas as mulheres na menopausa apresentam essa diminuição.
O crescimento das unhas diminui com a idade, sendo mais acentuado na menopausa(14).

Efeitos dos estrógenos sobre a pele e seus anexos
Importantes pesquisas sobre o tratamento hormonal estroprogestativo, realizadas neste começo de século, destacaram seus benefícios relativos no que diz respeito à diminuição dos sintomas vasomotores, atrofia genital e redução do risco de fraturas osteoporóticas em mulheres menopausadas; e os eventos adversos que levam ao aumento do risco de doença coronariana, derrame cerebral, fenômenos tromboembólicos e câncer de mama. Estes resultados têm desmotivado tanto especialistas quanto pacientes em relação a seu uso.

Contudo, as alterações hormonais que ocorrem na menopausa vem sendo motivo de investigação há vários anos, relacionadas a seu papel potencial de afetarem o envelhecimento cronológico, particularmente da pele.

Na pele se encontram definidos a maioria dos caracteres sexuais secundários e é incontestavelmente o maior órgão-alvo dos esteróides sexuais. A distribuição da gordura subcutânea e do pêlo corporal, assim como o tato, característica da pele feminina, vêm determinados pelo balance das ações entre estrógenos e andrógenos.

Receptores para estes hormônios foram identificados nos fibroblastos da derme e ceratinócitos da epiderme. Apesar de se saber que a epiderme contém receptores para estrógenos, o mecanismo pelo qual os estrógenos afetam a pele ainda não foi esclarecido.

Na 4a e 5a décadas da vida, muitas mulheres começam a observar alterações na sua pele, grande parte delas associadas à menopausa. De fato, os estudos mostram um declino agudo na espessura da pele nas mulheres depois dos 50 anos(19).

Durante a menopausa ocorre diminuição na produção ovariana de estrógenos. Concentrações diminuídas de progesterona e andrógenos também são comprovadas. Ao mesmo tempo, há aumento dos hormônios folículo estimulante (FSH) e luteinizante (LH). Nessa fase da vida, a maioria das mulheres se queixa de afinamento e secura da pele, aumento das rugas e elasticidade diminuída. Embora essas alterações sugiram uma causa hormonal, o mecanismo pelo qual a falta de estrógenos determina diminuição da espessura segue sendo motivo de controvérsias.

Efeito dos estrógenos

Derme
Desde o clássico trabalho de Zuckerman, em 1938, sabe-se que os estrógenos produzem edema da derme, consecutiva ao aumento dos polissacarídeos dérmicos, particularmente do ácido hialurônico de baixo peso molecular(7). Esse ácido se correlaciona diretamente com o conteúdo de água dérmico. Na menopausa o ressecamento da pele é um fator freqüentemente provocado pelo adelgaçamento da epiderme e pela diminuição da capacidade de renovação da camada córnea o que dificulta a sua hidratação.

Após a menopausa, a perda de colágeno é de 2,1% ao ano, independentemente da idade cronológica da mulher. De fato, cerca de 30% do colágeno da pele são perdidos nos primeiros cinco anos depois da menopausa. Esse efeito pode ser contra-restado pela administração de estrógenos que favorecem a atividade estrutural da derme, diminuindo a degradação e aumentando a polimerização das cadeias peptídicas do colágeno, o que se traduz em aumento do colágeno total. Este aumento seria devido principalmente à custa do tipo I(22).

Os glicosaminoglicanos também podem ser afetados pelos estrógenos, pois ratas castradas que receberam tratamento hormonal com estrógeno apresentaram aumento de 70% no conteúdo de glicosaminoglicanos em apenas duas semanas. Igualmente, é conhecido o efeito proliferativo dos estrógenos sobre os vasos da derme, sendo este ponto muito importante já que grau de atividade da epiderme depende desta vascularização.

Epiderme
Com o avanço da idade a epiderme apresenta diminuição do índice mitótico e tendência ao adelgaçamento. De fato, a epiderme de mulheres menopausadas se mostra histologicamente adelgaçada com perda das cristas epidérmicas.

O tratamento estrogênico reverteria essas alterações, conferindo respaldo à crença de que a falta de estrógenos é a principal determinante. Experiências clínicas também comprovaram esse fato com maior expressão sobre as fibras colágenas e elásticas da derme e o conteúdo de ácido hialurônico, já comentado(1).

Rugas da pele
Embora a causa exata das rugas não seja conhecida, sabe-se que a espessura da pele, o conteúdo de colágeno tipo I e a quantidade de glicosaminoglicanos desempenham um papel fundamental. Como o tratamento hormonal afeta cada um desses componentes, é provável que as pacientes que recebem estrógenos exógenos demonstrem menos enrugamento. Um estudo comprovou que o tratamento estrogênico em mulheres pós-menopausadas limitou o número e profundidade das rugas, conforme avaliados por perfilometria óptica e análise de imagem computadorizada(9).

Anexos cutâneos
As glândulas apócrinas se encontram principalmente nas axilas, púbis, coro cabeludo e face, e respondem à influência androgênica, podendo os estrógenos modular a suas atividades. Com o envelhecimento, a secreção apócrina declina significativamente em resposta à redução da produção androgênica no organismo.

As glândulas sebáceas na menopausa aumentam a atividade secretora com a administração de andrógenos; sofre redução significativa com o uso de substâncias estrogênicas ou antiandrogênicas que diminuem a captação de testosterona e sua posterior conversão em diidrotestosterona pelas células.

Em relação aos pêlos, foi comprovado que o estrógeno regula o ciclo de crescimento do pêlo o qual reconhece três fases principais: anágena, catágena e telógena. Na gestação a quantidade aumentada de estrógenos causa crescimento dos pêlos ao aumentar a sua quantidade na fase anágena ou de crescimento ativo do pêlo. As mulheres pós-menopausadas se queixam freqüentemente de perda de cabelo, porque têm maior quantidade de pêlos na fase telógena ou de repouso.

Contudo, uma variedade de fatores pode afetar o ciclo decrescimento do cabelo e causar sua queda temporária ou permanente (alopecia), além do ambiente hormonal. Entre essas influências devem ser citadas: medicações, radiação, quimioterapia, exposição química, fatores hormonais e nutricionais, desequilíbrios das tireóides, do sistema imune, doença de pele generalizada ou local, queimaduras, formação de cicatriz, estresse fisiológico, psicológico, entre outras. A perda de cabelo é de etiologia multifatorial e fisiopatologicamente pouco compreendida nas mulheres, contudo, futuras pesquisas deverão desvendar a presumível ação dos estrógenos no seu ciclo de crescimento.

A idéia de reverter ou evitar as mudanças produzidas pelo envelhecimento da pele é tão antiga como a civilização. No papiro de Smith (1600 a.C.) descrevem-se receitas empregadas no antigo Egito para eliminar rugas, assim como remédios de aplicação cosmética.

Dado que o colágeno é o componente quantitativamente mais importante da pele e sofre alterações importantes com o avanço da idade, qualquer intento terapêutico para rejuvenescer a pele deve valorizar o seu estado. Os tratamentos atuais com estrógenos naturais produzem mudanças morfológicas da pele envelhecida, caracterizada principalmente por aumento dos fibroblastos e glicosaminoglicanos(4). O aumento desses últimos traduz-se em aumento da hidratação do componente colágeno da derme.

Deve-se lembrar que o uso de cremes contendo estrógeno é contra-indicado em mulheres portadoras de cânceres hormônio-dependentes. O tratamento de uma ampla área de superfície resulta na absorção sistêmica de estrógenos (Gruber et al., 2002).

Estudos mostram que estrógenos tópicos podem preservar a espessura da pele e aumentar o conteúdo de colágeno e glicosaminoglicanos na mesma, como comprovado com o tratamento hormonal oral(15).

O exame dos efeitos do estradiol 0,01% e do estriol 0,3% tópicos mostrou melhora semelhante àquela registrada com o uso de tratamento hormonal oral ou transdérmico(17). Eles registraram que depois de um período de tratamento de seis meses, as mulheres tratadas apresentavam melhora na elasticidade e firmeza da pele com profundidade diminuída nas rugas, avaliada por medições perfilométricas. Igualmente, constataram por medições de corneometria, incremento na hidratação da pele. Finalmente, usando metodologias imunoistoquímicas eles confirmaram aumento do colágeno tipo III. Nenhum efeito colateral foi relatado. Segundo outros autores, os estrógenos tópicos parecem apresentar maior efeito benéfico na restituição da espessura da pele, síntese de colágeno e elastina que a própria terapia sistêmica, particularmente no primeiro ano de uso(13).

Para concluir, deve-se resgatar nessa fase da vida o conceito de tratamento cosmético no qual compostos e produtos de maquilagem, além de um meio de destacar o glamour pessoal, são um veículo para o cuidado pessoal e, em longo prazo, uma maneira de aumentar atitude positiva da paciente com a sua própria imagem, o que seguramente repercutirá em melhor qualidade de vida.




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