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Prática Ginecológica
Atividade física recomendável na menopausa
Physical activity and menopause


José Maria Santarém
Doutor em Medicina, fisiatra e reumatologista, coordenador do CECAFI - Centro de Estudos em Ciências da Atividade Física, da Disciplina de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Unitermos: atividade física, gasto calórico, aptidão física, aterosclerose, menopausa, contração muscular, sobrecarga, programa mínimo de condicionamento físico.
Unterms: physical activity, caloric expenditure, physical fitness, atherosclerosis, muscular contraction, muscular overloading, basic conditioning program.

Numeração de páginas na revista impressa: 87 à 91

Resumo


Atividade física pode ser definida como contração muscular. O gasto calórico é o melhor marcador de atividade física, pois sempre aumenta em função da contração muscular. A atividade física é atualmente reconhecida como um importante fator promotor de saúde em todas as idades. Diminui a ocorrência de aterosclerose e suas conseqüências, tendendo a manter níveis adequados de aptidão física durante o envelhecimento. Como a menopausa ocorre habitualmente em idade em que já é possível identificar efeitos deletérios do sedentarismo, a indicação da prática de atividade física deve ter a proposta de estimular a melhora da composição corporal e da aptidão física, visando saúde e qualidade de vida. Todo tipo de contração muscular é considerado atividade física, independente de suas características ou objetivos. Com relação à segurança é preciso considerar que as sobrecargas devem ser adequadamente controladas. Recomenda-se um programa básico de exercícios resistidos, no mínimo duas vezes por semana, complementado por atividades da preferência individual, desde que adequadas para cada caso.

Atividade física pode ser definida como contração muscular. Movimento do corpo é uma conseqüência da contração muscular que pode ou não ocorrer. O gasto calórico é o melhor marcador de atividade física, pois sempre aumenta em função da contração muscular. A atividade física é atualmente reconhecida como importante fator promotor de saúde em todas as idades(1). Estudos epidemiológicos evidenciaram que as pessoas que têm um gasto calórico em atividade física acima de 200 Kcal em média diária apresentam menor incidência de muitas doenças crônicas, entre elas a hipertensão arterial, obesidade, diabetes do tipo II, dislipidemia, osteoporose, sarcopenia, ansiedade e depressão(2). Conseqüentemente diminui a ocorrência de aterosclerose e suas conseqüências: doença coronariana, doença cerebrovascular e doença vascular periférica.

A atividade física também tende a manter níveis adequados de aptidão física durante o envelhecimento, reduzindo o risco de quedas e permitindo a realização confortável e segura dos esforços da vida diária(3). As pessoas adequadamente ativas apresentam menor risco de confinamento no leito devido a fraturas ósseas ou incapacidade física, apresentando menor taxa de mortalidade por infecções pulmonares e tromboembolismo. Alguns estudos associam pouca atividade física com altas taxas de mortalidade por todas as causas(1). Aspecto relevante é que a menor incidência de doenças sistêmicas crônicas parece ser efeito comum de qualquer tipo de atividade física(4). Assim sendo, são esperados efeitos salutares advindos do trabalho braçal, das diversas modalidades esportivas, do lazer com atividades físicas e dos programas sistematizados de condicionamento físico(1,5). Por outro lado, as qualidades de aptidão, como coordenação, velocidade, força, flexibilidade, potência, resistência e os parâmetros de condição aeróbia, são estimuladas de forma diferente pelas diversas formas de atividade física. Dessa maneira, para objetivos específicos, alguns tipos de atividade física poderão ser mais eficientes.
Os efeitos salutares da atividade física ocorrem devido a alguns mecanismos conhecidos e devido a outros ainda malcompreendidos(2,5). Entre eles estão o aumento do HDL-colesterol, redução dos triglicerídeos, redução da pressão arterial de repouso, diminuição da sensibilidade vascular à adrenalina, estímulo de fatores endoteliais de vasodilatação, redução da agregação plaquetária, estímulo a fibrinólise, aumento da sensibilidade das células à insulina, estímulo ao metabolismo dos carboidratos, estímulo hormonal anabolizante, modulação imunológica, maior gasto calórico, tendência à elevação da taxa metabólica basal, estímulo trófico músculo-esquelético, melhora da estabilidade articular dinâmica e analgesia neuroendócrina (Tabela 1).

De maneira geral, a atividade física tem efeitos fisiológicos contrários aos do sedentarismo. A composição corporal tende a piorar no sedentarismo devido ao aumento do tecido adiposo e redução da massa óssea e da massa muscular. Todas as qualidades de aptidão física apresentam redução em seus níveis nas pessoas sedentárias, dificultando as atividades da vida diária e reduzindo o bem-estar físico, psicológico e social. O fato de que os efeitos do sedentarismo são lentamente instalados, explica porque pessoas jovens sedentárias não costumam ter consciência dos seus malefícios. Por outro lado, as pessoas com mais idade sentem os efeitos do sedentarismo nas limitações que encontram para a vida diária e nas doenças crônicas manifestas(3).

A menopausa ocorre habitualmente em idade em que já é possível identificar efeitos deletérios do sedentarismo. Além disso, as alterações hormonais que caracterizam essa fase da vida da mulher potencializam esses efeitos. A indicação de atividade física deve considerar seus efeitos salutares em geral e efeitos mais específicos para cada caso. A preferência individual deve ser considerada sempre que possível, mas também devem ser levados em conta as limitações e riscos individuais.



Objetivos

A indicação de atividade física na menopausa deve ter a proposta de estimular a melhora da composição corporal e da aptidão física, visando saúde e qualidade de vida.
O estímulo da atividade física para o aumento da massa óssea pode ser profilático ou terapêutico auxiliar para a osteopenia/osteoporose e ocorre devido ao efeito piezoelétrico (alteração das cargas elétricas nas superfícies das membranas), decorrente das compressões dos ossos(6). A compressão óssea pode ocorrer por peso ou impacto. O ato de suportar o peso do corpo ou de equipamentos comprime os ossos, estimulando a mineralização da matriz. A descarga brusca de carga define o impacto, que constitui um fator de lesão mais difícil de controlar do que o peso.

O aumento da massa muscular é estimulado pela tensão que surge nos músculos quando a contração ocorre contra alguma resistência. Atividades com pouca resistência à contração muscular são pouco úteis para estimular a massa muscular. O aumento de volume dos músculos ocorre pelo processo de hipertrofia, que adiciona proteínas contráteis às fibras musculares(7). O aumento da quantidade de tecido muscular contribui para um melhor controle da glicemia nos diabéticos e facilita o emagrecimento pelo aumento da taxa metabólica basal.

A redução do tecido adiposo é estimulada pela atividade física devido ao aumento do gasto calórico. O consenso atual é que a atividade física para emagrecimento deve produzir aumento da massa muscular para aumentar o metabolismo basal, além de consumir calorias na sua execução(8). Gastar mais ou menos calorias em atividade física depende mais do condicionamento físico da pessoa do que do tipo de exercício. Manter freqüência cardíaca na chamada "zona de emagrecimento" não é necessário e se deve a uma má interpretação da fisiologia do exercício. Em determinadas faixas de freqüência cardíaca e com tempo de atividade adequado se consegue mobilizar mais gordura do que glicogênio como substrato energético. O trabalho físico não contínuo e sem controle da freqüência cardíaca utiliza mais glicogênio do que gordura para produzir energia. Esses aspectos são verdadeiros, mas não são importantes. Mesmo quando o consumo de gordura não ocorrer durante a atividade, ocorrerá no período de recuperação, durante a reposição do glicogênio muscular. O importante é manter as calorias ingeridas em menor quantidade em relação às calorias consumidas no metabolismo basal e na atividade física(9).

A perda de força muscular é uma das conseqüências do sedentarismo que mais afeta a qualidade de vida(10). A força aumenta estimulada pelas atividades em que a contração muscular ocorre contra alguma resistência. A hipertrofia resultante, associada ao aprimoramento da coordenação neuromuscular explicam o aumento da capacidade contrátil dos músculos. Aumentos de força muscular sempre se acompanham de melhora na resistência dos músculos, que é capacidade de prolongar as contrações. A força, a resistência e a coordenação aprimoradas facilitam a execução das atividades da vida diária, diminuem a ocorrência de quedas e protegem as articulações, evitando sobrecargas excessivas. Outro efeito do aumento da força muscular é evitar aumentos excessivos da freqüência cardíaca e da pressão arterial nos esforços da vida diária, protegendo o coração. Músculos fracos exigem grande esforço nas atividades físicas, enquanto que músculos fortes permitem as tarefas com pequeno esforço. Isso ocorre porque músculos fracos exercem as tensões necessárias, recrutando um maior número de fibras, o que ativa mais intensamente os ergoceptores musculares. Essas terminações nervosas estimuladas produzem reflexos que levam a aumentos de freqüência cardíaca, pressão arterial e freqüência respiratória, caracterizando situações de risco cardiovascular agudo ou simplesmente desconforto(11).

Graus acentuados de redução da mobilidade articular afetam bastante a qualidade de vida, dificultando ou impedindo as atividades diárias. Atividades físicas em que as articulações trabalham sempre com pequenas amplitudes não induzem aumentos de flexibilidade. Os exercícios eficientes para esse fim devem forçar as amplitudes, sem violência ou cargas excessivas por razões de segurança(12). Na vigência de processos patológicos, o ganho em flexibilidade pode ser limitado por dor ou alterações anatômicas, independentemente do tipo de exercício realizado.

Tipos de atividade física e sua eficiência

Todo tipo de contração muscular é considerado atividade física, independente de suas características ou objetivos, podendo ser trabalho, lazer, locomoção, esporte ou atividades da vida diária. Exercícios físicos são atividades físicas planejadas e estruturadas dentro de princípios fisiológicos. Embora as atividades físicas devam atender às preferências individuais para aumentar a aderência das pessoas, é preciso considerar que algumas atividades não são eficientes para levar aos objetivos pretendidos, ou não são seguras em função de limitações individuais.

Para aumento de massa óssea, as atividades com flutuação do corpo na água não são eficientes. Atividades em que as contrações musculares ocorrem sem resistência significativa são ineficientes para aumentar a massa muscular, a força, a resistência e a coordenação dos músculos. Atividades em que as amplitudes articulares são limitadas não estimulam ganhos em flexibilidade. Quando o gasto calórico da atividade for pequeno haverá pouco estímulo para a redução de gordura corporal.

Um tipo de exercício que cada vez mais está sendo utilizado em programas de condicionamento físico são os exercícios resistidos ou contra-resistência, cuja prática recebe o nome de musculação(13,14). Geralmente realizados com pesos graduáveis em aparelhos apropriados, esses exercícios são os mais eficientes para melhorar a composição corporal e também para aumentar a força, a resistência e a coordenação dos músculos(15). Embora não sejam os mais eficazes para aumentar a flexibilidade, o fazem em grau mais do que suficiente para a boa qualidade de vida(16).

Tipos de atividade física e sua segurança

Com relação à segurança, é preciso considerar que as sobrecargas devem ser adequadamente controladas(12,13). O conceito de sobrecarga é aumento de função e, portanto, constituem uma necessidade para estimular as adaptações desejadas no organismo. As sobrecargas podem ser músculo-esqueléticas (compressão, tração, torção, impacto, repetições), ou cardiovasculares (de volume ou de pressão).

O controle das sobrecargas músculo-esqueléticas é importante no caso de processos degenerativos ou inflamatórios nas articulações ou tendões, nas discopatias, na osteopenia/osteoporose, na sarcopenia e disfunções da coluna vertebral. Para controle das sobrecargas músculo-esqueléticas nas atividades físicas devemos atuar em fatores como a posição do corpo, carga, amplitudes, velocidade, direção dos movimentos e volume de atividade. Em muitos tipos de atividades físicas populares as sobrecargas não podem ser adequadamente controladas, como veremos adiante.

A possibilidade de controle adequado e fácil das sobrecargas músculo-esqueléticas nos exercícios resistidos justifica a sua utilização cada vez mais freqüente para pessoas debilitadas e com limitações, e a proposta de denominá-los "exercícios controlados". Considerações nesse sentido são:

· Posição do corpo - bons aparelhos para musculação mantêm a postura adequada nos exercícios, aliviando ligamentos e músculos estabilizadores. Muitas pessoas não conseguem realizar atividades consideradas suaves como caminhar, alongamento, yoga, tai-chi ou hidroginástica porque a posição do corpo impõe sobrecarga excessiva em articulações comprometidas. Essas pessoas conseguem praticar musculação;
· Cargas - as cargas utilizadas devem ser adequadas em função da força disponível e da presença de dores articulares, permitindo a execução confortável do número de repetições planejado. Isso é facilmente conseguido nos exercícios com pesos. Em muitas atividades físicas a carga é dada pelo peso corporal, que não pode ser graduado e com freqüência é excessivo para as limitações individuais. Em muitos tipos de atividade física a carga é aplicada bruscamente, o que se define como impacto e implica em risco de lesões. Nos exercícios com pesos não há impacto;
· Amplitudes - articulações comprometidas por processos degenerativos ou inflamatórios apresentam dores em determinados graus de movimento, que são facilmente respeitados nos exercícios resistidos. O mesmo não acontece nas atividades físicas que exigem movimentos amplos das articulações;
· Velocidade - acelerações e desacelerações são fatores de lesão pouco tolerados por articulações frágeis. Nos exercícios resistidos os movimentos são lentos e controlados;
· Direção - mudanças de direção dos movimentos podem implicar em grandes sobrecargas de torção e são freqüentes em muitas atividades esportivas e de recreação. Nos exercícios resistidos os movimentos não apresentam variação de direção;
· Volumes - a quantidade de movimentos precisa ser adequada em todas as situações de treinamento e é particularmente importante no caso de debilidades. Esse fator é facilmente controlado nos exercícios resistidos.

O controle das sobrecargas cardiovasculares é importante para pessoas com doenças do aparelho cardiocirculatório instaladas ou com fatores de risco para essas enfermidades. A sobrecarga cardiovascular de volume também é chamada pré-carga, porque a dificuldade para a circulação ocorre antes do coração, no sentido circulatório do sangue, e é representada pelo aumento do retorno venoso. Esse tipo de sobrecarga é característica dos exercícios contínuos, como correr, pedalar ou nadar, e sua avaliação se faz pela medida da freqüência cardíaca. A sobrecarga de pressão ocorre em maior grau nos exercícios em que os músculos se contraem contra-resistências consideráveis, sejam contínuos ou intervalados como a musculação. A sobrecarga de pressão também é denominada de pós-carga porque a dificuldade para a circulação ocorre após o coração, representada pela contração de muitas fibras musculares que dificultam o fluxo do sangue. Essa sobrecarga é avaliada pela medida da pressão arterial.

Pessoas de meia-idade que desejam praticar exercícios intensos ou jogos competitivos devem ser avaliadas com um teste ergométrico. Esse exame consegue identificar os limites de freqüência cardíaca compatíveis com segurança para cada caso, além de poder identificar comportamentos anormais da pressão arterial, doença isquêmica ou arritmias. Atividades suaves não necessitam o exame como rotina, devendo ser solicitado pelo médico quando julgar conveniente para cada caso. Uma consulta médica prévia em relação ao início dos exercícios é recomendada para todos.

A prática bem orientada de exercícios resistidos e sem finalidade de desempenho máximo também não exige teste ergométrico. Isso se deve porque, nessas condições, a freqüência cardíaca sobe apenas ligeiramente, retornando aos níveis basais entre cada série de exercícios. Além disso, a pressão arterial se eleva dentro de limites de segurança mesmo para pessoas em grupo de risco para acidentes cardiovasculares agudos. As intensidades dos esforços nos exercícios resistidos nessas condições são semelhantes às que ocorrem nas atividades da vida diária e nos tratamentos fisioterápicos habituais(17). Os exercícios resistidos realizados com esforço máximo produzem acentuadas elevações de freqüência cardíaca e de pressão arterial, não sendo recomendáveis para pessoas em grupo de risco para acidentes cardiovasculares.

Associação de atividades físicas

Nossa conduta no CECAFI, Centro de Estudos em Ciências da Atividade Física da Disciplina de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, para condicionamento físico em todas as idades, é recomendar um programa básico de exercícios resistidos, no mínimo duas vezes por semana, complementado por atividades da preferência individual, desde que adequadas para cada caso. Pessoas não afeitas a esportes costumam associar a caminhada, enquanto outros preferem aumentar os dias de musculação(18).

Alguns aspectos são importantes para a compreensão adequada dos exercícios resistidos. Nesses exercícios cargas consideradas elevadas são as que não permitem mais do que cinco ou seis repetições. Cargas adequadas para situações de debilidade devem permitir repetições entre 6 e 12. As cargas devem ser determinadas por aproximação sucessiva, sem necessidade de testes específicos. As amplitudes dos movimentos devem ser orientadas pelo conforto nas articulações. Esforço máximo ocorre quando os intervalos entre séries são curtos (abaixo de um minuto), as repetições são altas (acima de 10) e quando ocorre contração muscular máxima na última repetição. Contração muscular máxima é a que ocorre na última repetição de uma série, com movimento lento e com a respiração bloqueada. Esforço submáximo ocorre com intervalos entre séries acima de um minuto, com as repetições entre 6 e 12, e com a interrupção da série quando começa a surgir lentidão de movimentos e tendência para a apnéia. Com os devidos cuidados técnicos o treinamento resistido apresenta baixos níveis de sobrecargas. A crescente utilização desse tipo de exercício para a finalidade de condicionamento físico se deve à sua grande eficiência em induzir adaptações úteis para a saúde e a aptidão, pelo alto grau de segurança proporcionado pelo controle adequado das sobrecargas, mesmo em situações patológicas.

Pessoas com debilidade, em grupo de risco para doenças ou com enfermidades já instaladas, precisam ter as sobrecargas da atividade física adaptadas para as suas limitações. Exercícios suaves são os que apresentam pequenas sobrecargas e são os mais adequados para as situações acima mencionadas. Muitas vezes se recomendam exercícios aeróbios com a suposição de que essas atividades sejam sempre suaves o que não é correto. Exercícios aeróbios são atividades contínuas de baixa intensidade, em que a produção energética ocorre quase que exclusivamente pela via metabólica aeróbia. Como exemplos temos o caminhar, o trote, o pedalar e a natação, sempre com baixas intensidades (de forma lenta e quase sem resistência aos movimentos). No entanto, duas considerações são importantes: 1) as sobrecargas músculo-esqueléticas e cardiovasculares podem ser excessivas nessas atividades, considerando as limitações e riscos individuais: impacto, repetições, carga, posição do corpo, amplitudes e freqüência cardíaca; 2) pessoas debilitadas fazem quase todas as atividades (caminhar, por exemplo) de maneira anaeróbia. Isso ocorre porque no caso de músculos enfraquecidos a tensão muscular necessária para a realização das atividades somente pode ser produzida com o recrutamento de muitas fibras musculares. Sempre que mais de 30% a 40% das fibras são utilizadas, a produção energética não pode ser aeróbia: a contração muscular impede a chegada de sangue a todas as fibras por oclusão vascular. Por outro lado, exercícios anaeróbios, como, por exemplo, os exercícios resistidos, podem ter mínimas sobrecargas, tanto músculo-esqueléticas quanto cardiovasculares. Portanto, a indicação em debilidade ou grupos de risco deve ser exercício suave, independente do tipo de produção energética(18).




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