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Revisão
Fisiopatologia da pré-menopausa
Premenopause: physiopathology


J. Weydson Barros Leal
Professor titular e emérito da Universidade Federal de Pernambuco. Ex-presidente da FEBRASGO.
Cláudio B. Leal Ribeiro
Ginecologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Mestre e doutor no Departamento de Cirurgia da UFPE.

Unitermos: pré-menopausa, ondas de calor, alterações menstruais e obstétricas.
Unterms: premenopause, hot flushes, menstrual and obstetric disturbances.

Numeração de páginas na revista impressa: 83 à 86

Resumo


Em termos práticos, a pré-menopausa se inicia aos 40 anos de idade e se caracteriza por alterações menstruais e sintomas, sobretudo emocional. Gestações podem ocorrer, mas se acompanham de elevado contingente de anormalidades. O ovário diminui a sua produção estrogênica e eleva a androgênica. O aumento isolado de FSH, devido à diminuição da inibina, parece ser um dos responsáveis pelo rápido esgotamento folicular nesta fase. Apesar da presença de menstruações, a queda dos níveis estrogênicos pode acarretar a dispareunia devido à secura vaginal. No final desse período são observadas as ondas de calor em mais de 80% das mulheres e se refletem no trabalho, no meio familiar e até no relacionamento sexual.

Introdução

Dissertar sobre fisiopatologia da pré-menopausa é, antes de tudo, delinear seu início e seu término, este caracterizado pela última menstruação. É, sobretudo, uma fase em que a função ovariana está caracterizada por irregularidades funcionais e por eventos onde, além de ciclos ovulatórios, constatam-se episódios espanio, poli e opsomenorréicos, até alcançar estádios amenorréicos secundários e, finalmente, a menopausa. Sinais e sintomas extrapolados nesse ínterim começam a ser observados e aquilatados, mas certamente com significação para os de natureza emocional, tais como ansiedade, irritabilidade, nervosismo e certa dose de depressão.

Em termos didáticos podemos admitir que a pré-menopausa seja iniciada aos 40 anos, com término previsto em torno dos 50, este denominado menopausa. Em tal período, principalmente no seu início, é ainda perfeitamente tolerável à possibilidade de acontecerem gestações, tal como vivenciamos em nossa clínica especializada. A existência de gravidezes em mulheres climatéricas é conhecida, mas com percentual de abortamento e de anomalias fetais significativamente maiores, havendo inclusive aumento expressivo na incidência de abortamentos espontâneos com evidentes números de casos aneuplóides(1).

A menopausa propriamente dita é um acontecimento climatérico de natureza endócrina caracterizada pela última perda menstrual, oposta do primeiro evento, denominado menarca e inserido na adolescência. A idade é, portanto, um complemento de toda essa história, podendo sofrer variações subordinadas a diversos fatores como o clima, à nutrição, ao tabagismo, ao peso e principalmente ao fator familiar, embora outras motivações sejam levantadas por diversos autores, sem, contudo, enfatizarem uma verdadeira etiologia. O certo é que, com a menopausa, há progressivamente uma nítida involução da estrutura ovariana, através de seus compartimentos tecal e teca-luteal, que se retraem indiferentes aos estímulos gonadotrópicos emanados da hipófise. Dessa forma e idiopaticamente os dois primeiros compartimentos histológicos diminuem a resposta ao estímulo primário, mas o terceiro, o estromal, indiferente aos dois, continua a produzir substâncias androgênicas, especificamente à testosterona e a androstenediona. A comprovação clínica de tais alterações se faz presente com aumento de peso, pelo aparecimento de pêlos faciais e por uma discreta alteração na intensidade da voz. O hipoestrogenismo vai sorrateiramente manifestando-se e, como tal, em todas as áreas suscetíveis ao seu estímulo. Isso se comprova laboratorialmente pela dosagem do 17-beta-estradiol que lentamente vai decainddo e as dosagens das gonadotropinas hipofisárias vão aumentando, destacando-se entre elas o FSH. Nesse período de pouca produção funcional por parte da gônada feminina é constatado laboratorialmente nível plasmático gradativamente elevado da gonadotropina hipofisária, principalmente quando comparada com a produção correspondente ao período da vida reprodutiva, apesar do estradiol se encontrar praticamente normal, ou mesmo levemente alterado, podendo julgar-se com uma diminuição da produção de inibina, levando parcialmente a se estabelecer uma retroalimentação negativa sob a secreção do FSH.

Observa-se ainda uma diminuição progressiva do número de folículos, acompanhada de uma queda da resposta de inibina ao estímulo gonadotrópico, o que explicaria o aumento progressivo do FSH(2,3). Na prática os autores analisaram a atividade da inibina contida em extratos de ovários sobre a resposta de FSH induzida pelo GnRH e observaram que a atividade da inibina estava totalmente ausente em ovários examinados nas mulheres menopausadas, enquanto que em ovários de mulheres mais novas, era a inibina bastante significativa, principalmente em grupos estudados de 35 a 45 anos, mostrando com muita significação que tais resultados, ou seja, a queda da atividade de inibina está ligada a diminuição do número de folículos. Desse modo se conclui que no período pré-menopausal o aumento isolado de FSH é responsável por uma aceleração no amadurecimento folicular e conseqüentemente de ciclos encurtados, até que a função ovariana se altera convergindo para irregularidades menstruais, estabelecendo-se a menopausa.

Macroscopicamente e no decorrer dos anos há uma progressiva percepção dessas características negativas, que muito se assemelham com o observado quando as gônadas estão sobre efeito da ação hormonal exógena, tal como os anticoncepcionais hormonais orais, mas que logo regridem com a suspensão desse bloqueio.

Na estrutura gonadal, sob ação demorada desses anticoncepcionais orais, a albugínea se torna espessada, apesar de não existir co-relação significativa entre esse grau de espessamento e uma hiperplasia estromal, como afirma Barros Leal(4), em 1975.

Mas o que dizer dos sangramentos anormais ou disfuncionais que costumam vir à tona nesse período? São quadros corriqueiramente constatados no endométrio proliferativo pré-menopausal, advindo em primeiro lugar da perda progressiva estrogênica (Figura 1).

Com isso, alterações lentas e progressivas sobre os ovários e em outras estruturas orgânicas proporcionam logicamente distúrbios de ovulação, precedidos por períodos de irregularidades menstruais. Esse quadro conflitante com os ciclos ovulatórios (Figura 2) sensibiliza a fisiologia, terminando em longas fases estrogênicas, além de apresentar sangramentos anormais pela ausência da progesterona, estabelecendo, assim, infertilidade e ou amenorréias.


Figura 1 - Pré-menopausa - endométrio bifásico.


Figura 2 - Observa-se endométrio formado por folículo primário tardio, células da teca e células da granulosa.

A dispareunia tantas vezes ocorrida e relatada advém de uma secura vaginal e vulvar proporcionada pela queda estrogênica e, finalmente, pelo déficit da maturação folicular, restando escassos episódios ovulatórios. O estradiol baixo demora em atingir os níveis necessários para a formação do feedback negativo e, por isso, períodos freqüentes de opsomenorréia são observados. São fases hormonais alongadas, que provavelmente correm por conta da diminuição folicular.

A quantidade de estrogênios produzida pelas fontes gonadais é comprovada pelos níveis medidos na veia ovariana, sempre menores, se comparada ao período do menacme. Nessa época os ciclos vão alterando-se, dando lugar às disfunções progressivas, predominando no decorrer dos anos, ciclos hipomenorréicos, ou com mais freqüência hipermenorréicos, época em que um significativo declínio da função se estabelece. Em trabalho sobre fertilização in vitro, verificou-se que os eventos gravídicos têm a tendência de sofrerem abortamentos na pré-menopausa pela má qualidade endometrial e oocitária(5).

Instabilidade vasomotora

As ondas de calor comumente observadas noturnamente e sua imediata conseqüência, a sudorese ocorre em mais de 80% das mulheres como sintomas vigentes e característicos do final da pré-menopausa(6). Sabe-se que aparecem discretamente, mas à medida que o déficit estrogênico aumenta, elas correm paralelas à disfunção gonadal e assim duram anos, mesmo após o cessar dos eventos menstruais. Suas intensidades e durações podem alterar com muita significação a qualidade da vida feminina, refletindo no trabalho, no meio familiar e até no relacionamento sexual. É sabido que as esbeltas as têm em maior intensidade por terem elas menor produção estrogênica depositado no escasso tecido gorduroso, parecendo serem atribuídas a uma alteração do centro regulador de localização hipotalâmica. E por essas constatações, chega-se a enfatizar que elas acompanham inclusive, uma diminuição térmica do corpo, associado a um aumento da freqüência do pulso, sem, contudo, repercutirem sobre a pressão arterial e ao ritmo cardíaco. São causadas pela diminuição dos estrogênios embora existam várias hipóteses para sua explicação sobressaindo-se a que especifica o centro termo regulador, verdadeiro termostato, que controla a temperatura corporal, subordinado a neurotransmissores.

As mulheres mais lábeis reagem com maior intensidade, a depender de suas condições emocionais(7).
Discute-se por fim o por que da desigualdade em termos de tempo, pois se observa um percentual de mulheres em que tais sinais precedem à diminuição do trabalho fisiológico dos ovários, outras os sentem mesmo após o cessar da função. Mas, indiferente ao questionamento de suas origens, comprova-se facilmente suas ausências, através da terapêutica de reposição estrogênica. Na vivência clínica poderá, também, ser observado sua ausência, em mulheres com ativa orientação e que vivam em ambiente de leitura, que usem roupas leves, sejam descontraídas, eliminando tanto quanto possível ocasiões de estresse. Outro aspecto a ser mencionado diz respeito a sintomas relatados em consultas: irritabilidade, perda da libido e certo grau de esquecimento. Talvez sejam eles decorrentes de fatores psicossociais, desencadeados pela angustia de natureza emocional e pelo fato da mulher passar a conceber que está prestes a desaparecer sua "mocidade" e iniciando um processo de envelhecimento. É comum ouvir relatos em consultório a respeito da labilidade emocional e da inapetência sexual. Após os 45 anos, esses sintomas vasomotores vão aos poucos adquirindo maior importância para o acompanhamento dessa fase pré-menopausal. Outras repercussões clínicas do hipoestrogenismo afetam órgãos até então por eles alimentados, destacando-se por suas importâncias as estruturas mamárias e toda área da constelação genital. Por assim dizer, as mamas passam a sediar maior volume de gorduras, tornando-as disformes pela perda do tecido elástico que até então as sustentavam. Daí a importância crescente que os ginecologistas devem prestar a tais estruturas, admitindo-se que após os 40 anos essa orientação deva crescer, passando da inspeção e palpação à crescente solicitação de ultra-sonografia e de mamografia bilateral, hoje acrescidas de uma conduta digital, de tal forma que quanto mais precocemente for ela solicitada, mais cedo se detectam as alterações mamárias e, por conseqüência, exitosamente operáveis, se necessário. Essa diminuição no arcabouço mamário e suas repercussões se direcionam também e do mesmo modo aos órgãos genitais propriamente ditos.

A mulher enfatiza dificuldades em seu relacionamento sexual, pela secura vulvar, comumente interpretada como de origem vaginal. Na verdade deverá existir certa alteração emocional que conduz a períodos de inapetência sexual, provavelmente tangida pelo mau-trato social. É sempre bom dizer que por trás dessa insatisfação e certa dispareunia, deverá ocorrer paralelo, um crescente estado de frigidez.

Nesse espaço de alterações funcionais se constatam modificações relacionadas a parâmetros metabólicos e que clinicamente se evidenciam pelo perfil da lipemia que redunda em proporcionar aterosclerose, diversos tipos de cardiopatias e prévio grau de hipertensão.

É nesses anos por sinal, que a mulher experimenta uma maior preocupação com possibilidades de gestações e por isso necessitada de receber apoio de seu médico ginecologista, com muita possibilidade de ter de usar métodos anticoncepcionais.

Alterações menstruais

No decorrer da pré-menopausa é comum o relato de anormalidades menstruais vividas pela mulher, tangidas por motivos que fogem ao padrão da normalidade. São distúrbios funcionais, mas também de caráter orgânico, necessitando que o ginecologista seja um arguto pesquisador de causas e efeitos.

Desse modo são conhecidas várias alterações menstruais que poderão incidir cerca de 30% das consultas. Entretanto, nos atendimentos de urgências tal índice aparece de forma acentuada e agressiva, levando algumas vezes a necessidade, além da prescrição hormonal, de indicação de hemoterapia nos casos extremos.

A classificação dos desvios menstruais baseada na classificação de Seitz-Medina está na Tabela 1(8).
Essas alterações são distribuídas em três tipos: em relação à duração poderá haver hipermenorréia na hipótese do sangramento ultrapassar mais de cinco dias e hipomenorréia quando o tempo de sangramento durar menos de dois dias.

No que se refere à quantidade, destaca-se menorragia como sendo sangramento de grande porte, embora sem alterar o período do mesmo. Na oligomenorréia, a quantidade do sangue menstrual se torna escassa. Observando-se o intervalo entre as alterações descritas, denomina-se proiomenorréia quando a regra poderá ocorrer de 20 a 25 dias ou em cada 15 dias denominada de polimenorréia. Na opsomenorréia o intervalo é de 35 a 40 dias.

A explicação para esses tipos de alterações dar-se-á de acordo com a existência de uma ginecopatia, desvendada pela história clínica da paciente.

A espaniomenorréia é justamente o período cujo sangramento aparece a cada dois a três meses. Finalmente, a designação de menóstase, significando a suspensão brusca da regra que se dá comumente por traumas emocionais de grande intensidade (mortes de entes queridos) e certamente com participação do sistema nervoso central transmitida pelo hipotálamo ao sistema endócrino.
Reserva-se a palavra menopausa para o período amenorréico estabelecido acima de 12 meses após o último sangramento.

É, portanto na pré-menopausa, onde um percentual maior de mulheres se apresenta com menor índice de gravidez e ao mesmo tempo, de forma crescente, um maior índice de abortamento.
Esse hipoestrogenismo crescente induz a uma maior elaboração de FSH, conduzida por uma diminuição quantitativa da inibina, produzida pelas células da granulosa, constatado na fase primeira do desequilíbrio funcional ovariano. Com a progressão de uma lenta inversão, dar-se-á uma acentuada insensibilidade endometrial e conseqüentemente ao processo de amenorréia definitiva, estabelecendo a menopausa propriamente dita(9).



Eventos adversos da gestação

A análise das complicações gestacionais no grupo pré-menopausal mostrou que a gestação predispõe a mortalidade, tanto materna como fetal, além de desencadear morbidades comprovadas, destacando-se parto prematuro, abortamentos e anormalidades fetais citogenéticas(10).

A mulher de 35 a 50 anos é considerada como pertencendo à pré-menopausa e a gravidez poderá ser acompanhada de fatores negativos, destacando hipertensão arterial, diabetes gestacional, incidência maior de abortos espontâneos, maiores percentuais da síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas(11).

A gestação na pré-menopausa está envolvida pela interação de três componentes principais: fatores socioculturais e nesses incluindo os ambientais, a diminuição da atividade ovariana em termos de tamanho e de função e por fatores psicológicos(12).

Chega-se à conclusão que em se tratando preventivamente a mulher no que tange a essas moléstias típicas do climatério, elas deverão continuar vivendo saudavelmente por anos seguidos.




Bibliografia
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2. Reyz FI, Winter JD, Faimen C. Pituitang - ovarian relationships in proceding the menopause. Am J Obst. Gynecol 1977; 129:557-564.
3. Franchimont P, Demoulin A. Nature and mechanisms of action of inhibin: perspective in regulation of male fertility. J Int Andrology 1978; 2: 69-80.
4. Barros Leal JWC. Aspectos Morfológicos do Ovário Humano sob a Ação de Ovulostáticos Combinados, Recife, Tese Docência-Livre de Ginecologia, UFPE, 1975.
5. Edwards RG, Steptoe PC. Current status of in vitro fertilization and implantation of human embryos. Lancet 1985; 2:1265-1267.
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8. Halbe HW, Fonseca AM. Aspectos epidemiológicos e clínicos em 1.319 pacientes climatéricas. Rev Ginec Obstet 1990; 1:182-191.
9. Loverro G, Nappi L, Mei L, Giacomoantonio L, Carriero C, Tartagni M. Reprod Biomed Online 2003; 7:200-204.
10. Lehmann DK, Chism J. Pregnancy outcome in medically complicated and complicates patientes ayed 40 years on olden. Am J Obstet Gynecol 1987;157:738-742.
11. Aldrighi JM, Bueno JCR. Anticoncepção no climatério. In: Concepção e Anticoncepção, Revinter, Rio de Janeiro, 1999, pp 129-138.
12. Fernandes CE, Wehba S. Propedêutica básica no climatério. In: Concepção e Anticoncepção. Rio de Janeiro, Revinter, 1999, pp 139-148.