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Como tratar
Agitação em Psiquiatria
Psychotic agitation


Luís Carlos Calil
João Ricardo Terra
Marcos Hortes Nisihara Chagas
Disciplina de Psiquiatria da Universidade Federal de Triângulo Mineiro.
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Triângulo Mineiro.

Endereço para correspondência: Rua Getúlio Guarita, s/n - CEP 38025-440 - Uberaba - MG.

Recebido para publicação em 10/2005. Aceito em 01/2006.

Unitermos: agitação psicomotora, intervenção farmacológica, novos antipsicóticos
Unterms: psychotic agitation, pharmacology intervention, new neuroleptic drugs.

Numeração de páginas na revista impressa: 61 à 64

Resumo


Este artigo revê, sucintamente, os fármacos que devem ser empregados no atendimento de agitação psicomotora em hospital geral ou psiquiátrico. São feitas considerações sobre diagnóstico diferencial e etiologia da agitação, melhor via para administração de medicamentos e sua eficácia, novos antipsicóticos e os principais fármacos disponíveis no Brasil. São abordados também pormenores de conduta no atendimento de agitação psicomotora e os principais efeitos colaterais no uso dos antipsicóticos, comparando com fundamentação, suas vantagens e desvantagens.

Introdução

A agitação psicomotora é muito comum no pronto-atendimento de hospitais gerais e em serviços de psiquiatria. Freqüentemente se torna um desafio para o psiquiatra ou para o clínico do hospital geral. Pode ser definida como uma excessiva atividade motora ou verbal. Exemplos comuns incluem hiperatividade psicomotora, agressividade, explosões verbais, gestos e fala ameaçadores. A agitação abrange várias categorias diagnósticas, incluindo transtornos psiquiátricos primários, condições médicas clínicas, intoxicação ou abstinência de substâncias.

Quando severa, a agitação pode ser uma emergência de comportamento que requer intervenção imediata para reduzir os riscos aos outros pacientes e à equipe de atendimento, bem como para apressar a recuperação oportuna do paciente.

Avaliação inicial e diagnóstico diferencial das agitações

Um passo fundamental na avaliação inicial é identificar qual etiologia médica está presente na agitação e determinar a categoria geral do problema. Por exemplo, delirium ou perturbação psiquiátrica primária? Em um caso de delirium, deve ser tratada a etiologia orgânica subjacente. Devem-se obter, o melhor possível, dados sobre a história médica, sobre o uso de medicamentos e abuso de substâncias; também devem ser avaliados os sinais vitais. A decisão para executar exames laboratoriais adicionais e avaliação toxicológica vai depender da situação clínica.

Em um caso de delirium, causas subjacentes infecciosas, tóxicas, metabólicas, farmacológicas, cardiopulmonares e neurológicas devem ser consideradas. Alguns transtornos específicos comuns e que devem ser descartados incluem hipertireoidismo, demência, hipóxia, convulsões, hipoglicemia, encefalopatia por HIV, estados de intoxicação por drogas e abstinência de substâncias. No paciente agitado idoso se deve dar especial atenção à possibilidade de intoxicação anticolinérgica e infecção do trato urinário.

Entre as urgências decorrentes de psicofármacos, destacam-se os não raros sintomas extrapiramidais, causados pelos neurolépticos, e pela gravidade a síndrome neuroléptica maligna e a intoxicação por sais de lítio.

Conduta na emergência

Um atendimento médico desejável envolve um paciente cooperativo e tempo adequado para executar uma avaliação que conduza a um consenso quanto ao tratamento que maximize benefícios e minimize riscos. Contudo, na agitação psicomotora, o médico tem de intervir imediatamente, freqüentemente com poucas informações para um diagnóstico completo. Na urgência concorrem o tempo limitado para a conduta, a pressão crescente dentro da equipe de emergência, a necessidade de intervir o mais cedo possível (apesar de dados limitados) e a possibilidade de mudar o curso do quadro se surgirem dados novos.

A meta numa emergência de paciente agitado é obter, o mais breve possível, condições para que ele possa colaborar e retomar uma relação com seu médico que conduza a um diálogo. Se o médico percebe o paciente agitado como potencialmente perigoso, pode intervir farmacologicamente. Entretanto, há uma distinção entre o que é considerado uma "contenção química" e um tratamento, a depender do medicamento que está sendo empregado como parte de um plano de cuidado para a condição do paciente ou somente como meio de controle de seu comportamento.

Entre 20% e 50% dos internos em unidades de tratamento agudo em psiquiatria demandam doses suplementares de medicação tranqüilizante. Objetivando comparar os efeitos de doses suplementares de medicação sobre sintomas psicóticos ou transtornos de comportamento secundários a transtornos psicóticos, uma cuidadosa revisão do Cochrane Schizophrenia Group concluiu que a prática corrente para a medicação suplementar não se baseou em trabalhos randomizados; é, antes, fundamentada na preferência e na experiência pessoal dos profissionais de saúde. Torna-se, assim, difícil justificar as condutas tradicionalmente empregadas na medicação suplementar de pacientes agitados(1).


* Considerando disponibilidade das apresentações no Brasil.

Medicamentos por via oral, quando possível

A velocidade de início da sedação é crucial em emergências de agitação psicomotora, sendo as formulações líquidas orais preferíveis aos comprimidos; muitos pacientes agitados aceitarão o medicamento pela via oral. Dentre os novos antipsicóticos, somente a partir de março de 2003 a risperidona ficou disponível na forma de solução oral. Temos, no Brasil, haloperidol, propericiazina, clorpromazina e levomepromazina, antipsicóticos convencionais, com apresentação para uso oral, em gotas.

A combinação de risperidona (2 mg, solução oral) e lorazepam (2 mg, intramuscular) mostrou eficácia comparável à combinação de haloperidol (5 mg, intramuscular) e lorazepam (2 mg, intramuscular)(2).

Medicamentos intramusculares

Há um grupo de pacientes agitados para os quais a administração intramuscular de medicamentos é a única forma de tratamento possível. Portanto, devemos considerar os seguintes fatores: disponibilidade de formulação intramuscular, velocidade de ação, probabilidade de produzir sedação clinicamente útil e baixa taxa de efeitos colaterais intoleráveis ou perigosos. O primeiro antipsicótico atípico intramuscular, ziprasidone, foi comercializado inicialmente em setembro de 2002(3).

Estudos envolvendo o uso de benzodiazepínicos em emergências psiquiátricas sugerem que lorazepam (2 mg, intramuscular) seja tão efetivo quanto cinco miligramas de haloperidol (IM), porém com menos efeitos colaterais. Em contraste ao lorazepam, diazepam (IM) e clordiazepóxido são lenta e irregularmente absorvidos, não se justificando seu uso por essa via(3). O clonazepam parece ter início de ação mais lento que o haloperidol em pacientes psicóticos agitados(4). O lorazepam produz uma sedação não específica, é bem absorvido por via intramuscular, tem meia-vida curta (10 a 20 horas), não sofre transformação hepática, nem apresenta metabólito ativo. Daí a utilização de lorazepam em hepatopatas, no tratamento da agitação devido ao álcool ou a reações de abstinência, todavia merece precaução em pacientes idosos e pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, devido à possibilidade de depressão respiratória. Pacientes que abusam de estimulantes podem ser mais propensos a sintomas extrapiramidais, o que pode tornar os benzodiazepínicos preferíveis nessa situação. Além disso, na intoxicação por cocaína há aumento do risco de convulsões e benzodiazepínicos podem ter um efeito protetor nessa condição. O lorazepam não está disponível no Brasil na apresentação injetável, dada a dificuldade para sua conservação em baixas temperaturas.

A combinação de cinco miligramas de haloperidol com dois miligramas de lorazepam, na mesma injeção, foi a estratégia de medicamento mais comum em situações de emergências psiquiátricas durante vários anos nos Estados Unidos da América do Norte(5).

Os antipsicóticos convencionais podem causar disforia, acatisia e hipotensão; algumas vezes, para prevenir sintomas extrapiramidais, exigem uso associado de anticolinérgicos que podem causar prejuízo cognitivo.

Os novos antipsicóticos

As vantagens dos novos antipsicóticos de administração intramuscular sobre os convencionais incluem menor risco de sintomas extrapiramidais, inclusive acatisia, distonia e discinesia tardia.
O medicamento ideal para a agitação deveria reduzir rapidamente sintomas de agitação sem produzir sedação excessiva, deveria manter o paciente alerta, responsivo, lúcido e capaz de informar sua história. A sedação excessiva muitas vezes dificulta a avaliação diagnóstica e o início do tratamento específico. Os novos antipsicóticos de administração intramuscular são promissores, mas ainda há poucos ensaios clínicos sobre seu uso.

Em fevereiro de 2001, o Psychopharmacological Drugs e o FDA Psychopharmacological Drugs Advisory Committee revisaram as formulações da olanzapina (IM)(6) e ziprasidona (IM)(7). A olanzapina (IM) foi recomendada para o controle de agitação associada com esquizofrenia e mania bipolar; a ziprasidona (IM) foi aprovada para o controle de agitação em pacientes com esquizofrenia e transtorno esquizoafetivo. A forma intramuscular de ziprasidona ficou disponível em setembro de 2002. A formulação oral de olanzapina está disponível desde 1996, apresentação intramuscular entrou no mercado brasileiro recentemente.

Os novos antipsicóticos de uso parenteral estão mais próximos do perfil ideal do agente antiagitação: têm um início rápido de efeito terapêutico, acalmam sem sedar profundamente, têm um baixo risco de sintomas extrapiramidais (especialmente distonia), baixo risco de hipotensão, conduzindo a baixo risco de eventos cardiovasculares, baixo risco de disforia e uma transição bem tolerada da via intramuscular para terapia de continuação oral. Podem oferecer um potencial para melhor adesão a tratamentos subseqüentes.

Em estudos recentes(10,11) a olanzapina IM teve efeito comparável ao haloperidol IM, porém com menos efeitos colaterais no tratamento da agitação da esquizofrenia. Quando comparada ao lorazepam IM, a olanzapina IM também foi efetiva e segura no tratamento da mania aguda do transtorno bipolar(12).

No Brasil, apesar de termos a disponibilidade de alguns novos antipsicóticos injetáveis, devido ao preço ainda proibitivo, o uso corrente e aceitável nos serviços de emergência é o de haloperidol (ampolas de 1 ml com 5 mg) IM, podendo ser associado ao único benzodiazepínico para uso IM disponível, o midazolam (ampolas de 3 ml com 15 mg), que promove rápida e segura sedação com amnésia anterógrada, benéfica ao paciente nesse momento de crise(8,9).

A despeito de ser prática usual, não há, até onde conhecemos, trabalho robusto o bastante que demonstre segurança e eficácia no uso endovenoso de midazolam em unidades de emergência, assim como no uso de antipsicóticos por via endovenosa. Também não há fundamento para o uso de prometazina (um anti-histamínico com efeito sedativo) associado ao haloperidol por via intramuscular ou oral, que eleva, além de tudo, o risco de delirium anticolinérgico desencadeado pela prometazina em idosos(9).

Nas Tabelas 1 e 2 se apresentam os modelos de abordagens farmacológicas melhor indicadas em agitação e suas apresentações no Brasil.



Conclusões

As metas de intervenção farmacológica para a agitação aguda em pacientes psicóticos incluem controle rápido da agitação, facilitação da aliança terapêutica pelo alívio dos sintomas, perfil de drogas com boa tolerância, poucos efeitos colaterais e transição suave para tratamento de longa duração.

Os novos antipsicóticos disponíveis, em suas várias formulações, reduzem os riscos agudos de sintomas extrapiramidais, disforia, sedação profunda e hipotensão. Eles representam um avanço significativo na segurança e eficácia do instrumental do psiquiatra para manejar emergências de agitação psicomotora.

A despeito desses fármacos ainda não estarem disponíveis para uso corrente em serviços públicos no Brasil, esperamos que em breve possam ser incluídos nos protocolos de urgências psiquiátricas.




Bibliografia
1. Whicher E, Morrison M, Douglas-Hall P. 'As required' medication regimens for seriously mentally ill people in hospital (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.
2. Currier GW, Simpson GM. Risperidone liquid concentrate and oral lorazepam versus intramuscular haloperidol and intramuscular lorazepam for treatment of psychotic agitation. J Clin Psychiatry. 2001; 62:153-57.
3. Currier GW, Trenton A. Pharmacological treatment of psychotic agitation. CNS Drugs. 2002;16:219-28.
4. Chouinard G, Jones B, Remington G, et al. A Canadian multicenter placebo-controlled study of fixed doses of risperidone and haloperidol in the treatment of chronic schizophrenic patients. J Clin Psychopharmacol. 1993;13:25-40.
5. Bieniek SA, Ownby RL, Penalver A, Dominguez RA. A double-blind study of lorazepam versus the combination of haloperidol and lorazepam in managing agitation. Pharmacotherapy. 1998;18:57-62.
6. FDA (a) Psychopharmacological Drugs Advisory Committee. Briefing document for Zyprexa IntraMuscular (olanzapine for injection). 11 Jan, 2001. Avaliado em:
http://www.fda.gov/ohrms/ dockets/ac/01/briefing/ 3685b1_01_lilly.pdf. Acessado em 19 de Maio de 2003.
7. FDA (b) Psychopharmacological Drugs Advisory Committee. Briefing document for ziprasidone mesylate for intramuscular injection. 15 Fev, 2001. Avaliado em:
http://www.fda.gov/ohrms/ dockets/ac/01/briefing/ 3685b2_01_pfizer.pdf. Acessado em 19 de Maio, 2003.
8. Calil MCFR, Calil LC. Sedação Consciente Utilizando Midazolam Intramuscular em Crianças Portadoras de Doença Hematológica para a Realização de Punção Lombar. Pediatria Atual. 2002; 5:38-42.
9. Calil LC. Paciente agressivo ou agitado, cap. XIII., p 213-17. Manual de Urgências 3a ed. Depto. De Clínica Médica da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba MG, 1999.
10. Wright P; Lindborg SR; Birkett M; Meehan K; Jones B; Alaka K; Ferchland-Howe I; Pickard A; Taylor CC; Roth J; Battaglia J; Bitter I; Chouinard G; Morris PL; Breier A. Intramuscular olanzapine and intramuscular haloperidol in acute schizophrenia: antipsychotic efficacy and extrapyramidal safety during the first 24 hours of treatment. Can J Psychiatry; 48(11):716-21, 2003 Dec.
11. Breier A; Meehan K; Birkett M; David S; Ferchland I; Sutton V; Taylor CC; Palmer R; Dossenbach M; Kiesler G; Brook S; Wright P. A double-blind, placebo-controlled dose-response comparison of intramuscular olanzapine and haloperidol in the treatment of acute agitation in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry; 59(5):441-8, 2002 May.
12. Meehan K; Zhang F; David S; Tohen M; Janicak P; Small J; Koch M; Rizk R; Walker D; Tran P; Breier A. A double-blind, randomized comparison of the efficacy and safety of intramuscular injections of olanzapine, lorazepam, or placebo in treating acutely agitated patients diagnosed with bipolar mania. J Clin Psychopharmacol; 21(4):389-97, 2001 Aug.