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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Elementos Básicos de Diagnóstico
Osteoartrose do quadril
Wiliam Soltau Dani
Médico ortopedista e cirurgião de quadril da Clinitrauma - Lages - SC. Estagiário do Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO
Elaine de Azevedo
Médica assistente e responsável pelo Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO

Numeração de páginas na revista impressa: 38 à 45

Introdução


A osteoartrose (OA) é uma doença crônica, caracterizada pela degradação da cartilagem e pela neoformação óssea nas superfícies e margens articulares. Outros termos podem ser usados para designar essa doença, como artrose, osteoartrite, doença degenerativa articular, artrite degenerativa. No quadril pode ser chamada de coxoartrose, coxartrose ou malum coxae senilis(1).

Em 1992, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considerou que a denominação "doença articular degenerativa" deveria ser abandonada, pois se trata de uma desordem caracterizada por mecanismos degradativos conduzido por células e por processos reparativos cartilaginosos.

A OA do quadril é um problema crescente em sociedades ocidentais e é uma das principais causas de morbidade e inabilidade especialmente entre as pessoas idosas. Além da dor e do desconforto, a OA tem conseqüências econômicas importantes. Os estudos na Europa estimam que aproximadamente 7% a 25% dos povos brancos, a partir dos 55 de idade, têm OA do quadril. A prevalência é mais baixa entre os asiáticos, seguidos dos negros norte-americanos e africanos e é mais elevado em europeus brancos(2,3).

A incidência de OA do quadril é maior nas mulheres do que homens. Dos pacientes com idade superior a 30 anos, 10% a 15% são sintomáticos antes de completar 50 anos.

Somente nos Estados Unidos da América do Norte os salários perdidos e o custo anual dos cuidados médicos para a artrose excederam 90 bilhões de dólares em 2000. Com o aumento da expectativa de vida, o grupo com idade maior que 65 anos representará 22% da população no ano de 2030, comparado com 12% em 1988. Em 2020 quase 60 milhões de norte-americanos serão afetados pela artrose(4).

No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, é a patologia reumatológica mais comum responsável por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho, a segunda doença mais freqüente no auxílio doença e a quarta em determinar a aposentadoria.

A OA pode ser de dois tipos, a primária, que não apresenta origem conhecida, e secundária, quando o processo ocorre por uma causa conhecida ou preexistente.

Segundo o estudo de William H. Harris(5), mais de 90% dos pacientes com a chamada artrose primária foram reavaliados e mostraram alguma anormalidade na articulação do quadril. As mais comuns são a displasia acetabular suave e a deformidade da congruência. Esta última deformidade está associada a pequeno deslizamento da epífise femoral, doença de Legg-Perthes, a displasia epifisária múltipla, a displasia espondiloepifisária e/ou a presença de um labrum intra-acetabular. Esses dados revelam que, na realidade, muitos casos denominados de osteoartrose primária ou idiopática são, na verdade, secundárias.

Essa forma de avaliação é um tanto simplista porque o desenvolvimento de algumas formas da doença secundária depende de uma variedade de fatores de risco que incluem idade, sexo, raça, peso e história familiar. Existe notadamente uma predisposição genética na artrose poliarticular que ocorre raramente antes dos 35 anos de idade. Doenças sistêmicas como doença reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes, doença de Paget, alcaptonúria, hemacromatose, entre outras, podem ser causas de artrose. Não está comprovada que a obesidade seja entidade causadora de artrose, mas parece claro que o peso corporal excessivo acelera o desgaste das articulações que sustentam peso. Fatores locais, como o traumatismo de repetição sobre a articulação(6), condrólise, necrose da cabeça femoral, artrite séptica, seqüelas de epifisiólise ou doença de Perthes, bem como displasia do desenvolvimento do quadril, podem estar envolvidos na causa da artrose(1,3,7,8).


Figura 1 - Fases da evolução da artrose.

Fisiopatologia

A degeneração cartilaginosa é caracterizada por alterações profundas na superfície articular. Fibrilação, fissuras e erosões são eventos que podem estar presentes. Essas mudanças ocorrem devido a alterações na atividade biossintética dos condrócitos e na sua composição bioquímica(1).

Os condrócitos sintetizam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular, formando um agregado hidrófilo supramolecular que é o responsável primário pela superfície com baixo coeficiente de atrito e pela resistência à compressão na cartilagem articular. Mudanças na bioquímica dos proteoglicanos cartilagíneos podem ocorrer, causando eventos iniciais no desenvolvimento da artrose.

Estudos envolvendo a análise do líquido sinovial demonstraram que o sulfato de condroitina-4 e o sulfato de condroitina-6 apresentavam taxas de concentração que diminuíam, conforme o progresso da doença. O sulfato de condroitina-6 foi predominante em todos os estágios da doença e não houve correlação com a idade avançada(1).

A cartilagem articular da cabeça femoral é mais espessa na região que entra em contato com o teto acetabular do que na periferia. Não sendo a cabeça bem posicionada, a carga sobre a cartilagem periférica mais fina resultará em artrose (9).

Após o início da OA, o estreitamento do espaço articular e esclerose subcondral aparecem cedo. Muitas vezes isso ocorre primeiro na porção inferior medial, mas pode ocorrer superiormente, na área de sustentação do peso. Surgem os osteófitos marginais na porção inferior da cabeça femoral. Com o avanço da doença e o contínuo estreitamento do espaço articular podem ocorrer colapso do osso subcondral. À medida que a cabeça femoral se achata, desenvolvem-se cistos no interior do osso subcondral da cabeça femoral e do acetábulo, primariamente nas áreas de sustentação do peso(10) (Figura 1).

Diagnóstico

O diagnóstico de osteoartrose do quadril se dá através de correlações clínicas e radiográficas.

A dor apresenta um aumento gradual da intensidade e duração de crises repetidas. Ela se localiza anterior, lateral ou posteriormente e comumente é referida ao longo da face anterior e medial da coxa em direção à face interna do joelho. Quase sempre é agravada pelo caminhar e por extremos de movimentos. As variações de temperatura e umidade, principalmente o frio, podem agravar os sintomas, daí o termo "articulação barométrica".

Essa dor ocorre, na maioria das vezes, decorrente de uma irritação sinovial secundária devido à destruição da cartilagem, sendo que muitos pacientes se queixam de crepitação ou estalo no quadril, além, é claro, da fricção aumentada da articulação doente, que estimula as estruturas adjacentes proporcionando maior dor.

Após algumas alterações significativas o paciente começa a ter dificuldade na deambulação num primeiro momento em terrenos irregulares ou na tentativa de caminhar em maior velocidade.
Em estágios mais avançados o paciente relata dificuldade para cortar as unhas dos pés, vestir meias, amarrar os sapatos e até levantar de cadeiras com assentos mais baixos.

Os principais sintomas relacionados com a artrose incluem a restrição da amplitude de movimento, rigidez articular após o repouso, crepitação e aumento de volume articular, dor no repouso ou à noite.

No exame físico, espasmo muscular e dor à palpação do quadril podem ser difíceis de desencadear, mas uma perda de movimento quase sempre pode ser demonstrada. A marcha pode estar alterada desde uma discreta claudicação até uso de muletas e bengalas. Além disso, podemos ter marchas antálgicas do tipo Trendelemburg, devido à insuficiência da musculatura abdutora, ou tipo Duchene, que é aquela marcha na qual o paciente joga o centro de gravidade do corpo sobre o quadril para diminuir o braço de alavanca corpórea melhorando, dessa forma, o quadro doloroso local.

O quadril comumente é mantido em flexão, adução e rotação externa. Pode-se ainda identificar uma contratura em flexão pelo teste de Thomas, que irá intensificar a lordose lombar.
Uma perda da rotação interna está presente no início do processo e a tentativa de realizar a rotação, geralmente, causa dor na região inguinal. Os movimentos afetados no quadril durante o desenvolvimento da artrose, em ordem de acometimento, são rotação interna, rotação externa, abdução, adução e, por fim, flexão, sendo todas essas limitações de movimentos decorrentes inicialmente de um espasmo muscular e posteriormente da retração definitiva da cápsula articular e da deformidade óssea presente(1,10,11).


Figura 2 - Radiografia panorâmica de bacia demonstrando artrose do quadril direito.

Pode estar presente ou não uma discrepância do comprimento dos membros inferiores, dependendo do grau da doença articular, de uma obliqüidade pélvica ou de uma contratura em adução. Em raras situações um alongamento aparente pode ocorrer devido à contratura do aparelho abdutor, sendo importante nesses casos realizar o teste de Ober.

Após o exame físico detalhado, a radiografia é o exame mais utilizado para confirmação diagnóstica. As incidências do tipo panorâmico de bacia e perfil do quadril são as ideais para avaliação.

As radiografias apresentam alguns sinais clássicos da osteoartrose: estreitamento do espaço articular, esclerose do osso subcondral, presença de osteófitos marginais e aparecimento de cistos e geodos.

O sinal direto da degeneração articular do quadril é a diminuição do espaço articular que não é demonstrado por alteração óssea já que é uma degeneração da cartilagem. Esse estreitamento se inicia normalmente na porção ínfero-interna da articulação e, posteriormente, o processo se desenvolve por toda a articulação. A esclerose subcondral ocorre nos locais em que a cartilagem articular se encontra fina e estreitada. Existe um aumento da formação de osso novo nas áreas com ausência de carga. Os cistos subcondrais se desenvolvem nas áreas em que ocorre um maior estresse mecânico.

Deve-se atentar para os casos em que a OA é secundária, pois, nesses casos, é preciso diagnosticar e tratar a doença de base que causou a artrose. Outros exames complementares podem ser utilizados com esse objetivo como exames laboratoriais, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.

Com relação aos diagnósticos diferenciais com a artrose no quadril, deve-se lembrar das patologias do joelho como a própria osteoartrose, além do quadro de bursites (trocantérica e do glúteo médio na inserção do grande trocânter) e da presença de tumores no colo ou na cabeça femoral(11) (Figura 2).


Figura 3 - Classificação de Bombelli, segundo a etiologia, mecânica, metabólica e combinada, respectivamente.


Figura 4 - Classificação de Bombelli, segundo a morfologia, artroses súpero-externas: esférica, elipsóide, subluxada e lateral, respectivamente.


Figura 5 - Classificação de Bombelli, segundo a morfologia, concêntrica, interna e ínfero-interna, respectivamente.

Classificação

Além de classificarmos a artrose do quadril em primária e secundária, existem outras classificações que podem ser utilizadas.

Quanto aos sinais radiográficos Kellgren e Lawrence(12) diferenciam a artrose em cinco graus:

· Grau 0: normal;
· Grau 1: possível estreitamento do espaço articular medialmente e possíveis osteófitos em torno da cabeça femoral;
· Grau 2: definido estreitamento articular inferiormente, osteófitos nítidos e alguma esclerose;
· Grau 3: significativo estreitamento articular, osteófitos pequenos, esclerose, cistos e deformidades ósseas no fêmur e acetábulo;
· Grau 4: visível perda do espaço articular acompanhada de importante esclerose e cistos, significativa deformidade da cabeça femoral e acetábulo e presença de grandes osteófitos.

Renato Bombelli(13), um dos maiores estudiosos de artrose, acha inadequada a classificação em primária e secundária e prefere usar a sua classificação, aceita mundialmente, na qual as artroses de quadril são classificadas, segundo a:

1. Etiologia
a. Mecânica
b. Metabólica
c. Combinada
2. Morfologia
a. Súpero-externa
I) Esférica
II) Elipsóide
III) Subluxada
IV) Lateral
b. Concêntrica
c. Interna
d. Ínfero-interna
3. Reação biológica
a. Atrófica
b. Normotrófica
c. Hipertrófica

4. Amplitude de movimento
a. Rígido
b. Hipomóvel
c. Móvel

Bombelli ainda classificou dois tipos de osteófitos: os de tensão positiva (tração excessiva) e os osteófitos por tensão negativa (efeito de sucção ou vácuo).

a. Osteófito cervical superior (2)
b. Osteófito da fóvea (3)
c. Osteófito cervical inferior (5)
d. Osteófito do teto (1)
e. Osteófito em cortina (4)
f. Osteófito inferior (6)


Figura 6 - Classificação de Bombelli, segundo a reação biológica, atrófica, normotrófica e hipertrófica, respectivamente.


Figura 7 - Tipos de osteófitos, segundo Bombelli.

Tratamento

O tratamento da OA do quadril pode ser dividido em conservador ou cirúrgico.
No tratamento conservador estão incluídos informações pertinentes a doença, hábitos de vida, o controle do peso, orientações de exercícios e diminuição das atividades que provoquem absorção de carga excessiva sobre o quadril, da mesma forma que o uso de uma bengala contralateral também está indicada. As opções de hidroterapia e a acupuntura também foram citadas como forma de alívio da dor, mas não de regressão da doença(14). A fisioterapia pode ser útil através da termoterapia, massoterapia, reforço muscular periarticular e outros métodos. Além de medidas externas se pode utilizar medicamentos analgésicos, antiinflamatórios não esteróides e, atualmente, substâncias como diacereína, sulfato de glicosamina, sulfato de condroitina, extrato insaponificável do abacate e soja e ácido hialurônico que, embora sem evidências conclusivas para sustentar os benefícios clínicos (alívio da dor e melhora funcional), constituem alternativas medicamentosas promissoras (15,16). Estas medidas são apenas formas de retardar a progressão da doença ou alívio sintomático, estando mais indicada nos casos incipientes.

Na falha do tratamento conservador indica-se o cirúrgico que pode ser conduzido de várias formas. A determinação do tipo de procedimento deve ser considerada para cada paciente de acordo com a idade, etiologia, atividades, amplitude de movimentos, bilateralidade ou não da doença. Estes podem ser agrupados em três grupos: os que preservam a articulação (osteotomias pélvicas ou femorais), os que promovem a fusão da articulação (artrodese) e os que substituem a articulação (artroplastias).

Nos casos em que existe uma boa mobilidade articular e função e o paciente apresenta uma idade biológica baixa, as osteotomias estão bem indicadas. A forma como uma osteotomia pode melhorar a dor ainda é de comprovação científica difícil e duas teorias são aventadas: a teoria mecânica defende que o aumento do contato das superfícies promove uma melhor distribuição dos esforços mecânicos que cruzam a articulação do quadril; já a teoria biológica defende que o choque vascular causado pela osteotomia diminui, no primeiro momento, o aporte sangüíneo à cabeça femoral e após a consolidação haverá um significativo aumento da vascularização, promovendo a regeneração óssea subcondral e melhor nutrição à cartilagem remanescente. Na realidade, a associação das duas teorias seria o ideal, pois os efeitos do aumento da área de contato articular, diminuição da pressão sobre a cabeça femoral, relaxamento do espasmo muscular e o choque vascular colaboram para melhora do quadro sintomatológico e melhora da biomecânica da articulação(17-19).


Figura 8 - Osteotomia de Ganz.


Figura 9 - Osteotomia varizante.


Figura 10 - Osteotomia valgizante.


Figura 11 - Artrodese do quadril esquerdo.

Millis sugere que, de acordo com a indicação, as osteotomias podem ser classificadas basicamente em dois tipos: reconstrutivas ou de salvamento.
As reconstrutivas estão indicadas quando a função do quadril é normal e pode prevenir ou retardar a artrose por um longo período. Geralmente é realizada em pacientes jovens que apresentam sintomas mínimos com função normal e as superfícies articulares congruentes, em que o problema é o mau alinhamento articular. Podem ser realizadas na pelve (p. ex.: osteotomia de Ganz)(20,21) e no fêmur (osteotomia varizante)(22) (Figuras 8 e 9).

As osteotomias de salvamento são realizadas na presença de artrose moderada com o intuito de melhorar a função e a retardar a indicação da artroplastia. Está indicada em pacientes com menos de 50 anos. A osteotomia tipo Chiari na pelve e as osteotomias valgizantes femorais(23) são exemplos (Figura 10).

As principais contra-indicações das osteotomias são artrose atrófica, movimentos mínimos do quadril (flexão menor que 40o), artroses internas tipo C combinadas (protrusão acetabular), pacientes idosos ou com curta expectativa de vida, obesos, ou aqueles que não estão preparados para esperar o resultado a médio ou longo prazo.

Outra opção de tratamento cirúrgico é a artrodese do quadril que outrora fora bastante utilizada. Nos dias atuais cada vez menos se dá preferência a este método pelo fato de subtrair os movimentos da articulação deixando-a em posição fixa através da fusão do fêmur a pelve. Quando bem indicada, os resultados são satisfatórios, permitindo aos pacientes jovens uma função de atividade física mais intensa com alívio da dor. O paciente ideal para o procedimento é o adulto jovem com apenas uma articulação do quadril comprometida, que prefere um estilo de vida ativa, com joelhos e coluna normais e nos quais outros procedimentos como osteotomias femorais ou acetabulares não estão indicadas. A causa mais comum que leva a artrodese é a artrite pós-traumática ou pós-infecciosa(1,24) (Figura 11).

Muitas técnicas de fusão do quadril têm sido descritas. Em geral, elas são divididas em três categorias: intra-articulares, extra-articulares ou combinadas (intra e extra-articulares). Deve-se optar por procedimentos combinados suplementados por algum tipo de fixação interna para assegurar uma imobilização rígida da articulação necessária para que ocorra a fusão.


Figura 12 - Artroplastia cimentada, não cimentada e híbrida, respectivamente.

Outro método largamente difundido é a artroplastia que, por sua vez, pode ser dividida em artroplastia de ressecção, de interposição e substituição.
A artroplastia de ressecção nada mais é do que a retirada da cabeça femoral, permitindo que o fêmur proximal se apóie no tecido adjacente. Foi primeiramente utilizada para tratar tuberculose em crianças e também é conhecida como cirurgia de Girdlestone. Entre suas desvantagens se destaca o encurtamento do membro afetado, porém compatível com a deambulação.

Muitos autores mudaram a artroplastia de ressecção simples para uma artroplastia de interposição, uma vez que o resultado de uma mobilidade duradoura não podia ser conseguido com as primeiras. Vários materiais foram utilizados - cápsula articular, músculo, tecido adiposo, fascia lata, pele, lâmina de ouro, entre outros -, mas nenhum material produziu resultados satisfatórios.

Com o avanço tecnológico, vários autores se dedicaram ao estudo de substituição do quadril por materiais com intuito de restabelecer a função e promover o alívio da dor. Alguns materiais foram desenvolvidos como próteses em marfim, metal, acrílico e até hoje se mantém a procura do material perfeito. De modo geral, a artroplastia vem crescendo e ganhando espaço no tratamento da osteoartrose em conseqüência da melhoria da técnica e da composição do material dos implantes. Existem várias técnicas de artroplastia total - utilizando o cimento ósseo (metilmetacrilato) ou não (próteses não cimentadas). Pode-se realizar uma técnica híbrida em que o componente acetabular é não cimentado e o componente femoral é cimentado, havendo a opção de combinação de materiais de implantes diversos (metal-metal, metal-polietileno, cerâmica-cerâmica, polietileno-cerâmica etc.) (1,24,25) (Figura 12).

Atualmente a artroscopia é um procedimento alternativo restrito a poucos candidatos, visando apenas a melhora sintomática e a tentativa de evitar a progressão através da promoção da cicatrização da cartilagem acometida e retirada de tecidos lesados (labrum, corpos estranhos etc.). Seus resultados são discutíveis (26).




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