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Tema do Mês
Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em Pediatria
Attention-deficit/hyperactivity disorder in Pediatrics


Paulo Breinis
Médico neuropediatra, ex-assistente do Departamento de Pediatria da Santa Casa de Misercordia de São Paulo, médico responsável pelo Setor de Neurologia Infantil do Hospital São Luis, Hospital da Criança, Hospital Brasil e Hospital Estadual Infantil Darcy Vargas.
Endereço para correspondência: Ceni (Centro Especializado em Neurologia Infantil) - Av. Angélica,1761 - Conjunto 44 - CEP 01227-200 - São Paulo - SP - Tels.: 3151-5883 e 3237-2613.

Pediatria Moderna Jan/Fev 2006 V 42 N 1

Indexado LILACS LLXP: S0031-39202006004400001

Unitermos: hiperatividade, desatenção, impulsividade.
Unterms: hyperactivity, inattention, impulsivity.

Numeração de páginas na revista impressa: 7 à 16

Resumo


O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade é a síndrome neurocomportamental mais estudada na infância e um dos problemas de Saúde Pública mais importantes no mundo. O diagnóstico é clínico, através de uma anamnese cuidadosa. O autor pretende desmistificar a patologia, estudando sua origem, epidemiologia, quadro clínico, tratamento e comorbidades.

Introdução
 
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) na criança é caracterizado por uma tríade de sintomas relacionados com falta de atenção, hiperatividade e impulsividade. O TDAH é uma doença neurobiológica, isto é, existem vários fatores genéticos, biológicos, sociais e vivenciais que contribuem para a etiologia do problema.

O TDAH interfere na habilidade da pessoa em manter a atenção - especialmente em tarefas repetitivas -, de controlar adequadamente as emoções e o nível de atividade, de enfrentar conseqüências consistentemente; talvez sua característica mais importante seja a inabilidade de controle do impulso.

Através do diagnóstico e tratamento corretos, grande número de problemas, como repetência escolar, abandono dos estudos, depressão, distúrbios de comportamento, problemas vocacionais e de relacionamento, bem como abuso de drogas podem ser adequadamente tratados.

Histórico
 
A primeira descrição do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) ocorreu em 1902. O dr. George Still, em Londres, na Royal Academy of Physicians, descreveu 43 crianças com desobediência, agressividade, falta de atenção, desinibição, ausência de regras no comportamento e emotividade. Ele propôs que todos esses comportamentos seriam relacionados ao déficit de atenção contínua, com alteração estrutural do cérebro.

De 1930 a 1960 os sintomas continuaram agrupados e seriam decorrentes de lesões cerebrais ocorridas na vida desses pacientes, como traumatismo craniano, infecções, toxinas etc. Em 1962, em Oxford, apareceu a denominação de disfunção cerebral mínima (DCM), já que nenhuma lesão estruturada no cérebro dessas crianças era vista nas autópsias.

Até 1968 essas crianças eram estudadas com essa nomenclatura, contudo, neste ano foi introduzido no DSM-II o termo reação hipercinética. Em 1980, com o DSM-III surgiu pela primeira vez o termo "desatenção", sendo denominado síndrome do ADD (Attention Deficit Disorder). Em 1987, na revisão do DSM-III, houve um agrupamento de todos os sintomas, consolidando o TDAH. A atual classificação é baseada no DSM-IV ou Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, da Associação Americana de Psiquiatria, de 1994.

Epidemiologia

Dados estatísticos mostram que o TDAH atinge cerca de 5% a 13% da população durante toda a vida. Na idade escolar esse número varia em torno de 6%. A síndrome é mais freqüentemente diagnosticada na infância. Os meninos são mais acometidos numa relação de 2:1 podendo variar, em alguns estudos, em até 6:1. Na adolescência, essa relação cai para 2:1, faixa etária em que um maior número de meninas são diagnosticadas com o déficit de atenção sem hiperatividade. Em adultos o índice de persistência da doença é de 60% e já ocorre um equilíbrio de incidência em ambos os sexos.
 
Etiologia
 
As causas específicas do TDAH, apesar de inúmeros estudos já realizados e em franco desenvolvimento, não são conhecidas. Pesquisas em famílias de adoção e de gêmeos indicam que é um transtorno heredofamiliar. Sabe-se que parentes no primeiro e segundo graus estão sob um risco mais alto do que a população em geral. Um filho de adulto com TDAH tem chance de cerca de 50% de ser portador da doença.

A neuroimagem com ressonância nuclear magnética funcional e PET-SCAN indicam alterações nos lobos frontais, corpo caloso, gânglios da base e cerebelo, que não são patognomônicos para o diagnóstico do TDAH.

Existem dois modelos experimentais que tentam explicar a fisiopatologia do TDAH: controle inibitório deficiente, resultado de alterações do circuito frontodorsal-estriado e das ramificações mesocorticais dopaminérgicas e alterações do circuito fronto ventral-estriado e ramificações mesolímbicas, incluindo as do núcleo accumbens.

Não existe um único gene do TDAH. A genética molecular tenta identificar os possíveis genes (genes candidatos) envolvidos no sistema dopaminérgico, noradrenérgico e serotoninérgico responsáveis pela expressão neuroquímica do TDAH.

Quadro clínico

Os pais vêm ao consultório com queixas variáveis, de acordo com o prejuízo que os sintomas trazem para o ambiente familiar, escolar ou social. Já na fase de lactente se queixam de que o bebê dorme mal, é insaciável, tem muita cólica, não para quieto e chora em demasia. Na primeira infância essas crianças têm uma atividade psicomotora extremamente aumentada. São agitadas, trocam de atividades e brinquedos com extrema facilidade (quebram os mesmos), não respeitam normas e sequer têm tempo para alimentar-se. Na fase pré-escolar/escolar a queixa é que eles não permanecem sentados na carteira, andam pela classe, distraem-se com muita facilidade, falam em demasia e continuam com atividade motora exacerbada. Podem-se iniciar nesta fase as dificuldades mais comuns do aprendizado.

Muitas vezes os pais relatam que essas crianças resistem para adormecer (brigam contra o sono), mas quando finalmente o fazem, dormem profundamente, como uma "pedra", porém no dia seguinte despertam "a mil". Com o amadurecimento o paciente vai aprendendo a respeitar limites (a trancos e barrancos) e é na adolescência que existe uma diminuição da agitação psicomotora, que passa a ser uma sensação subjetiva de inquietude. A incapacidade de controlar a atenção fica mais nítida. O grupo se torna muito importante nesta fase, havendo necessidade de respeitar seus limites para não ser excluído dele. Observa-se baixo limiar de frustração, com impulsividade variável, podendo verdadeiramente exacerbar os conflitos familiares. Pode iniciar-se o abuso de drogas.

Os antecedentes pessoais não mostram nenhuma alteração, os antecedentes familiares são extremamente relevantes, sendo que na maior parte das vezes existe um pai ou mãe portador da doença. Sempre devem ser abordados irmãos ou outros parentes próximos.

As condições de gestação, parto e nascimento geralmente não mostram nenhuma intercorrência, havendo esporadicamente descrições de prematuros com maior porcentagem do distúrbio. O desenvolvimento neuropsicomotor dessas crianças é normal. Existem relatos de que a maior parte deles até adquiram a marcha antes da população normal (9 a 10 meses). O exame físico geral, como também o neurológico, não mostram nenhuma alteração.

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome é essencialmente clínico, baseado em critérios claros e bem definidos, provenientes do sistema classificatório do DSM-IV. As características do TDAH devem estar presentes desde a primeira infância. O distúrbio é caracterizado por comportamentos crônicos, com duração de no mínimo seis meses, que se instalam definitivamente antes dos sete anos e que trazem prejuízo em dois ou mais ambientes, tais como escola e casa. É assinalado também, com clara evidência, dano significativo ao ambiente familiar e social. Os sintomas não podem ocorrer unicamente por uma patologia neuropsiquiátrica, como transtorno global do desenvolvimento, deficiência mental etc.

Sintomas

Listados abaixo estão os sintomas relacionados no DSM-IV, os quais o paciente com suspeita do transtorno deve apresentar pelo menos seis, de maneira crônica:

Tipo desatento

· Não enxerga detalhes ou faz erros por falta de atenção em diversas atividades.
· Dificuldade em manter a atenção.
· Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra.
· Dificuldade em seguir instruções e em terminar os seus deveres.
· Dificuldade na organização de trabalhos ou tarefas.
· Evita/não gosta de tarefas que exigem esforço mental prolongado.
· Freqüentemente perde objetos necessários a uma atividade.
· Distrai-se com facilidade por estímulos alheios à tarefa em execução.
· Esquecimento das atividades diárias.

Tipo hiperativo/impulsivo

· Inquietação: movimenta as mãos ou os pés, quando sentado na cadeira.
· Dificuldade em permanecer sentado ou, abandonar a carteira ou a mesa da sala de jantar.
· Corre demasiadamente ou escala as coisas excessivamente (em adultos e adolescentes há um sentimento subjetivo de inquietação).
· Dificuldade em engajar-se silenciosamente numa atividade.
· Fala excessivamente (em demasia).
· Responde às perguntas antes de serem formuladas.
· Age como se fosse movido a motor.
· Dificuldade em esperar sua vez.
· Interrompe e se intromete em assuntos alheios.
 
O DSM IV subdivide o TDAH em três tipos, com predomínio de sintomas de desatenção, predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade e combinado. No tipo combinado a pessoa apresenta os dois conjuntos de critérios, dos tipos desatento e hiperativo/impulsivo.



Comorbidades

O TDAH pode estar associado a outras doenças, que são chamadas de comorbidades, tais como tiques, depressão, ansiedade, transtornos disruptivos, dislexia etc, que devem ser tratadas conjuntamente.



Diagnóstico diferencial
 
Os sintomas de hiperatividade e desatenção são subjetivos; sua interpretação pode gerar confusão diagnóstica, além do que podem estar presentes de maneira isolada em diversas patologias. Listadas abaixo estão as principais doenças que devem ser lembradas no diagnóstico diferencial:

· Epilepsia;
· Deficiência visual e auditiva;
· Síndromes genéticas;
· Distúrbios do sono;
· Encefalopatias metabólicas;
· Doenças crônicas (reumatológicas, nefrológicas, endocrinológicas);
· Transtornos psiquiátricos;
· Transtornos do aprendizado;
· Retardo mental.
 
Exames complementares
 
Não é necessário nenhum exame complementar subsidiário, apesar de existirem, na literatura, relatos de alterações de neuroimagem, eletroencefalográficas, bioquímicas etc., o diagnostico permanece eminentemente clínico. Em caso específico de comorbidades como cefaléia, epilepsia, dificuldade no aprendizado, distúrbio do sono etc., o exame subsidiário deverá ter sua indicação precisa.
 
Tratamento
 
O tratamento multidisciplinar é o mais indicado para cuidar da criança com o transtorno. Cada paciente é tratado de maneira individual, de acordo com sua comorbidade, sendo assistido por psicólogos, fonoaudiólogos e/ou pedagogos. Primeiro é necessário um treinamento com os pais da criança, que devem aprender o que é o TDAH, saber a diferença entre incapacidade de compreensão e rebeldia, dar sempre instruções positivas, recompensar seus filhos ao realizarem uma tarefa corretamente e também saber puni-los, em caso contrário; escolher as atividades das quais a criança irá participar, planejando-as adequadamente e construir ilhas de competência, ressaltando sempre os pontos fortes da criança, em vez de tentar diminuir seus pontos fracos. Uma boa relação entre pais e filhos mostra-se fundamental. A condição primordial para o sucesso do tratamento é a adesão da família a todo o esquema terapêutico.

Em segundo lugar é preciso um programa pedagógico adequado. O ambiente escolar deve ser organizado e estruturado, com regras claras. Da mesma forma que os pais, os professores também necessitam ter consciência do conflito incompetência x desobediência, sabendo discriminar os dois tipos de problema. Sempre encorajar a criança, fazendo com que se sinta necessária e valorizada, proporcionando-lhe um ambiente acolhedor. O aluno portador de TDAH deve ser colocado próximo à mesa do professor e de bons alunos. Assegurar que as instruções sejam simples e claras, desenvolvendo métodos variados de ensino, usando visão, som e expressão corporal. Proporcionar tarefas em grupos pequenos e de curta duração e permitir movimentos monitorados na sala de aula são intervenções que os professores podem fazer para ajudar a criança na escola.



Os psicoestimulantes são as drogas de primeira escolha. Acredita-se que seu efeito seja decorrente da atividade das catecolaminas no sistema nervoso central, pelo aumento de liberação de seus locais de armazenamento em terminais nervosos, aumentando sua disponibilidade na fenda sináptica. O metilfenidato é o mais usado no Brasil; a dose diária utilizada é de 20 a 60 miligramas. A droga precisa ser administrada antes do paciente ir à escola (pela manhã) e repetida após o almoço, pois sua vida média é de 4 a 5 horas. No mercado já existem novas formulações, de longa duração, que têm uma vida média de 8 a 12 horas, podendo ser tomadas uma vez ao dia, pela manhã. É questionável o uso da medicação nos finais de semana. Ao término do período escolar, deve-se reavaliar a medicação e seu uso nas férias poderá ser interrompido.

Outra excelente opção que deve chegar ao mercado brasileiro em breve é a atomoxetina, que é a droga de primeira escolha nos Estados Unidos. Não é psicoestimulante e sim um potente inibidor seletivo da recaptura de noradrenalina. Estudos clínicos indicam também que se mantém eficaz com uma tomada ao dia, apesar de ter uma meia-vida de mais ou menos cinco horas.

Farmacologia do TDAH

Os antidepressivos tricíclicos são indicados nos casos em que não há resposta aos medicamentos anteriores ou na presença de depressão, enurese, tiques etc. O mais usado é a imipramina na dose de 25 miligramas ao dia. O seu efeito é alcançado após a terceira semana de tratamento.

As demais medicações são menos utilizadas na prática diária, mas podem funcionar bem, se usadas de maneira coadjuvante, de acordo com a comorbidade associada. 

Conclusões
 
À medida que cresce o conhecimento médico, educacional, psicológico e da comunidade a respeito dos sintomas e dos problemas ocasionados pelo TDAH, um número cada vez maior de pessoas está sendo corretamente identificado, diagnosticado e tratado.
Estudos bioquímicos, metabólicos e genéticos, associados às pesquisas sobre a reação às drogas, demonstram que o TDAH é um transtorno neurobiológico. Apesar da multiplicidade dos problemas experimentados pelos portadores de TDAH variar de acordo com suas experiências de vida, está claro que existem vários genes de pequena expressão que, quando somados, determinam as alterações neuroquímicas características.

A identificação precoce do problema, considerando o grau de prejuízo acarretado pelos sintomas, possibilita um tratamento adequado, com sucesso terapêutico, que gira em torno de 70% a 80% dos casos. O tópico TDAH provavelmente continuará sendo o mais amplamente pesquisado e debatido nas áreas da saúde mental e desenvolvimento da criança. Os estudos sobre genética molecular possivelmente cheguem a identificar os genes relacionados com esse distúrbio.




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