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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



A prática clínica em doenças reumáticas
Síndrome alcoólica fetal
Fetal alcohol syndrome


Maria dos Anjos Mesquita
Médica neonatologista e preceptora da residência médica do Hospital Maternidade Escola de Vila Nova Cachoeirinha e do Hospital e Maternidade Cruz Azul. Especialista em Perinatologia pelo Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
Conceição Aparecida de Mattos Segre
Livre-docente em Pediatria Neonatal pela Escola Paulista de Medicina da Universidade de Federal de São Paulo. Membro do Conselho Acadêmico da Sociedade Brasileira de Pediatria. Professora do Curso de Especialização em Perinatologia do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
Endereço para correspondência: Maria dos Anjos Mesquita - R. Marechal Hermes da Fonseca, 181 - apto. 43 - CEP 02020-000 - Santana - São Paulo - SP - E mail: manjosmesquita@uol.com.br

Unitermos: álcool, alcoolismo, feto, síndrome alcoólica fetal, recém-nascido.
Unterms: alcohol, alcoholism, fetus, fetal alcoholic syndrome, newborn.

Numeração de páginas na revista impressa: 273 à 290

Resumo


As autoras relatam a importância da síndrome alcoólica fetal e do efeito alcoólico fetal, pela sua prevalência e conseqüências individuais e para toda a sociedade. Descrevem as alterações que a exposição fetal ao álcool pode causar no desenvolvimento, assim como o quadro clínico nas diversas faixas etárias, os achados experimentais e de imagem, os critérios de diagnóstico e a prevenção dessa síndrome que se tornou o principal problema da saúde pública mundial. Objetivo - Relatar a importância da síndrome alcoólica fetal e do efeito alcoólico fetal, sua prevalência, conseqüências individuais e para a sociedade. Fontes de dados - Revisão da literatura médica disponível utilizando as bases de dados Medline, LILACS, Scielo e Ovid para busca, abrangendo o período de1982 a 2003. Resultados - Descrevem-se as alterações que a exposição fetal ao álcool pode causar no desenvolvimento, assim como o quadro clínico nas diversas faixas etárias, os achados experimentais e de imagem, os critérios de diagnóstico e a prevenção dessa síndrome que se tornou um importante problema da saúde pública mundial. Conclusão - As autoridades de saúde devem estar cientes da existência dessas doenças e de todas as suas conseqüências, acreditando que prevenir o alcoolismo resulte em um bem comum, que deve prevalecer sobre interesses industriais e comerciais.

Introdução

Um relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS), de 2002, diagnosticou que o principal problema de saúde na América Latina, inclusive no Brasil, é o alcoolismo, sendo o fator que mais reduz a expectativa de vida saudável do brasileiro(1).

No Brasil e no mundo existe um aumento do consumo de álcool, principalmente entre as mulheres, havendo uma relação atual de três homens consumidores de álcool para uma mulher no nosso país(2).

O consumo de álcool pelas gestantes constitui sério dilema mundial, pois é uma das drogas que traz mais problemas, com enormes chances de lesar o feto física e comportamentalmente. Pode causar graves lesões fetais e manifestar-se por um quadro completo, denominado síndrome alcoólica fetal (SAF), ou um incompleto, conhecido como efeito alcoólico fetal (EAF)(3-8). Os efeitos nocivos do álcool, na prole de mães alcoólatras, parecem ser o problema mais trágico do alcoolismo. Além das alterações físicas congênitas, o retardo mental e o atraso do desenvolvimento e do crescimento acompanham o indivíduo por toda a vida, causando danos individuais, inclusive de adequação na sociedade. É a principal causa de retardo mental e de anomalias congênitas não hereditárias, existindo um total de 91 anomalias catalogadas relacionadas à SAF(5-7,9-10).

Metodologia

Revisão bibliográfica da literatura médica disponível, utilizando as bases de dados Medline, LILACS, Scielo e Ovid para busca, abrangendo o período de 1982 a 2003.

Histórico

Registros arqueológicos descrevem que os primeiros sinais sobre o consumo de álcool pelo ser humano são de aproximadamente 6000 a.C. Mitologicamente era considerada uma substância divina, sendo este um dos motivos da conservação do hábito de beber ao longo da história(11).

O alcoolismo foi incorporado pela OMS à Classificação Internacional das Doenças (CID-8) a partir da 8a Conferência Mundial de Saúde, em 1967(12).

Em 1968, em Nantes, na França, Lemoine, Harrouseau, Borteyru e Menuet reconheceram as múltiplas anormalidades que o álcool, consumido pela gestante, pode causar no desenvolvimento do feto, incluindo as características físicas e os problemas de neurodesenvolvimento. Esse relato não foi bem recebido e, em 1973, nos EUA, Jones e Smith redescobriram a síndrome em fetos de mães alcoólatras, introduzindo o termo SAF(4-5, 13).

Em 1996, o U.S. Institute of Medicine de Washington apresentou os termos desordens do neurodesenvolvimento relacionadas ao álcool (alcohol-related neurodevelopmental disorder - ARND) e defeitos congênitos relacionados ao álcool (alcohol-related birth defects - ARBD) para descrever as condições relacionadas ao uso materno de álcool e não encontradas na SAF(14-16).

Atualmente, considera-se que o álcool é o agente teratogênico fetal mais comum, tendo-se tornado o maior problema de saúde pública em todos os países do mundo(8,15,17).

Prevalência

Como a SAF, a ARND e a ARBD persistem por toda a vida, sua prevalência descreve a existência dessas condições em todas as faixas etárias(10).
A SAF não é uma doença de notificação compulsória e tanto as suas formas completa quanto a parcial apresentam um diagnóstico difícil, no período neonatal e nas idades mais avançadas. Por esse motivo e pela inexistência de investigações sistemáticas na coleta de informações, não existem dados epidemiológicos confiáveis nos órgãos públicos brasileiros. No Código Internacional das Doenças (CID) a SAF corresponde ao código Q86.0(3).

O número de grávidas que consomem álcool é maior que o total de crianças com SAF/EAF, uma vez que nem todas desenvolvem a doença(18). Estima-se que 30% a 50% das mulheres que usam álcool na gravidez tenham filhos com alterações clínicas variáveis durante o seu desenvolvimento(11).

A prevalência da SAF nos EUA, na sua forma total, é estimada em 0,5-3/1000 nascidos vivos, sendo a da forma parcial três vezes maior(14). Essa síndrome afeta mais recém-nascidos (RN) por ano do que a síndrome de Down, a fibrose cística, a espinha bífida e a síndrome da morte súbita juntas(4,6).

No Brasil não se conhece a prevalência da SAF, mas sendo o uso de aguardente da cana muito popular, ela deve ser freqüente. Provavelmente é subdiagnosticada, devido à variabilidade da sintomatologia e pela dificuldade de obtenção das informações que confirmem a ingestão de álcool durante a gestação(13). Dados de incidência e de prevalência da SAF, levantados em serviços de genética, públicos e particulares, na cidade de São Paulo, mostram incidência de aproximadamente 1/1000 nascidos vivos(3).


Fonte: Laranjeira R. Álcool: abuso e dependência. Conceitos básicos; 2003 [capturado em agosto 2003]. http://www.abead.com.br/asp/home_download.asp?nd=Álcool.

Etiologia

A SAF e o EAF são causados pelo consumo materno de álcool na gravidez, contido nas bebidas alcoólicas e quimicamente denominado etanol ou álcool etílico(19).
O álcool (C2H5OH) é um hipnótico, ansiolítico e analgésico com efeitos depressores do sistema nervoso central (SNC), antigamente usado para a indução do sono e para a supressão da dor(20-21). É, portanto, uma droga psicotrópica, capaz de causar dependência(11).

O método mais direto de se avaliar a quantidade de bebida alcoólica ingerida é a concentração sangüínea de álcool. Esta alcoolemia pode ser influenciada por diversos fatores como a dose de etanol ingerido, o uso concomitante de outras drogas e o tempo entre o consumo de comida e da bebida(18). As mulheres têm uma biodisponibilidade ao álcool maior que a dos homens, pela maior absorção dessa droga, pela menor quantidade de água e maior proporção de gordura corpórea, fazendo com que atinja maiores concentrações no sangue(22).

Considerando-se uma unidade de álcool equivalente a 10 a 12 g de álcool puro, estabeleceram-se níveis de risco à saúde em relação ao etanol consumido, para homens e mulheres, mostrados na Tabela 1. Esses riscos por unidade de álcool se referem ao seu consumo ao longo da semana, pois modificações no seu padrão de ingestão também alteram o dano físico(22). Um drinque é definido como sendo o volume de uma bebida que contém 12 g ou 15 ml de álcool absoluto(21).

Abaixo dessa quantidade de consumo semanal não existem grandes problemas para a saúde. Esse padrão de consumo, nas mulheres, só é seguro se elas não estiverem grávidas, quando o recomendado é a abstinência total(22).

Metabolismo do álcool etílico

O álcool etílico tem uma ação rápida e temporária e a absorção através das mucosas do tubo digestivo e do trato respiratório ocorre fácil e rapidamente(20-21).

Quando ingerido, a absorção se inicia na mucosa oral e se completa pela mucosa gástrica e intestinal(20). Em jejum, o etanol é absorvido principalmente no duodeno e no jejuno. Quando ingerido com a comida, mais de 70% do álcool é absorvido no estômago(23). Freqüentemente é encontrado na corrente sangüínea dentro de uma hora após a ingestão, levando a uma alcoolemia ascendente, em 60 a 90 minutos, com posterior queda em 9 a 24 horas(20-21).

Sendo solúvel em água, o etanol se distribui pelos tecidos e secreções, de acordo com o seu teor hídrico, passando também para a circulação fetal(20). Aproximadamente 90% do etanol ingerido é oxidado no fígado, podendo ser metabolizado em outros tecidos, numa proporção menor(20-21). Além de sofrer oxidação, também pode ser conjugado a outras moléculas, por meio de diversas enzimas(8).

O álcool etílico sofre, inicialmente, a ação da enzima álcool desidrogenase (alcohol dehydrogenase - ADH), com interferência do NAD (nicotinamidoadeninadinucleotídio), originando o acetaldeído. Neste vai agir a enzima acetaldeído desidrogenase (aldehyde dehydrogenase - ALDH2), com a participação do NAD e do NADH2 (nicotinamidoadeninadinucleotídio reduzido), transformando-se em ácido acético que, uma vez liberado na corrente sangüínea, originará o O2 e o CO2 nos tecidos periféricos(17,20-21). O acetaldeído é mais tóxico que o etanol, mas não se sabe se está envolvido na teratogenia do álcool(3,21).

Além disso, o etanol sofre metabolização enzimática no fígado, pelo citocromo P450 2E1 (CYP450 2E1)(8).
Aproximadamente 2% a 10% do etanol não é oxidado(21). Pode ser conjugado a outras moléculas, por enzimas como a ácido graxo etil éster sintetase (FAEE - fatty acid ethyl ester syntethase), produzindo ácido graxo etil ester (FAEEs - fatty acid ethyl ester) e a glucoronil transferase, originando o etil glucoronídio(8).

A eliminação do álcool etílico, na forma inalterada ou nos seus subprodutos, faz-se principalmente pelos rins e pelos pulmões, sendo que o acetaldeído confere um odor peculiar ao ar exalado. Pequena proporção pode ser encontrada no suor, nos sucos entéricos e no leite. Nas fezes não são encontrados, porque a absorção pelo trato digestivo é completa(20).

O etanol atravessa a placenta, bidirecionalmente, sem sofrer qualquer alteração, resultando em um nível fetal equivalente ao materno(21,24). O que atinge o feto é eliminado pela biotransformação hepática materna. O líquido amniótico também é considerado um reservatório do etanol, expondo ainda mais esse tóxico ao feto. O álcool etílico prejudica a função placentária normal, podendo comprometer a passagem de nutrientes essenciais para o feto(21).

Fatores de risco relacionados à SAF, ARBD e ARND

Estudos epidemiológicos da SAF, da ARBN e da ARND, do uso abusivo de álcool e de mulheres dependentes mostraram alguns fatores de risco, descritos no Quadro 1(10, 25).

Desses, os problemas relacionados à saúde materna são os fatores de risco mais associados à ocorrência da SAF e ao EAF(10).

Mecanismos da ação do álcool no desenvolvimento fetal

O álcool pode exercer uma ação direta ou indireta sobre os tecidos fetais, interferindo com a capacidade materna em suprir o crescimento do concepto(19). Age indiretamente, prejudicando o transporte, pela placenta, de nutrientes essenciais ao desenvolvimento fetal e favorece a má nutrição materna(19,21). Leva à hipóxia por vasoconstrição da placenta e dos vasos umbilicais(3).

A fisiopatologia específica do etanol no feto permanece desconhecida, existindo numerosos mecanismos que tentam explicar as lesões, principalmente nas funções cerebrais(15,19).

O álcool atravessa facilmente a barreira fetal entre o sangue e o cérebro, sendo os seus efeitos no desenvolvimento cerebral particularmente complexos(19,24). Nos diferentes grupos de células cerebrais pode levar à sua morte, impedir sua divisão ou interferir com suas funções(19). Os possíveis mecanismos da ação do álcool são:

· Morte celular - pode ocorrer por necrose ou por apoptose(19);
· Geração de radicais livres de oxigênio e lesão das mitocôndrias - durante seu metabolismo, o álcool pode induzir o estresse oxidativo pela formação de radicais livres de oxigênio(15,26).
O estresse oxidativo pode levar a alteração da função das mitocôndrias que, além de gerar energia, têm a função de regular o nível de cálcio no interior das células. A disfunção da mitocôndria leva a aumento da sua permeabilidade, elevando a liberação de cálcio e de citocromo C do seu interior para dentro do neurônio e, assim, ativando as caspases, que destruirão proteínas importantes do interior das células, levando à apoptose(19).
O acúmulo anormal de cálcio dentro das células nervosas pode causar aumento da liberação de neurotransmissores, os quais têm efeito tóxico em alguns tipos de tecido nervoso(3).
· Alteração dos fatores de crescimento - o etanol bloqueia a ação do fator de crescimento epidérmico e dos insulina-simile (IGF-1 e IGF-2), necessários à sobrevivência e divisão celular adequada(4,19).
· Efeitos na adesão celular - a presença de álcool, em qualquer concentração, no sistema nervoso fetal inibe o gen responsável pela síntese da molécula L1, com conseqüente alteração da migração celular por diminuição da adesão aos fibroblastos e outros neurônios(5,27). Alterações da síntese dessa molécula podem levar a completa ausência do corpo caloso, a anormalidades no cerebelo e a retardo mental(5,19,27).
· Efeitos adversos na formação dos astrócitos - as células gliais radiais, que posteriormente se transformam em astrócitos, são responsáveis por orientar a migração dos neurônios até seu local adequado no SNC. O etanol leva à sua transformação prematura interrompendo a migração neural adequada, o que explica porque certos neurônios não são encontrados nos seus lugares apropriados(5).


Fonte: modificado de May PA, Gossage JP. Estimating the prevalence of fetal alcohol syndrome: a summary. National Institute on Alcohol Abuse an Alcoholism (NIAAA); 2001 [capturado em julho 2003]. http://www.niaaa.nhl.gov/publications/arh25-3/159-167.htm.

· Desenvolvimento anormal do sistema de neurotransmissores - a exposição pré-natal ao álcool pode alterar as funções de certos neurotransmissores, glutamato, serotonina e ácido gama-amino-butírico (GABA), associados a déficits cognitivos e comportamentais vistos na SAF(5,19).
O etanol aumenta os peptídeos opióides da terminação nervosa do trato gastrointestinal, podendo levar à diminuição da motilidade intestinal, manifestada pela pseudo-obstrução vista em algumas crianças com SAF(4).
· Alteração do transporte de glicose - o álcool pode impedir o transporte de glicose para as células pela diminuição dos seus transportadores, contribuindo para a deficiência do crescimento e a lesão do SNC(5,19).
· Interferência da ação do ácido retinóico - o etanol inibe a enzima retinol-desidrogenase, diminuindo a produção de ácido retinóico. Este é essencial para o desenvolvimento normal de vários tecidos e órgãos, incluindo os membros e as células da crista neural, responsável pelas características craniofaciais(3,19).

Efeitos do álcool no desenvolvimento

No período embrionário, que vai da nidação até a 8a semana de gestação, formam-se os principais órgãos e sistemas, a partir de três camadas germinativas. Nele ocorrem as malformações estruturais mais grosseiras causadas pela ação do álcool. É o período da organogênese, no qual podem ocorrer alterações da divisão, da proliferação, da migração e da diferenciação celular(3).

Da 8a a 40a semana - período fetal - o álcool leva a alterações mais sutis, especialmente no SNC(3).

A determinação da quantidade de álcool lesivo ao desenvolvimento embriológico e fetal é complexa e dependente de fatores que influenciam o pico da alcoolemia materna após o seu consumo(18). Durante todo o período gestacional, qualquer dose de álcool consumido poderá levar a alterações do desenvolvimento(3). Não se sabe, até o presente momento, se existe algum nível seguro de consumo de etanol, abaixo do qual nenhum dano fetal seria provocado(28). A probabilidade de que o concepto seja afetado e a gravidade da síndrome se relacionam à dose consumida, ao padrão desse consumo, ao período gestacional durante o qual o feto foi exposto, ao metabolismo do álcool no organismo materno, à saúde da mãe e à suscetibilidade genética fetal(34,7,16,18,25,28).

Geralmente, a exposição do concepto ao álcool etílico durante toda a gravidez resulta em conseqüências mais graves do que se ocorrer somente durante algum período específico. Às vezes o prejuízo provocado ao crescimento durante o início da gestação pode ser compensado, se houver abstinência posterior a essa droga. Já as alterações morfológicas, originadas da exposição fetal ao álcool no primeiro trimestre da gravidez, não poderão ser compensadas por subseqüente abstinência(25).

Embora não se conheça a causa, parece que os efeitos deletérios do etanol são mais freqüentes no cérebro e no coração(4,15,27).

A exposição ao álcool em qualquer período da gravidez pode causar efeitos no SNC, sendo esses mais adversos se ocorrer nas cinco primeiras semanas de gestação(5,15,18). O resultado mais evidente é a diminuição do crescimento cerebral, manifestado pela microcefalia e pela microencefalia(24).

A agenesia do corpo caloso é uma das anomalias mais freqüentes. Ocorre em cerca de 6% das crianças com SAF(27).
Entre as gestantes consumidoras de álcool existe um pequeno aumento na proporção de abortos espontâneos(16). Naquelas que bebem mais que duas vezes na semana existe um significativo declínio na duração da gravidez(29).

Achados experimentais

Por razões éticas, não é possível a realização de estudos experimentais sobre a ação do álcool nas mulheres grávidas. Assim, várias aves e modelos animais foram escolhidos para o estudo do seu efeito teratogênico(3,18). Análises mais detalhadas da ação do álcool são feitas por estudos in vitro, por meio de culturas de determinadas células ou tecidos(19).

Em diferentes fases da gravidez, o álcool retarda a maturação de áreas craniofaciais de embriões de camundongos, devido ao dano celular ao longo da borda da prega neural anterior(30).

Estudos em animais e in vitro encontraram graves alterações estruturais e funcionais dos astrócitos, quando estes foram expostos ao álcool. Este reduz o número total de astrócitos no córtex, diminui ou retarda a produção de proteínas que lhes dão a forma e interfere com sua resposta aos fatores de crescimento. As alterações nos astrócitos levam a sérias conseqüências na migração neuronal e na formação de conexões entre os neurônios(19).

A adesão de células necessária ao desenvolvimento estrutural do cérebro, mediada pela molécula L1, foi inibida em culturas de células cerebrais expostas em níveis baixos de álcool(5).

Em ratos com nove dias de gestação, após doze horas de administração de etanol, observou-se diminuição do tamanho do coração e alteração do seu contorno. Nos dias subseqüentes observa-se diminuição dos coxins endocárdicos atrioventriculares e anormalidades na posição do canal atrioventricular. Também existem falha da oclusão do septo ventricular e na septação do tronco cone, anormalidades na dupla via de saída do ventrículo direito e interrupção do arco aórtico(31).

No rato exposto ao álcool na vida pré-natal foi visto que ocorre diminuição do número das células do tipo B, imaturas e maduras, no baço, medula óssea e no fígado. A função das células T também está afetada, com diminuição da resposta à infecção, possivelmente por menor resposta à interleucina-2(26).

O etanol leva a diminuição da prostaciclina e aumento da relação tromboxano-prostaciclina, com conseqüente alteração da circulação umbilical(32).

Quadro clínico

Os achados clínicos resultam da exposição fetal ao álcool e são dependentes da alcoolemia materna e dos seus metabólitos, agindo nos períodos críticos do desenvolvimento fetal(15). Embora não se conheça o motivo, nem todas as crianças de mães que consomem álcool durante a gravidez desenvolvem a SAF/EAF(4,6).

As implicações mais nocivas, incapacitantes e permanentes da exposição pré-natal ao álcool são o comprometimento do desenvolvimento e das funções cerebrais(15,20).

A SAF apresenta um modelo padrão de características faciais, restrição de crescimento pré- e/ou pós-natal e evidências de disfunção do SNC associados à exposição uterina ao álcool(5-7,9,19). Esses achados são mostrados no Quadro 2 e foram adaptados dos critérios de diagnóstico estabelecidos pelo U.S. Institute of Medicine of the National Academy of Sciences, em Washington, 1996(5,15-16). Usando-se o critério estabelecido por esse Instituto, o diagnóstico de SAF só pode ser feito se a mãe usou álcool durante a gravidez e existem características das três categorias primárias (Quadro 3)(15).

Os EAF são achados menores, não necessariamente específicos do álcool, mas que ocorrem em associação com a exposição uterina a essa droga. Por ser um termo impreciso, o Institute of Medicine usa as seguintes denominações, conforme referido anteriormente: SAF parcial, com exposição materna ao álcool confirmada (algumas vezes denominada SAF possível ou SAF atípica); defeitos congênitos relacionados ao álcool (ARBD - alcohol-related birth defects) e desordens de neurodesenvolvimento relacionadas ao álcool (ARND - alcohol-related neurodevelopmental disorder) (Quadro 4), para descrever efeitos relacionados ao álcool e não encontrados nos critérios da SAF(15-16). A ARBD descreve malformações ósseas e de outros sistemas do organismo e a ARNB os distúrbios mentais ligados à exposição pré-natal ao álcool(6,9-10).


Fonte: Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev 2001; 22:47-55.

Os aspectos clínicos variam, dependendo da faixa etária do paciente, conforme pode ser visto no Quadro 5(15).

A retirada abrupta do RN de um ambiente uterino alterado pelo álcool pode levar a manifestações clínicas nos primeiros dois dias de vida. Os sintomas da síndrome de abstinência alcoólica são inespecíficos e incluem irritabilidade, hiperexcitabilidade, hipersensibilidade, hipotonia, tremores, excessiva tensão muscular, com opistótomo, alteração do padrão do sono, estado de alerta freqüente, sudorese, taquipnéia e apnéia, recusa alimentar e dificuldade de vínculo(15,24). O aparecimento da síndrome de abstinência pode ser tardio, uma vez que o metabolismo fetal/neonatal é mais lento que nos adultos(24).

O diagnóstico neonatal depende das características faciais, da suspeita de exposição ao álcool durante a vida intra-uterina, do baixo peso ao nascimento, da deficiência de crescimento e da microcefalia. As malformações congênitas e as manifestações neurológicas são inespecíficas, sendo as características faciais as mais úteis para o diagnóstico(15,24).

As Figuras 1 e 2 mostram um RN com restrição de crescimento intra-uterino, nariz antevertido, filtro liso e lábio superior fino, característicos da SAF.


Fonte: Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev 2001; 22:47-55.

O diagnóstico de SAF se torna mais fácil dos 2 aos 12 anos, quando as dismorfias faciais são evidentes e a disfunção típica do SNC emerge clinicamente. O desenvolvimento de tarefas é difícil, o desempenho escolar é comprometido e a interação social é crítica. Apresentam déficits de memória e de atenção, lento processamento de informações, impulsividade, mudanças freqüentes de humor, acessos de fúria, ansiedade, comportamento agressivo e resistência a mudanças. Essas crianças têm dificuldade para falar devido à alteração da anatomia da maxila, à disfunção motora do músculo orofaríngeo e ao déficit auditivo comprometendo ainda mais a sua comunicação(5,15,17,24-25). Crianças expostas intra-uterinamente ao álcool, na idade pré-escolar e escolar mostram um comportamento característico dos indivíduos autistas pelas dificuldades de comunicação e de interação social(5).


Fonte: Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev 2001; 22:47-55.


Fonte: Thackray H, Tifft C. Fetal alcohol syndrome. Pediatr Rev 2001; 22:47-55.

Muitas das alterações faciais mudam com a idade(25). Nos adolescentes e nos adultos as anomalias típicas da face, especialmente o filtro liso, o lábio superior fino e a hemiface achatada, podem ser mais difíceis de distinguir, tornando o diagnóstico clínico mais complicado. O estirão de crescimento pode ocorrer, normalmente, na adolescência(16). Apresentam déficits motores finos e grosseiros(7). Têm deficiência de aprendizado, de memória, de resolução de problemas e de tarefas, de raciocínio abstrato e de manejo do dinheiro. São pessoas impulsivas, hiperativas com má socialização e com dificuldade em entender as conseqüências das suas ações, tendo, freqüentemente, problemas com a Justiça. Possuem dificuldade em comunicar-se, tendem a isolar-se e, às vezes, são inábeis para trabalhar, necessitando de uma adaptação estrutural para viverem(7,9,15,17).


Figura 1 - RN com filtro liso e lábio superior fino, característicos da SAF.


Figura 2 - RN com nariz antevertido, filtro liso e lábio superior fino, característicos da SAF.

Efeitos do álcool na lactação

Estudos mostraram que o consumo materno de álcool leva a ligeira redução na produção do leite. O álcool consumido pela mulher que amamenta é transferido para o seu leite, podendo causar efeitos adversos no sono da criança, no desenvolvimento dos seus movimentos grosseiros e no seu aprendizado(33).

Quando a mulher que amamenta consome álcool, menos de 2% dessa droga é transferida para o seu leite, embora não seja nele armazenado. O nível máximo de álcool, no sangue materno e no leite, ocorre, aproximadamente, meia a uma hora após sua ingestão, com queda posterior. A duração dos picos de alcoolemia e o ritmo da eliminação do álcool no sangue e no leite são individuais(34). Assim, após algumas horas de terem consumido álcool as mulheres não devem amamentar(33).

As crianças amamentadas ao seio materno consomem, em média, menos 20% de leite durante as próximas 3-4 horas que se seguem à ingestão materna de bebidas alcoólicas. A diminuição da produção de leite não se deve à redução dos períodos de amamentação, nem à rejeição ao leite materno provocada pela mudança do sabor pelo álcool. Ocorre redução da quantidade de leite sem alteração da qualidade(34).

Outro efeito, nas crianças cujas mães consomem álcool durante a amamentação, é o relaxamento, que pode estimular o sono. Porém, os filhos de consumidoras leves têm diminuição da duração do sono, durante três horas e meia, após o consumo de leite de mães que ingeriram álcool. Essa diminuição ocorre no período REM (rapid eye movement) do sono, não se conhecendo os mecanismos da mudança desse padrão, nem as suas conseqüências no desenvolvimento da criança ao longo do tempo(33).

Imagens cerebrais da SAF e ARND

As imagens cerebrais dos pacientes expostos ao álcool durante a vida intra-uterina mostram alterações estruturais e funcionais, em várias regiões do cérebro, quando comparadas com os que não sofreram essa agressão. As alterações são, freqüentemente, mais visualizadas nos gânglios basais, no corpo caloso, no cerebelo e no hipocampo, sendo responsáveis pelos déficits cognitivos e dificuldades em processar informações e tarefas(7).

A ressonância magnética (RM) mostrou enormes diferenças nos cérebros dos indivíduos afetados(6). Os gânglios da base apresentam um volume desproporcionalmente reduzido, nas crianças com SAF e ARND, principalmente o núcleo caudado, envolvido nas funções cognitivas(35). A exposição pré-natal ao etanol leva desde a diminuição desproporcional do tamanho do corpo caloso até sua agenesia, alterando a atenção, as funções intelectuais e psicossociais, aprendizado, leitura e memória verbal(36). O cerebelo também está reduzido, principalmente na porção anterior do vermix cerebelar. O volume do hipocampo diminui proporcionalmente à redução do tamanho cerebral(35).

Aproximadamente metade das crianças e adolescentes com SAF têm o eletrocardiograma (EEG) alterado, com redução da intensidade e freqüência das ondas alfa, principalmente no hemisfério esquerdo, sugerindo imaturidade da atividade cerebral(37).

Um estudo com a tomografia por emissão de pósitron (pósitron emisson tomography - PET) mostrou a redução da atividade do núcleo caudado e do tálamo em adolescentes e adultos com SAF, mas que não apresentavam retardo mental intenso(38).

Por meio de mapeamento cerebral se visualizou que a substância branca do cérebro, principalmente no lobo parietal, está mais reduzida que a cinzenta nos indivíduos com SAF. Esse lobo participa do processamento da visão espacial e da integração das informações sensoriais(35).


Fonte: Cook JD. Biochemical markers of alcohol use in pregnant woman. Clin Biochem 2003; 36: 9-19.

Marcadores biológicos do alcoolismo

Marcadores biológicos ou biomarcadores, capazes de detectar o alcoolismo durante a gestação, poderiam ajudar no diagnóstico precoce e na intervenção das crianças expostas. No entanto, novos estudos são necessários para avaliar esses marcadores(8).

A concentração de álcool presente em pele, hálito, sangue, urina e no sangue do cordão é um marcador freqüentemente usado para se avaliar a quantidade de álcool ingerida. Apesar de ser um método rápido e sensível, a eliminação acelerada do etanol do organismo só permite o seu uso nos episódios agudos de alcoolismo, uma vez que só é encontrado poucas horas após seu consumo. Como marcador é insensível para a exposição crônica e intermitente ao álcool, tanto na gestante quanto no RN(8,39).

O alcoolismo crônico pode ser determinado por meio de marcadores bioquímicos que reflitam as alterações ou lesões causadas pelo álcool ou seus metabólicos(39).

O acetaldeído e a FAEEs, produtos do metabolismo do etanol, podem ser usados como biomarcadores, porém, por serem eliminados rapidamente do organismo, são insensíveis em detectar o uso crônico do álcool(8).

As enzimas envolvidas no metabolismo do álcool e os produtos originados da interação dos seus metabólitos com componentes celulares também podem ser usados como marcadores, indicando o nível de etanol consumido. Entre eles temos a CYP450 2E1, a FAEE sintetase, a acetaldeído-proteína, o 5-hidroxitriptofol (5 HTOL) e o 5-hidroxindole-3-ácido acético (5 HIAA), porém, suas atividades ainda não foram estudadas em grávidas e em RN(8).

Diagnóstico

1. Pré-natal
Não existe nenhum critério para o diagnóstico pré-natal da SAF/EAF. Os achados fetais ao ultra-som (US) são sugestivos da afecção, mas não definitivos, permitindo apenas sua exclusão. Os achados ultra-sonográficos clássicos indicativos da SAF estão descritos no Quadro 6. No segundo trimestre podem ser vistas as anomalias estruturais e no terceiro a restrição do crescimento fetal, ambas associadas à ação do álcool intra-útero(39).

2. Pós-natal
Os critérios diagnósticos da SAF ainda são motivos de desacordo entre os médicos, não sendo fidedignos até a idade escolar(9,39).

O diagnóstico no RN depende da suspeita de exposição ao etanol durante a vida intra-uterina, das características faciais, do baixo peso ao nascimento, da deficiência de crescimento e da microcefalia. A associação de malformações congênitas e de restrição de crescimento obriga à investigação da exposição pré-natal ao álcool(15,24).

Dos 2 aos 12 anos o diagnóstico de SAF se torna mais fácil, uma vez que as dismorfias faciais são evidentes e a disfunção peculiar do SNC se manifesta clinicamente(15-16). Na ausência das características faciais, as formas ARND e ARBN são mais difíceis de serem diagnosticadas(5).

Nos adolescentes e adultos, as anomalias faciais típicas podem ser mais difíceis de se caracterizar, complicando o diagnóstico clínico(15).
Muitas vezes esse diagnóstico não é claro e requer avaliação por parte de geneticistas e de especialistas em neurodesenvolvimento, com estudo cromossômico, para afastar outras causas de dismorfismo facial e anormalidades do desenvolvimento(15).

A realização do diagnóstico seria facilitada por meio de marcadores biológicos da exposição fetal ao álcool, que ainda necessitam de melhor identificação(16).

Diagnóstico diferencial

Sendo o fenótipo da SAF variável e difícil de ser distinguido de outras afecções, seu diagnóstico diferencial é importante. As características físicas e neurocomportamentais dessa doença devem ser diferenciadas de outras afecções, como a síndrome de Aarskog, William, Noonan, Dubowitz, Bloom, hidantoína fetal, efeito materno-fetal da fenilcetonúria, X frágil, deleção 22q11, Turner e Opitz(15).

Seguimento e tratamento

Não existe nenhuma terapêutica específica para a SAF/EAF e, assim, a criança afetada e sua família têm de suportar, por toda a vida, as conseqüências dos danos causados pela exposição intra-útero ao álcool(39-40). Entretanto, foram identificados fatores protetores contra as complicações sociais e psicológicas relacionados a essa síndrome(40), a saber:

· Diagnóstico da síndrome antes dos seis anos de idade;
· Relacionamentos familiares estáveis;
· Rotina estável, sem mudanças constantes de residência ou cidade;
· Ausência de abuso sexual ou violência física;
· Ausência de privações sociais;
· Acompanhamento por especialistas.

O diagnóstico precoce é fundamental para se evitarem problemas secundários associados à SAF, como aqueles relacionados com a Justiça, o desvio sexual e o abuso de outras drogas(8).
Todos os problemas apresentados pela criança devem ser tratados e/ou seguidos, concomitantemente, por serviços especializados que ofereçam suporte e recursos preventivos para paciente e a sua família(9,22), incluindo programas físicos, psicológicos, ocupacionais e de linguagem(24).

Prevenção

Tratando-se de uma doença que causa conseqüências permanentes e irreversíveis, a prevenção é a melhor estratégia(9,39). Ao contrário de muitas outras anomalias congênitas, aquelas presentes na SAF/EAF são totalmente preveníveis(24-25,28,39).

Se a mulher se abstiver de ingerir álcool imediatamente antes da concepção e ao longo da gravidez, as alterações da SAF/EAF serão completamente evitáveis. Uma vez que a alcoolemia fetal segura ainda é desconhecida, a Academia Americana de Pediatria e o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomendam abstinência de álcool a todas as gestantes(39).

São medidas importantes para a prevenção da SAF/EAF(8,25):

· Descoberta de biomarcadores de consumo de álcool pelas gestantes;
· Desenvolvimento de técnicas que detectem a concentração de álcool e de acetaldeído no sangue das grávidas por um período maior ao possível atualmente;
· Identificar fatores (genéticos, nutricionais e outras drogas que possam interagir com o álcool) que aumentem a probabilidade de as mulheres virem a ter filhos com essas doenças.

Sendo uma afecção que atinge todos os grupos educacionais e socioeconômicos, é necessário que os obstetras investiguem o alcoolismo e o padrão do consumo de álcool entre as gestantes durante o pré-natal e que os neonatologistas e pediatras sejam treinados a identificar a SAF, a ARND e a ARBD(5,9,17,19,24,28).

As mães alcoólatras devem ser informadas sobre a passagem do álcool para o leite materno e sobre os seus efeitos nas crianças, quando amamentadas(24).

Antioxidantes, como as vitaminas C e E, neutralizam os radicais livres. A adição de antioxidantes à cultura de células foi capaz de prevenir a morte celular, sugerindo uma terapia potencial, principalmente se for comprovado que elas, ou seus metabólitos, estão diminuídos nas populações com alta prevalência de SAF(5,17).

Drogas antagônicas ao etanol já foram aprovadas pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EUA para o uso em gestantes. Além de apresentarem as mesmas dificuldades de todos os fármacos novos, possivelmente só são efetivas quando administradas concomitantemente à bebida alcoólica, o que é pouco provável de ocorrer nas grandes consumidoras(17).

Conclusão

São incontestáveis e bem conhecidos os efeitos do álcool sobre o desenvolvimento embrionário e fetal. É vasta a literatura médica em outros países, dando ênfase a esse problema e à prevalência da SAF/EAF, assim como a todas as suas repercussões ao longo da vida do indivíduo afetado. Sobre essas afecções, porém, no Brasil existem poucos relatos e, mesmo assim, pouco enfáticos e extremamente resumidos.

Ainda que possam existir interesses comerciais contrários ao conhecimento de que o uso de álcool pelas gestantes induz a problemas graves, permanentes e irreversíveis, com todas as suas implicações, a SAF/EAF só será prevenida pela ação sobre o seu fator de risco, como em qualquer doença. Toda a sociedade civil e os governos, responsáveis pela assistência à saúde, devem estar cientes da existência dessas doenças e de todas as suas conseqüências, acreditando que controlar a ingestão de álcool deve ser uma atitude que prevaleça sobre os interesses industriais e comerciais.




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