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Prática Ginecológica
Uma visão geriátrica da menopausa
Menopause: geriatric aspects


Wilson Jacob Filho
Professor doutor do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP.
Rembert Magri
Médico colaborador do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP.
Recebido para publicação em 07/2005. Aceito em 07/2005.

Unitermos: menopausa e geriatria, envelhecimento, gerontologia, incontinência urinária, incontinência fecal, equilíbrio instável.
Unterms: menopause and geriatrics, ageing, gerontology, urinary incontinence, fecal incontinence, unstable equilibrium.

Numeração de páginas na revista impressa: 140 à 144

RESUMO


Em geral a menopausa acentua a percepção do envelhecimento. Nesta fase de desenvolvimento as mulheres necessitam ser compreendidas e tratadas no sentido de minimizar os impactos de dois fenômenos, a menopausa e o envelhecimento, explorando e ampliando as suas potencialidades. Por ser a menopausa uma área multidisciplinar, a associação de conhecimentos derivados da Ginecologia, Geriatria e Gerontologia permitirá adequar o cuidado e tratamento da saúde e dos distúrbios ou doenças da mulher menopausal.

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Todos almejam e merecem um envelhecimento normal também conhecido por senescência ou eugeria. Infelizmente, porém, a maioria ainda terá que vivenciar o envelhecimento com múltiplas doenças crônicas maldiagnosticadas e cuidadas que caracterizam a senilidade ou patogeria.

Com o avançar da idade muitos, se não todos, costumam se deparar com os questionamentos mais instigantes da existência humana: por que envelhecemos? Há como deter o processo de envelhecimento?

A ausência de respostas convincentes gera angústias inevitáveis. Sabe-se que a maior parte dos indivíduos não teme a morte em si, mas sim a possibilidade de ter muito sofrimento nos momentos que a antecede.

Ciente das expectativas e aflições que envolvem esta fase da vida, cabe ao profissional de saúde, sensibilizado para estas questões, identificar no seu cliente o quanto à angústia ligada ao envelhecimento e à própria morte pode estar afetando e colaborando para que seu envelhecimento seja patológico.

Na atual realidade social, soma-se a estes aspectos mais amplos a dura realidade dos agravantes culturais e econômicos que colaboram ainda mais para o comprometimento do processo. É notório que o advento da aposentadoria implica, particularmente na sociedade brasileira, em dificuldades financeiras e exclusão social.

Adicionalmente, os grandes desafios emocionais, como a saída dos filhos de casa ou a perda ou mudança de pessoas próximas, determinam uma aparente solidão do idoso, provocando o que se convencionou chamar de "síndrome do ninho vazio".

Todos estes fatores têm potencial, mormente em associação, para tornar o idoso um forte candidato à depressão.
Assim, entende-se que "seria impossível que um só profissional reunisse todo o conhecimento e a habilitação necessários para atender adequadamente as necessidades do idoso"(1). Por isso, enfaticamente se preconiza a interdisciplinaridade como instrumento fundamental de atuação nesta faixa etária.

Torna-se, portanto, absolutamente necessária a intervenção de um conjunto de profissionais com saberes diversos que, no seu conjunto, possam se complementar, visando elaborar uma estratégia verdadeiramente eficaz para atingir os objetivos determinados. Por esse motivo, há muito se identifica como senecultura "o conjunto de ações interdisciplinares cujo resultado contribui, efetivamente, para a promoção da saúde do idoso"(2).

Determinantes do envelhecimento

Desde o final do século retrasado e passando por todo o século XX inúmeras pesquisas têm sido realizadas para tentar solucionar a questão do motivo pelo qual se envelhece. Os modos de abordar esse assunto vão desde os estudos sobre a progéria de Hutchinson-Gilford(3-5); passando pelos estudos de Kent(6) sobre o "relógio biológico" e pelos de Masoro(7) sobre a importância da alimentação até as teorias mais modernas como as de Hayflick(8) sobre o número predeterminado geneticamente de divisões celulares.

Entretanto, a despeito da profundidade e da dificuldade do tema, tem-se realçado a similaridade, sob certos aspectos, de algumas situações clínicas e o processo do envelhecimento. Assim, por exemplo, o diabetes mellitus, ao longo de vários anos de evolução, mesmo quando incidente em indivíduos jovens, leva a uma série de manifestações que acentuam os efeitos do processo de envelhecimento no sistema cardiovascular, predominantemente no que diz respeito às doenças arteriais. Da mesma forma, a menopausa, embora ocorrendo fisiologicamente em sua idade habitual, leva a uma exacerbação das alterações que poderiam ser consideradas próprias do envelhecimento, quais sejam: alterações tróficas dos órgãos genitais (responsáveis por sequidão vaginal e dispareunia) e das mamas, além das alterações cutâneas. Pelas alterações de umidade e elasticidade da pele, esta se torna na mulher mais idosa extremamente seca e friável e, portanto, propensa a lesões e a diminuição de sua espessura favorece o surgimento de petéquias e equimoses que tornam o aspecto visual e tátil da pele desconfortável.

Diversos estudos comprovaram a influência dos estrógenos sobre o colágeno, demonstrando a importância do tratamento de reposição hormonal (TRH) na melhora do trofismo cutâneo(9-13).

Pode-se concluir, portanto, que a menopausa leva, em muitos aspectos, a uma acentuação subjetiva da percepção do envelhecimento e que a mulher, nesta fase do seu desenvolvimento, deve ser entendida e tratada mediante a influência destes dois fenômenos, tentando minimizar seus impactos e ampliando suas potencialidades.

Para tal, uma associação de conhecimentos envolvendo a Ginecologia, a Geriatria e a Gerontologia permitirá o necessário continuum nos aspectos ligados à saúde da mulher menopausada.

O diagnóstico precoce e seu adequado tratamento serão importantíssimos na vida futura da mulher idosa e muitas intervenções consideradas terapêuticas para a mulher na faixa dos 40 aos 50 anos são verdadeiros tratamentos preventivos para esta própria mulher quando atingir as idades mais avançadas como, por exemplo, o cuidado de uma leve osteopenia pode ser a prevenção de uma provável osteoporose no futuro ou mesmo de uma fratura femoral que poderia culminar com imobilidade e, até mesmo, com a morte.

Considerando que a menopausa ocorre, em média, ao redor dos 50 anos; ao ser considerada idosa a mulher já vive esta condição há, aproximadamente, 10 anos. Sabe-se que ao longo de toda a história a idade de início da menopausa não se tem modificado substancialmente; embora a expectativa média de vida tenha verificado nítido aumento, em muitos países ultrapassando os 80 anos de idade. Desse modo, as mulheres idosas atuais deverão passar cerca de um terço de suas vidas sob a "aura" do climatério(14).

Hoje no Reino Unido cerca de 27 % do total da população são mulheres que estão passando pela menopausa. Espera-se que, para o ano de 2020, nos Estados Unidos da América do Norte haja 45,9 milhões de mulheres na menopausa(15).

O Brasil, em função, também, do aumento da expectativa de vida, calcula-se que para o ano de 2025, terá a sexta população idosa do mundo, com cerca de 32 milhões de pessoas acima dos 60 anos. De 1980 a 2000 estima-se que o crescimento da população idosa foi da ordem de 107%, enquanto que o grupo dos 0 a 14 anos seria de somente 14%(16). Levando em conta estes dados e considerando, também, que a sobrevida da mulher idosa é maior que a do homem, podemos supor que em 2025 teremos cerca de 20 milhões de mulheres idosas no Brasil e, obviamente, todas no climatério. Sob este prisma o entendimento, o diagnóstico e o tratamento adequados da mulher idosa, principalmente da fase de pós-menopausa tardia, serão problemas extensos de saúde pública.

Determinantes da menopausa

É sabido há muitos anos que um perfeito controle dos ovários e do sistema reprodutivo feminino se faz através do hipotálamo e da hipófise. Aquele sofrendo influência de inúmeros neurotransmissores peptídicos e aminas biogênicas produz o hormônio liberador de gonadotropinas (GnRH) que atuará sobre esta para que ela produza os hormônios FSH (folículo estimulante) e LH (luteinizante), os quais atuarão, por sua vez, sobre os ovários regulando o crescimento folicular, a ovulação e a manutenção do corpo lúteo. Os hormônios produzidos pelo ovário - mormente estradiol e progesterona - atuam inibindo a produção do GnRH (feedback de alça longa) e do FSH e LH (feedback de alça curta), contra-regulando o sistema(17,18). Em 1992 Sandyk descobriu, também, a importância da glândula pineal sobre este intrincado eixo, quando ele observou que a melatonina pode exercer um importante efeito modulador nos mecanismos que controlam o ciclo menstrual(19). Excelentes revisões(20,21) descrevem as interações entre toda esta enovelada rede de hormônios.

Trabalhos inovadores têm vindo acrescentar polêmica aos conceitos sobre a fisiologia que envolve a menopausa. Neles se enaltece o papel do sistema nervoso central (SNC) como um marcapasso chave da senescência reprodutiva(22,23). Achou-se, durante muito tempo, que as alterações hipotálamo-hipofisárias, que acompanhavam a menopausa, eram meras conseqüências da falência ovariana. Recentemente, porém, evidências oriundas de estudos em animais e humanos têm demonstrado que o cérebro tem importante papel na seqüência de eventos que culminam com a interrupção dos ciclos menstruais. Ainda durante a menacme, mas com o avançar da idade, tem-se visto que há um embotamento ou uma dessincronização, idade relacionada, dos sinais neuroquímicos que são requeridos para ativar os neurônios de GnRH envolvidos na gênese do pico de LH do pré-estro(24). Uma alteração no número de neurônios, produtores de GnRH, ou a responsividade deles aos estímulos precederiam, em nível do SNC, a capacidade ovariana de manter os ciclos regulares(25,26). Em excelente estudo analisando a freqüência de pulso de GnRH (medido através da subunidade alfa livre de gonadotropinas e do LH) demonstrou-se que há alterações relacionadas a idade, no setor hipotalâmico, que independem da função gônada(27).

O evento básico que, tradicionalmente, parece findar o ciclo reprodutivo feminino é a falência ovariana, isto é, o fim da fonte de oócitos(28). Com ela deixa de ocorrer a produção de estrógenos que são os hormônios fundamentais para manter as funções normais sobre os ossos e o metabolismo mineral(29), a memória e a cognição(30,31), a função cardiovascular(32-34) e a freqüência de doenças degenerativas relacionadas à idade, tal como a doença de Alzheimer(35,36). A importância do ovário no envelhecimento reprodutivo ficou reforçada quando se demonstrou que ao longo da idade há diminuição tanto nos níveis de inibina A como de inibina B(37).

Sabe-se, hoje, que o aumento de FSH que ocorre no início da menopausa antecede a diminuição dos níveis de estradiol, e isso se deve à diminuição da produção de inibina A, que é um peptídeo produzido pelo folículo dominante e pelo corpo lúteo; e, também, à diminuição da inibina B, produzida pelos folículos em desenvolvimento. Ambas diminuiriam em decorrência da falência ovariana, mas a diminuição da inibina B ocorreria antes da inibina A e em consonância com o aumento do estrógeno, sugerindo que o feedback negativo da inibina B é o mais importante fator de controle para o aumento precoce do FSH com a idade. A inibina B, segundo os autores, poderia ser utilizada como medidor do declínio do número de folículos no curso do envelhecimento reprodutivo, já que parece estar ligada à massa de folículos contida nos ovários sob análise. Efeitos parácrinos também podem modular toda esta complexa rede de interações, pois com o envelhecimento uma diminuição da endotelina-1 pode atuar sobre as células da granulosa, diminuindo a produção de esteróides, mormente progesterona(38).

Além disso, demonstrou-se que o TRH pode elevar os níveis de hormônio do crescimento (GH) e o fator de crescimento insulina-símile número 1 (IGF1) na mulher pós-menopausada(39), o que enaltece a importância desses hormônios, também, como fatores que podem contribuir para aspectos ligados ao envelhecimento cutâneo e músculo-esquelético da mulher menopausada.

Devido ao exposto se conclui que a compreensão mais aprofundada de mecanismos que regulam o envelhecimento reprodutivo é de fundamental importância para o gerontólogo. Este entendimento o auxiliará no trato de aspectos ligados à menopausa em si, mas também na avaliação e tratamento de distúrbios de outros sistemas orgânicos, incluindo as doenças degenerativas cerebrais.

A menopausa e as grandes síndromes geriátricas

É consenso dentre os geriatras que o idoso reage globalmente e inespecificamente às agressões. Uma pneumonia, por exemplo, que no indivíduo jovem se manifestaria por febre, tosse produtiva e dor pleurítica, quando acomete o idoso pode apresentar-se como causa de desidratação, de descompensação da insuficiência cardíaca ou mesmo um franco delirium.

Por necessidade, há que se desenvolver uma visão bem mais abrangente, levando o geriatra estar sempre atento aos importantes diagnósticos que podem estar, freqüentemente, camuflados nesses casos. Devem sempre ser lembradas a depressão e as demências, em especial a doença de Alzheimer, pela sua importância e gravidade.

A fim de facilitar a memorização e a identificação destas grandes síndromes que freqüentemente acometem o idoso, costuma-se incluí-las entre os cinco grandes "Is" da Geriatria:

· Instabilidade;
· Imobilidade;
· Insuficiência;
· Incontinência;
· Iatrogenia.

Todas elas guardam nítida correlação com os fatores determinantes e com as conseqüências da menopausa. Dentre as insuficiências, destacam-se os distúrbios de humor e o prejuízo cognitivo. As possibilidades de iatrogenia, embora inúmeras, fogem ao escopo deste capítulo. A imobilidade, por sua vez, tem sua relação mais estreita com a menopausa por intermédio da osteoporose.

Resta, portanto, discorrer sobre o que há hoje na literatura relacionando menopausa e incontinência e menopausa e instabilidade.

Menopausa e incontinência

Incontinência urinária é um problema médico freqüentemente subdiagnosticado. Sabe-se que uma mulher mais jovem raramente discute este tipo de problema com suas amigas, com seu marido ou com o seu médico. Para tal, recomenda-se à argüição objetiva, mas cuidadosa, a respeito desta possibilidade, além de demonstrar interesse e atenção na sua solução(40). Demonstra-se que somente metade das mulheres de meia-idade confessa a sua incontinência urinária, enquanto que somente 25% procuram auxílio médico por essa razão(41).

Essa dificuldade diagnóstica pode ser ainda maior devido às dificuldades culturais e sociais pessoais próprias da mulher idosa, particularmente as de baixo poder aquisitivo. Em avaliação da prevalência de problemas urogenitais em mulheres na terceira idade, verificou-se a presença de incontinência urinária em 73% das pacientes e, destas, 33% tinham incontinência em grau acentuado(42). No Brasil também foi observada alta prevalência de incontinência urinária em mulheres menopausadas; cerca de 35% das 456 mulheres apresentavam incontinência urinária de estresse(43).

Inúmeros fatores parecem levar à incontinência urinária. Demonstrou-se que o calibre uretral está maior do que o esperado em 78% das pacientes menopausadas avaliadas(44). Outros fatores etiopatogênicos importantes podem ser o desvio do ângulo uretrovesical com a multiparidade e a atrofia urogenital pela privação do estrógeno; ambas somadas às alterações do assoalho pélvico, à falta de lubrificação vaginal e às infecções, culminariam com a incontinência(45). Em caso de incontinência urinária provocada por fusão completa dos lábios, o problema se reverteu por completo com a administração local de um creme vaginal com estrógenos, demonstrando a importância da manutenção do trofismo local(46). De certo modo, portanto, a menopausa predispõe à incontinência urinária e esta pode ser evitada ou tratada com a adequada reposição hormonal.

Incontinência fecal tem dados bem menos disponíveis na literatura. Por exemplo, mostrou-se com grande probabilidade que as alterações hormonais que ocorrem no período perimenopausal e pós-menopausal podem levar a comprometimento da função intestinal; pois, avaliando 75 mulheres em idades progressivamente maiores, dos 20 aos 83 anos, notaram enfraquecimento crescente da função do esfíncter anal, bem como uma menor sensibilidade anorretal(47,48). Numa série de 228 pacientes - sendo 170 pós-menopausadas - foi observado comprometimento intestinal que incluía a incontinência fecal em 38% das pacientes, o qual poderia ser decorrente, ou não, da síndrome do intestino irritável(49). Embora ainda faltem estudos randomizados sobre o tema, estes trabalhos realçam a possibilidade de que os distúrbios hormonais ligados à menopausa possam, também, predispor à incontinência fecal.

Menopausa e instabilidade

As quedas são realçadas em um número incontável de estudos na literatura geriátrica. Sua freqüência e fatores de risco são esmiuçados por inúmeros outros(50,51). Esta importância, dada ao tema, deve-se, sobretudo, à gravidade do problema e à possibilidade deste evento, aparentemente banal para pacientes mais jovens, transformar-se em episódio dramático para o idoso, podendo, inclusive, culminar com o óbito. No Brasil, aspectos relacionados a quedas foram revistos por vários autores que enfatizaram a necessidade de se atentar também para os idosos ativos da comunidade, pois os mesmos são suscetíveis a quedas e estas, quando ocorrem, parecem ser de maior gravidade nessa população(52,33,34).

As quedas são particularmente freqüentes no chamado idoso frágil. O conceito de fragilidade na terceira idade é complexo e ligado a inúmeras patologias, dentre as quais: neoplasias, diabetes, doenças cardíacas e pulmonares graves, comprometimento do sistema imunológico, doenças neurológicas e osteoarticulares. Um denominador comum entre todas estas causas de fragilidade é a sarcopenia. O comprometimento muscular na fragilidade é particularmente significativo e sua intensidade está diretamente relacionada à gravidade da fragilidade e à freqüência de quedas.

Há vários anos já se conhece o impacto da menopausa na sarcopenia da mulher que envelhece. Mostrou-se haver alteração da massa livre de gordura e da taxa metabólica de repouso em pacientes menopausadas em relação a controles(55). Esta alteração se torna particularmente mais significativa quando a menopausa se associa a outras patologias crônicas, como, por exemplo, a doença de Parkinson. Entretanto a menopausa em si, particularmente quando associada a sarcopenia, pode ser considerada um fator de risco para quedas e fraturas. Além do TRH, um procedimento preventivo e terapêutico fundamental para o controle deste tipo de problema é a prática regular de atividade física. No período pós-menopausal foram estudadas 117 mulheres das quais 70 estavam usando TRH por pelo menos cinco anos(56). Dividindo as participantes do estudo em grupos considerando o nível de atividade física (alto, baixo ou nenhum), mostrou-se a grande importância da atividade física na estabilidade das pacientes, pois, independentemente do uso de TRH ou não, as pacientes que tinham melhor estabilidade foram aquelas com nível alto de atividade física.

Conclusão

No transcorrer deste texto, para enfrentar as questões decorrentes das atuais e futuras alterações da composição etária da população, verificou-se ser necessário entender a enorme importância que a visão geriátrica da menopausa, mormente na sua relação com as doenças crônicas e sua conseqüente polifarmácia, terá na atenção à gama das demandas apresentadas pela mulher que envelhece.




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