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Artigo Original
Prevalência de prolapso da válvula mitral em pacientes com doenças tireoideanas auto-imunes
Prevalence of mitral valve prolapse in patients with autoimmune thyroid diseases


Samira Hammad
Especialista em Endocrinologia pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e em Clínica Médica pela Sociedade Brasileira de Clínica Médica (SBCM). Pós-graduação em Endocrinologia e Metabologia no Instituto de Endocrinologia da Santa Casa Misericórdia do Rio de Janeiro (IESC).
Maria do Carmo Valente de Crasto
Professora adjunta da Disciplina de Clínica Médica III da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO). Doutora em Cardiologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Maria LÚcia Elias Pires
Professora adjunta da Disciplina de Clínica Médica III da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade do Rio de Janeiro (UNIRIO). Especialista em Endocrinologia pela Pontifícia Universidade Católica (PUC-IEDE). Doutora em Nutrologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
Mauro Coelho Carvalho
Diretor-executivo do Instituto de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro(IESC).Especialista em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Professor do Curso de Pós-graduação do Instituto de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (IESC).Professor de Medicina Interna da Faculdade de Medicina Souza Marques (RJ).
Andrezza Rangel Sardenberg
Médica formada pela Faculdade de Medicina de Campos (RJ). Pós-graduação em Endocrinologia e Metabologia no Instituto de Endocrinologia da Santa Casa Misericórdia do Rio de Janeiro (IESC).
Sílvia Waymberg
Especialista em Endocrinologia pelo Instituto de Endocrinologia da Santa Casa Misericórdia do Rio de Janeiro (IESC). Professora do Curso de Pós-graduação em Endocrinologia da Santa Casa Misericórdia do Rio de Janeiro (SCMRJ).
Izabel Fernandes Gonçalves
Especialista em Endocrinologia pelo Curso de Especialização da Santa Casa (CESANTA). Professora do Curso de Pós-graduação do Instituto de Endocrinologia da Santa Casa Misericórdia do Rio de Janeiro (IESC). Mestrado em Nutrologia pela UFRJ.

João Gabriel Hosannah Cordeiro
Diretor do Instituto de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro (IESC). Livre-docente de Endocrinologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

Trabalho realizado no Instituto de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia do RJ e Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro/UNI-RIO.

Endereço para correspondência: Rua Mariz e Barros, 272 - apto. 802 - Tijuca - Rio de Janeiro - RJ - CEP 20270-001 - E-mail: samirah@uol.com.br

Unitermos: prolapso de válvula mitral, doença tireoideana auto-imune.
Unterms: mitral valve prolapse, autoimmune thyroid disease.

Numeração de páginas na revista impressa: 115 à 119

RESUMO


O prolapso da válvula mitral (PVM) é uma das mais prevalentes anormalidades valvulares cardíacas, acometendo 3% a 5% da população, sendo duas vezes mais freqüente em mulheres do que em homens. É citada na literatura uma possível etiologia auto-imune para esta anomalia cardíaca e, também, é questionada uma possível associação com doenças auto-imunes tireoideanas (DAT). Com o objetivo de determinar a prevalência de PVM em pacientes com auto-imunidade e disfunção tireoideana foi desenvolvido um estudo transversal com 26 pacientes com idade entre 20 e 60 anos (25 mulheres e 1 homem; 42 ± 13) que apresentavam DAT nas quais foi verificada, através do ecocardiograma com doppler, a existência ou não de PVM. Os critérios de exclusão considerados foram: história prévia de valvulopatias e uso de drogas que interferissem na função tireoideana. Para avaliação da auto-imunidade e função tireoideana foram dosados: tiroxina livre (T4L), hormônio tireoestimulante (TSH), anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) e antitireoglobulina (anti-Tg). A avaliação cardiovascular foi feita através do ecocardiograma. O PVM foi encontrado em 23% dos pacientes. Níveis séricos de T4L, TSH, anti-TPO e anti-Tg, expressos em mediana e amplitude foram: T4L:1,355 ng/dl (0,51 a 8,51 ng/dl); TSH: 1,78 mUI/mL (0,03 a 48 mcUI/mL); anti-TPO: 571,5 IU/ml (74,5 a 1000) e anti-Tg: 47,3 IU/ml (20 a 3000). Com base nesses resultados, podemos concluir que a prevalência PVM em pacientes com DAT parece ser superior (23%) a da população em geral (5% a 10%). Estudos adicionais com maior número amostral e, também, a avaliação da auto-imunidade tireoideana em pacientes com PVM, certamente trarão uma grande contribuição para que se estabeleça a existência dessa associação.

INTRODUÇÃO

O prolapso da válvula mitral ou síndrome de Barlow (PVM) é uma anomalia comum, reconhecida como uma das mais prevalentes anormalidades valvulares cardíacas, acometendo 3% a 5% da população, sendo duas vezes mais freqüente em mulheres do que em homens(3). Apresentando uma prevalência estimada na faixa entre 5% e 10% e podendo chegar a 35% em alguns estudos(3,5).

Vários estudos referem a associação de PVM com doenças auto-imunes da tireóide (DAT)(2,4,9,12) que podem ocasionar tanto hipertireoidismo quanto hipotireoidismo; entretanto não está definitivamente estabelecida a natureza desta associação(1,2,4,10). A etiologia auto-imune para o PVM é sugerida em alguns estudos(2,4,9,12) e há questionamentos na literatura se a coexistência de PVM pode possibilitar um risco aumentado de desenvolvimento de alterações auto-imunes(4).

Marks et al. estudaram pacientes com tiroidite linfocítica crônica (TLC) e encontraram uma prevalência substancialmente aumentada de PVM (41%) nestes quando comparados ao grupo-controle (8%). Nenhuma correlação foi encontrada entre a prevalência de PVM e a presença de hipotireoidismo, anticorpo antitireoglobulina ou duração da TLC. Por outro lado, Blumberg et al. não encontraram um aumento na incidência de PVM em crianças e adolescentes com tireoidite auto-imune juvenil(1).

Brauman et al. relataram uma prevalência aumentada de PVM em 87 doentes com TLC (16,09%), quando comparados com 50 com hipotireoidismo sem bócio (6%) e com 111 voluntários saudáveis (5,4%). Concluíram que PVM é significativamente aumentado (p<0,02) em pacientes com DAT, quando comparados a indivíduos normais e condições não auto-imunes(2).

Evangelopoulou et al. relataram a coexistência entre PVM e DATS, respectivamente, em 8 de 29 pacientes com doença de Graves, 8 de 35 com tireoidite de Hashimoto, 2 de 20 casos de bócio simples e em nenhum dos 30 controles. Notaram ainda a presença de um aumento dos títulos de anticorpos antinucleares (ANA) e anticorpos contra o antígeno nuclear extraído (ENA) em pacientes com a associação tireoidite de Hashimoto e PVM e também um aumento de três a oito vezes nos títulos de anticorpos antifosfolipídio no grupo de pacientes com tireoidite de Hashimoto e PVM quando comparados com aqueles sem PVM (titulação de 1/27)(4).

Kahaly et al. chamaram a atenção para a prevalência aumentada de uma das complicações cardíacas das formas patológicas do PVM, a degeneração mixedematosa do prolapso da válvula mitral em indivíduos com DAT(7).

Weissel, ao estudar alterações cardíacas no hipertireoidismo, relata que o PMV é mais freqüente nos casos de hipertireoidismo auto-imune quando comparados com a população normal e sugere a origem auto-imune para o PVM(13).

Khoo et al. descreveram uma mutação genética no receptor de TSH associada a hipertireoidismo familial e prolapso de válvula mitral em uma família de chineses. Sugerem outra possível etiologia para o PVM em que a mutação ativada do receptor de TSH poderia aumentar a expressão clínica de PVM em indivíduos geneticamente predispostos(8).

Com base nestas pesquisas, planejamos um estudo transversal para estabelecer a prevalência de PVM em portadores de doenças auto-imunes tireoideanas em nosso meio comparados com a população em geral (grupo-controle).

Foi realizado um estudo transversal, no qual será estabelecida a prevalência do PVM em pacientes com DAT em que foram avaliados nesta pesquisa 30 pacientes com DAT dos quais foram excluídos quatro pacientes: sendo dois por terem doenças cardiovalvulares e/ou valvulopatias prévias e dois por estarem usando medicações que interfiriam na avaliação tireoidiana (corticóide/amiodarona); os mesmos cadastrados no Hospital Universitário Gafrée Guinle ou no Instituto de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, e acompanhados ambulatorialmente nos serviços de Endocrinologia de uma dessas instituições, no período de janeiro de 2003 a setembro de 2004.

Os critérios de inclusão foram: portadores de DAT, de ambos os sexos, entre 20 e 60 anos, com diagnóstico firmado por dosagem de autoanticorpos tireoideanos (antitireoglobulina e antiperoxidase tireoideana) e os critérios de exclusão: pacientes submetidos à tireoidectomia prévia, em uso de drogas que interfiram no metabolismo ou na função tireoideana e/ou valvulopatias prévias.

Desenho do estudo

Foi realizado um estudo transversal, no qual foi estabelecida a prevalência do PVM em pacientes com DAT, cadastrados no Hospital Universitário Gafrée Guinle ou no Instituto de Endocrinologia da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, em acompanhamento ambulatorial nos serviços de Endocrinologia de uma dessas instituições, no período de janeiro de 2003 a setembro de 2004.

Casuística

Foram selecionados 30 pacientes com DAT, de forma consecutiva, para participação no estudo.

Foram critérios de inclusão a presença de DAT em pacientes de ambos os sexos, entre 20 e 60 anos, com diagnóstico firmado por dosagem de auto-anticorpos tireoideanos (antitireoglobulina e anti-peroxidase tireoideana). Como critérios de exclusão foram considerados pacientes submetidos à tireoidectomia prévia, em uso de drogas que interfirissem no metabolismo ou na função tireoideana e/ou com doenças cardiovalvulares e/ou valvulopatias prévias. Dos 30 pacientes selecionados, quatro foram excluídos: dois por apresentarem valvulopatias prévias e dois por estarem em uso de medicações que interfiriam na avaliação tireoidiana (corticóide/amiodarona).

MÉTODOS

Avaliação clínica
Inicialmente será feita uma triagem no ambulatório de Endocrinologia para identificar os pacientes que poderão participar da pesquisa e, após consentimento por escrito, serão submetidos a um exame clínico completo (exame físico geral e específico) e responderão a um questionário em que estão identificados os principais sinais e sintomas de hipotireoidismo.

Posteriormente, os pacientes foram encaminhados ao laboratório para coleta de sangue, seguido de avaliação cardiológica e realização de ecocardiografia com doppler.

Avaliação laboratorial
A avaliação laboratorial da função e da auto-imunidade tireoideana foi feita através dos seguintes exames: dosagem sérica de tiroxina livre (T4L) por quimioluminescência; hormônio estimulante da tireóide (TSH) também por quimioluminescência e dos anticorpos antiperoxidase (anti-TPO) antigamente denominado de antimicrossomal (ACAM) e antitireoglobulina (anti-Tg), ambos pelo método imunoquimioluminométrico. Os valores de referência são, respectivamente, T4L: 0,75-1,85 ng/dl; TSH: 0,35-5,9 mcUI/ml; anti-TPO: até 35 IU/ml; e anti-Tg: até 40 IU/ml.

Avaliação cardiológica
A avaliação do PVM foi realizada sempre pelo mesmo observador, pela imagem obtida com aparelho de ecocardiograma HP, transdutor de 2,5 Hertz, estando os pacientes em repouso e semidecúbito lateral esquerdo. O diagnóstico de PVM na forma clássica foi feito seguindo os seguintes parâmetros: deslocamento superior dos folhetos da válvula mitral acima de 2 mm na sístole e um espessamento máximo dos seus folhetos em pelo menos 5 mm na diástole(3,5).

Estatística
As variáveis numéricas foram expressas em mediana e amplitude(12). A análise estatística foi feita pelo programa Excel-2000. A prevalência foi calculada através da fórmula: número de casos acumulados sobre número total de casos na amostra estudada(12).

Resultados

A prevalência de prolapso da válvula mitral foi de 23%. Níveis séricos de T4L, TSH, anti-TPO e anti-Tg foram expressos em mediana e amplitude: T4L; 1,355 ng/dl (0,51 a 8,51 ng/dl); TSH: 1,78 mUI/mL (0,03 a 48 mUI/mL); anti-TPO:571,5 IU/ml (74,5 a 1000) e anti-Tg: 47,3 IU/ml (20 a 3000).

Discussão

A coexistência de tireoidite de Hashimoto com outras doenças de etiologia auto-imune é bem estabelecida na literatura, destacando-se as doenças auto-imunes da tireóide (doença de Graves e tireoidite de Hashimoto)(11).

Esta associação sugere haver um mecanismo auto-imune na patogênese do PVM. Um possível mecanismo patogênico comum pode envolver a deposição de mucopolissacarídeos que são relatados na degeneração mixomatosa da válvula mitral, assim como na oftalmopatia de Graves(4).

Alternativamente, elas podem ser manifestações da predisposição às doenças auto-imunes multissistêmicas em pacientes com doenças tireoideanas auto-imunes(4).

Os achados patológicos de PVM incluem degeneração mucinosa, mixóide e mixomatosa(11). Segundo Kalahy et al., em estudos de material de biópsias, a degeneração mixomatosa dos folhetos da válvula mitral foi encontrada em 36% dos pacientes com tireoidite auto-imune e em 8% dos controles. Em 50% dos casos, o prolapso de ambos os folhetos, anterior e posterior, foi encontrado, enquanto em 39% dos portadores de PVM somente o prolapso de folheto anterior foi evidenciado. Não houve correlação entre prevalência de PVM e a presença de hipotireoidismo, anticorpos antitireoideanos séricos ou o tempo de duração da tireoidite linfocítica.

No estudo de Marks et al. cerca de 35% dos pacientes com tireoidite de Hashimoto (TH) e 8% dos controles apresentaram PVM. A evidência de infiltração linfocítica dos folhetos da válvula mitral em pacientes com tireoidite linfocítica crônica e PVM sugere uma possível causa auto-imune para o PVM em pacientes com doença tireoideana auto-imune.

Segundo Blumberg et al., num estudo envolvendo somente adolescentes (N=23) foi encontrada uma incidência aumentada de 4,3%, que é considerado um valor normal em adolescentes. A incidência também foi estudada em outra doença auto-imune - a doença de Graves (DG). Cerca de 40 pacientes adultos com hipertireoidismo por DG, 43% tinham PVM quando comparados com 18% dos controles. Em contraste, e similarmente ao estudo de Blumberg et al., num grupo de 14 crianças e adolescentes com DG não foi encontrada uma alta prevalência de PVM.

Uma possível explicação para essas diferenças entre os estudos envolvendo adultos e adolescentes refere-se ao fato das formas de desordens tireoideanas auto-imunes juvenis representarem um espectro diferente da doença. Mas não se pode excluir a possibilidade de que a incidência de PVM aumente com a idade e a duração da doença auto-imune(1).

É bem conhecido que o PVM pode ser achado em autópsias rotineiras, particularmente, a partir da sexta década; sendo um dos motivos pelos quais em nosso estudo tivemos o cuidado de selecionar pacientes entre 20 e 60 anos(11).

É interessante ressaltar que muitas doenças auto-imunes, incluindo a DG e a TH, têm sido associadas com uma alta freqüência de certos antígenos HLA, particularmente o HLA-DR3. Este, assim como o BW35 e o A3 têm sido relatados com elevada freqüência em pacientes com PVM, tendendo a dar sustentação quanto à hipótese da origem auto-imune ligada ao PVM(9).

Uma ligação potencial entre o PVM, a DG e a TH é sugerida por estudos histoquímicos de tecidos afetados direta ou indiretamente nessas desordens. Em muitos pacientes com DG e em alguns com TH, a descoberta de material rico em mucopolissacarídeos infiltrando os tecidos orbitais e infiltrado linfocítico envolvendo as fibras miocárdicas corrobora a hipótese de auto-imunidade entre as doenças citadas. Em um estudo com 75 pacientes com TH foi encontrada uma prevalência de PVM de 41% e 8% nos controles(9).

É citada na literatura uma associação entre o PVM e a síndrome do pânico(3). Matuzas et al., em estudo com 65 pacientes com diagnóstico de síndrome do pânico, avaliaram ecocardiograficamente e dosaram os anticorpos antitireoideanos (anti-TPO). Cerca de 55% dos pacientes tinham PVM à ausculta cardíaca e confirmados pelo ecocardiograma e 26% das mulheres tinham disfunção tireoideana (17% de anticorpo anti-TPO positivos)(10).

Brauman et al. também evidenciaram um aumento da prevalência de PVM em pacientes com TH e DG (16% em ambas), ratificando os fortes indícios de etiologia auto-imune envolvendo o PVM e as doenças tireoideanas auto-imunes(2).
Graça et al., num estudo com 40 pacientes, já previamente diagnosticados com PVM, avaliaram a prevalência de auto-imunidade tireoideana com ou sem disfunção da tireóide.A prevalência de anticorpo positivo (dosagem de anti-TPO) em pacientes com PVM foi de 20% e nos controles de 5% e em relação à disfunção tireoideana foi de 15% e de 5%, respectivamente(6).

É intrigante observar que nesse estudo desenvolvido por Graça et al. com um modelo inverso ao nosso também foi observada uma alta prevalência de auto-imunidade tireoideana em pacientes com PVM(6).

Embora o nosso trabalho tenha um tamanho amostral pequeno, outros autores estudando amostras semelhantes também encontraram um aumento da prevalência de PVM em pacientes com doenças tireoideanas auto-imunes, reforçando ainda mais a hipótese de auto-imunidade, envolvendo o PVM e as doenças tireideanas auto-imunes.


Gráfico 1 - Prevalência de prolapso de válvula mitral (PVM) na população em geral e nas doenças auto-imunes tireoideanas (DATS).

Conclusão

A prevalência de prolapso da válvula mitral em pacientes com doenças tireoidianas auto-imunes foi superior (23%) à da população em geral (5% a 10%). Estudos adicionais com maior número amostral e, também, a avaliação da auto-imunidade tireoideana em pacientes com PVM certamente trarão grande contribuição para que se estabeleça a existência dessa associação.

Agradecimentos

Ao Laboratório Diagnósticos da América, pelo apoio na realização dos exames laboratoriais deste trabalho.




Bibliografia
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2. Brauman,A.; Rosenberg, T.; Gilboa,Y.; Algom, M.; Fuchs, L.; Schlesinger, Z. Prevalence of mitral valve prolapse in chronic lymphocytic thyroiditis and nongoitrous hypothyroidism. Cardiology 1988; 75(4):269-73.
3. Braunwald, E. Chapter 32. In: Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine. Braunwald, E. et al. 5ª edition. WB Saunders Company 1997;1554-9.
4. Evangelopoulou, M.E.; Alevizaki, M.; Toumanidis, S.; Piperingos,G; Mavrikakis, M.; Sotou, D.; Evangelopoulou, K.; Koutras, D.A. Mitral valve prolapse in autoimmune thyroid disease: an index of systemic autoimmunity? Thyroid 1999; 9(10):973-7.
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