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Revisão
Manifestações gastrointestinais das colagenoses
Gastrointestinal manifestations in colagenosis


Anna Paula Weinhardt Baptista
Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.
Orientadora: Marília Barreto*
Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba.

E-mail: annajasmine@bol.com.br
Recebido para publicação em 12/2004. Aceito em 05/2005.

Unitermos: colagenoses, trato gastrointestinal, pseudo-obstrução, intestino.
Unterms: colagenosis, gastrointestinal tract, pseudo-obstruction, bowel.

Numeração de páginas na revista impressa: 100 à 106

RESUMO


As manifestações do trato gastrointestinal nas colagenoses são as mais variadas, podendo envolver desde sintomas inespecíficos, como náusea e vômito, até fenômenos vasculíticos e pseudo-oclusões com conseqüências catastróficas. Neste trabalho são feitas considerações sobre os principais diagnósticos diferenciais e relação com auto-imunidade das doenças gastrointestinais nas colagenoses.

INTRODUÇÃO

Entende-se como colagenoses todas as doenças reumáticas auto-imunes que cursam com quadros de vasculite e possuem como marcador sorológico para diagnóstico o fator antinuclear de neutrófilos (FAN), ou seja, um auto-anticorpo na investigação laboratorial. Entre essas doenças podemos citar artrite reumatóide (AR), lúpus eritematoso sistêmico (LES), esclerodermia, complexo polidermatomiosite e síndrome de Sjögren.

É importante observar que cada uma dessas doenças possui uma síndrome dominante na maioria dos pacientes, entretanto, podem ter características comuns ou similares que devem ser devidamente analisadas para que se faça o diagnóstico diferencial. A AR ocorre, em geral, como uma poliartrite aditiva, simétrica e deformante; no LES há predomínio de manifestações cutâneas e fenômenos vasculíticos; a esclerodermia e complexo polidermatomiosite se caracterizam, respectivamente, por esclerose de pele e miosite com perda da força muscular proximal; e, finalmente, a SS é conhecida como síndrome seca já que proporciona uma diminuição significativa das secreções salivares e lacrimais, predominantemente.

Como já foi dito anteriormente, as doenças reumáticas apresentam muitas vezes, além das síndromes características, outras manifestações clínicas variadas que podem trazer uma sintomatologia semelhante em pacientes com diferentes tipos de colagenoses. As manifestações mais comuns estão relacionadas com envolvimento pulmonar, cardíaco, renal, hematológico, além de envolvimento do sistema nervoso e músculo-esquelético. Outro sistema que também pode ser atingido, nas mais variadas formas, e que será o interesse deste trabalho, é o digestório. As manifestações gastrointestinais nas colagenoses incluem desde sintomas como náusea, dor abdominal, diarréia e vômitos até lesões com grande morbidade, que se não manejadas adequadamente podem atingir resultados catastróficos. Antes de serem discutidos os diferentes acometimentos do trato digestório e os principais diagnósticos diferenciais nas doenças reumáticas, será citado brevemente o mecanismo de auto-imunidade aí presente.

DISCUSSÃO

Doença gastrointestinal e auto-imunidade, local ou geral, têm sido relatadas por quase 40 anos, entretanto, o processo imunológico envolvido está apenas começando a ser entendido. Doença auto-imune pode ser definida como um estado em que há anticorpo circulante, não contra um elemento externo, mas contra algum componente tissular dor do próprio organismo, chamado "self". Os complexos antígeno-anticorpo resultantes, formados em um órgão particular, ativam complemento, circulam na corrente sangüínea e se depositam como complexos imune em outros órgãos como, por exemplo, a tireóide, articulações ou pâncreas, onde um processo patológico é estabelecido(l).

Se a auto-imunidade implica na inabilidade de reconhecer um componente "self", é pertinente perguntar qual é a natureza do processo que impossibilita a diferenciação entre o "self" e o não "self". Foi demonstrado que auto-anticorpos circulam abundantemente no soro de indivíduos normais. Esses anticorpos naturais produzidos por células B estão sob a influência não apenas de células T helper/supressoras, como também estão sujeitas ao controle do sistema idiotípico. Esse sistema é uma interação entre anticorpos e antianticorpos para formar uma rede regulatória e, portanto, controlar a tolerância ao "self". Alguns anticorpos antiidiotípicos, no entanto, podem mimetizar o antígeno e, portanto, interferir com o efeito regulatório do sistema idiotipo antiidiotipo. Atingindo um estado de alta reatividade idiotípica, a reação de auto-anticorpo com o antígeno (self) correspondente pode ser inibida(l).

Para estabelecer que a doença auto-imune gastrointestinal existe, é necessário mostrar que células da mucosa podem ser atacadas pelo sistema imune do próprio paciente. A possível etiologia auto-imune na colite ulcerativa foi demonstrada pela presença de auto-anticorpos circulando livremente ou anticorpos de membranas celulares e a presença de um estado hiper-reativo de imunidade. Além disso, há uma alta freqüência de associação entre colite ulcerativa e outras doenças conhecidas como portadoras de complexos imunes, tais como a artrite reumatóide, eritema nodoso, uveíte ou doenças auto-imunes, como a doença de Hashimoto, lúpus eritematoso sistêmico e anemia hemolítica. A doença celíaca é outro exemplo de estado de imunidade hiper-reativa comumente relacionada com outras doenças auto-imunes. Apesar de sua predisposição hereditária de origem poligênica, há uma forte associação com o HLA B8 e certos antígenos DR que controlam a resposta imune. Mais uma evidência é a de que em alguns estados diarréicos foram, ainda, demonstrados auto-anticorpos na mucosa do intestino delgado e, apesar de raros, são de grande significância por causa de sua natureza verdadeiramente auto-imune, sua associação com doença auto-imune em um ou mais órgãos endócrinos no corpo e, em muitos casos, sua origem familial(l).

Lúpus eritematoso sistêmico
O envolvimento do trato gastrointestinal no lúpus eritematoso sistêmico (LES) é descrito em uma freqüência de 15% a 70%, incluindo manifestações não específicas. As apresentações clínicas são as mais variáveis possíveis, tais como: dor abdominal, náuseas, vômitos, diarréia e outros(2). Entretanto, as manifestações gastrointestinais do LES nem sempre são adequadamente valorizadas uma vez que, quando aparecem na vigência de atividade clínica da doença, acabam sendo sobrepostas pelos sintomas referentes ao envolvimento renal, hematológico e do sistema nervoso central(3).

As alterações gastrointestinais mais reconhecidas em pacientes lúpicos são: úlcera de boca, dismotilidade esofagiana, isquemia e perfuração intestinal, pancreatite, colecistite acalculosa, entre outras(3). Não se deve esquecer, no entanto, que muitas das queixas referentes a esse aparelho num lúpico são devido a intercorrências secundárias, como uremia, e uso de drogas como antiinflamatórios não hormonais, corticosteróides, azatioprina, cloroquina os quais, reconhecidamente, são causa de intolerância gastrointestinal(3). Estima-se que a prevalência de dor abdominal no LES seja de 8% quando não são levados em consideração sintomas relacionados com o uso de medicamentos(3).

A vasculite mesentérica é uma patologia rara, com incidência entre 0,2% e 2% em pacientes lúpicos, mas que deve ser sempre considerada em caso de dor abdominal, pois cursa com mortalidade próxima de 50%, o que exige um diagnóstico preciso e intervenção precoce com corticosteróides para evitar uma cirurgia desnecessária ou um final catastrófico como o infarto intestinal(2). Habitualmente, a vasculite mesentérica costuma aparecer associada a outros sinais de atividade inflamatória da doença, geralmente com escores do SLEDAI (Systemic Lupus Etythematosus Disease Activity Index) maiores que oito(2). De fato, Medina e cols.(4), estudando 51 pacientes com LES que apresentaram abdome agudo, puderam constatar que os 19 pacientes com vasculite intra-abdominal e trombose tinham um escore de SLEDAI maior que os outros 14 pacientes lúpicos com abdome agudo não relacionado com a doença. No entanto, um estudo realizado na Universidade do Chile relata o caso de uma paciente de 24 anos, sem antecedentes mórbidos e previamente assintomática, com abdome agudo por vasculite mesentérica lúpica, que teve evolução completa em aproximadamente cinco horas(6).

É importante salientar que a vasculite pode afetar qualquer parte do trato intestinal, estando envolvida em complicações devastadoras, como vasculite pancreática, gastrite, enterocolite e peritonite. Aquelas localizadas em estômago ou intestino delgado podem ulcerar, sangrar e perfurar(2). O mecanismo patológico na vasculite lúpica é semelhante ao encontrado na insuficiência de origem arteriosclerótica ou trombótica. Inicialmente há isquemia da mucosa, com ulceração superficial e algum grau de hemorragia, disfunção das camadas musculares conduz à dilatação e ao íleo paralítico. Segue-se edema da submucosa e hemorragia e, finalmente, necrose da parede intestinal com infarto e perfuração(8). Vale lembrar que outras hipóteses diagnósticas em caso de dor abdominal, no LES, devem incluir doença inflamatória intestinal, colite tuberculosa, enteropatia perdedora de proteínas, infecção intestinal por citomegalovírus, peritonite bacteriana espontânea(6), além de trombose dos vasos mesentéricos em cardiopatas e na síndrome do anticorpo antifosfolípide(2). Outra forma incomum de acometimento do trato gastrointestinal no LES é a pseudo-obstrução intestinal (CIPO), uma síndrome causada por um defeito no processo de propulsão intestinal sem que exista lesão oclusiva do lúmen, podendo ser causada por disfunção da musculatura visceral ou do sistema nervoso entérico. As causas dessas disfunções proporcionando a pseudo-obstrução no LES incluem lesões vasculares e ação local de auto-anticorpos. Um estudo realizado no Hospital La Pitié-Salpétriêre, Paris-França, relata o caso de um paciente com associação de LES e pseudo-obstrução intestinal crônica, em que havia quadros alternados de diarréia e constipação, suboclusão, vômitos e distensão abdominal significativa. No teste morfológico não se observou obstrução mecânica, a manometria do intestino delgado demonstrou baixa amplitude da fase III do complexo motor de migração, hipomotilidade antroduodenal e os exames laboratoriais incluíram FAN+, anticorpos anti-DNA e anti-RNP(5). Cacoub e cols. documentaram o primeiro caso de pseudo-obstrução intestinal crônica num paciente lúpico, demonstrando características clínicas, radiológicas e manométricas compatíveis com CIPO, além de um exame histológico post mortem que confirmou a presença de um processo fibrótico extenso nas camadas musculares do intestino, enquanto a mucosa e a inervação da parede digestiva estavam intactas. Essas lesões podem ser decorrentes de um fenômeno vasculítico como sugere a presença de infiltrado polimorfonuclear na mucosa e submucosa, além de depósito fibrinóide nos vasos(2). O Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba relatou um caso de associação entre megacólon e LES numa paciente negra de 29 anos, em que foi observada extensa dilatação de alças e perda do pregueamento mucoso no enema opaco. No caso descrito o que chama a atenção é a seqüência dos eventos. Numa primeira situação a paciente se apresentou com uma recidiva do LES (proteinúria, hipertensão e diminuição do complemento) e com uma queixa de diarréia que foi pouco valorizada na ocasião. A seguir, em questão de semanas, apareceu o quadro identificado como megacólon, sugerindo que a atividade da doença tenha levado a um dano de estruturas intestinais na primeira etapa que evoluiu para lesão cicatricial e levou ao aparecimento do processo pseudo-obstrutivo(3).

Artrite reumatóide
O termo artrite reumatóide (AR) foi introduzido em 1859, por sir Archibald Garrod, para designar uma afecção inflamatória das juntas. Entretanto, o dr. Oswaldo MeIo da Rocha, chefe da Reumatologia da UNESP, chama a atenção para o nome doença reumatóide com o objetivo de lembrar que essa enfermidade também se manifesta em outras estruturas que não as articulações e que, portanto, deve ser considerada uma doença de envolvimento sistêmico(9).

As manifestações gastrointestinais e hepáticas ocorrem raramente como conseqüência direta da doença, estando mais comumente envolvidas com uso de antiinflamatórios. A gastropatia e elevação de transaminases são as alterações mais freqüentemente encontradas(9).

Amiloidose secundária é uma doença caracterizada pelo depósito extracelular de amilóide, uma proteína que é resultante da produção excessiva e degradação deficiente do amilóide sérico A (SAA). Estudos clínicos recentes demonstraram que a prevalência de amiloidose, comprovada por biópsia, é de 10% em pacientes com artrite reumatóide. Dentre as complicações da AR, a amiloidose secundária é uma das mais severas no estádio final da doença por causa de seu prognóstico reservado(10). A amiloidose secundária atinge o trato gastrointestinal com certa freqüência e pode estar relacionada com vários sintomas clínicos que incluem anorexia, náusea (88%), vômitos (83%), sensação de plenitude, dor abdominal (92%), diarréia (100%), melena e perfuração do trato gastrointestinal(10). Em um estudo retrospectivo, realizado por Okuda e cols., demonstrou-se a relação entre diarréia intratável associada com amiloidose na AR. Os pacientes tiveram o diagnóstico de amiloidose gastrointestinal através da biópsia seguida da análise anatomopatológica e outras causas de diarréia, como enterocolite bacteriana ou doença pancreática, foram descartadas. Esse estudo demonstrou, também, que antes da instalação da diarréia, a maioria dos pacientes demonstrou alta atividade da artrite e sintomas prodrômicos repetitivos do trato digestório.

Distensão abdominal com diminuição dos ruídos hidroaéreos na ausculta foram vistos em aproximadamente dois terços dos casos, o que sugeriu uma peristalse alterada resultante de depósito amilóide característico da amiloidose gastrointestinal, que cursa com infiltração da camada muscular do intestino ou neuropatia com envolvimento amilóide dos nervos autônomos. Além disso, durante o curso da diarréia, todos os pacientes mostraram severa hipoproteinemia e hipoalbuminemia, o que pode estar relacionado com má absorção e perda protéica. Quanto aos dados da investigação laboratorial, valores altíssimos da proteína C reativa foram considerados patognomônicos da diarréia intratável e considerados como conseqüência da inflamação intestinal(10).

Em 2003, o departamento de Reumatologia da Universidade Shinshu, no Japão, relatou o caso de uma paciente de 71 anos, com AR, que desenvolveu um quadro de pseudo-obstrução intestinal seguido de pneumoperitônio espontâneo secundário ao depósito amilóide na parede do intestino. O autor ainda sugere uma abordagem mais conservadora, com alimentação parenteral e corticoterapia, dos casos relacionados com amiloidose em que não há peritonite associada, uma vez que múltiplos órgãos vitais estão provavelmente envolvidos pelo depósito amilóide, aumentando, portanto, os riscos cirúrgicos(11).

Esclerodermia
A esclerodermia, também conhecida como esclerose sistêmica progressiva, é uma desordem de pequenas artérias, microveias e tecido conjuntivo caracterizada por mudanças escleróticas da pele e fibrose degenerativa das vísceras(11). O trato gastrointestinal pode estar envolvido, afetando esôfago, estômago, intestino delgado e intestino grosso. Os sintomas digestivos relacionados com a esclerodermia podem preceder o diagnóstico dessa condição por vários anos. Aproximadamente 90% dos pacientes com esclerodermia têm manifestações gastrointestinais. Os sintomas, apesar de raramente limitantes, podem ser fonte de uma diminuição na qualidade de vida daqueles indivíduos com a doença. A área mais comum de envolvimento gastrointestinal é o esôfago, que está acometido em quase 90% dos pacientes. Outros focos de envolvimento não são incomuns, problemas anorretais podem ser achados em mais da metade das pessoas com esclerodermia, o intestino delgado é atingido em 40% dos casos e o cólon em 10% a 50%(12).

A produção exacerbada de colágeno, atividade imune humoral aumentada e anormalidade da função imune celular são os responsáveis pelo desenvolvimento da esclerodermia em todos os sistemas orgânicos. As alterações patológicas vistas na esclerodermia são semelhantes ao longo do trato gastrointestinal. O primeiro foco de alteração no sistema digestório é a muscular própria, no entanto, processo inflamatório crônico pode ser notado na lâmina própria. O processo de mudança é progressivo com atrofia e fragmentação da muscular. Com a progressão da doença, a infiltração do colágeno e fibrose se tornam mais difusas. A atrofia muscular excede a fibrose durante o curso da doença e essas mudanças ocorrem em grande extensão na camada muscular circular. Outra alteração é que o número de junções gap localizadas entre as células musculares decresce e nos órgãos em que a camada serosa está presente ocorrem fibrose e espessamento. Há, ainda, uma hipótese neurogênica que propõe que a atrofia muscular é secundária a um evento neurogênico primário. Essa teoria é apoiada pelo fato de que estudos manométricos e exames da musculatura intestinal post-mortem demonstraram que as anormalidades funcionais precedem as mudanças patológicas(12). Akesson e Ekman ainda propõem uma etiologia neuroendócrina para as manifestações gastrointestinais da esclerodermia uma vez que encontraram valores elevados de peptídeos regulatórios plasmáticos envolvidos com a motilidade intestinal, secreção e absorção em pacientes com diagnóstico prévio de esclerose sistêmica(13).

O esôfago é o órgão do sistema gastrointestinal mais acometido na esclerodermia, como já citado anteriormente, e o segundo órgão mais freqüentemente envolvido em todo corpo, sendo superado apenas pela pele(12). O envolvimento esofágico é sintomático em mais de 50% dos casos e se caracteriza clinicamente por disfagia (inicialmente a alimentos sólidos, evoluindo lentamente até líquidos), podendo também cursar com perda ponderal, dor retroesternal e regurgitação(14). Em estudo retrospectivo realizado na Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, a queixa de disfagia foi referida por 86,7% dos pacientes, independente da forma clínica da esclerodermia. O exame radiológico contrastado do esôfago revelou-se alterado em todos os pacientes com disfagia, predominando o retardo de clareamento esofágico e aspecto hipotônico (82,2%). A dilatação esofágica foi encontrada em 28,1% dos pacientes, com predomínio naqueles que apresentavam a forma limitada da doença(14). As complicações do envolvimento esofágico devem incluir refluxo gastroesofágico, esôfago de Barrett e úlceras pépticas(12). Na esclerodermia, diversos mecanismos contribuem para o desenvolvimento do refluxo gastroesofágico. Hipotensão do esfíncter esofágico inferior (EEI) tem sido um achado consistente na esclerose sistêmica, além disso, a peristalse esofágica está prejudicada ou ausente. A esofagite induzida por medicamento é outra lesão da mucosa esofágica encontrada em pacientes com esclerodermia. A apresentação clínica pode ser idêntica a do refluxo, com dor retroesternal e disfagia, no entanto, a forma mais comum de apresentação é a odinofagia ou deglutição dolorosa. Uma manifestação esofágica incomum, conhecida como "latido esclerodérmico" também foi descrita. Acredita-se que é decorrente da livre comunicação entre esôfago e estômago, em que há eliminação de ar pelo canal esofágico que é expelido pela laringe, produzindo esse som não usual(12).

O acometimento gástrico é pouco freqüente na esclerodermia, geralmente afetando menos de 10% dos casos(14). O estômago é comumente o último dos órgãos gastrointestinais a ser envolvido pela dismotilidade na esclerose e, quando isso ocorre, a plenitude pós-prandial pode ser uma das queixas do paciente(12). Em estudo realizado por Sampaio-Barros e cols. 5,2% dos pacientes com esclerose apresentaram queixa de plenitude pós-prandial, cursando com hipomotilidade gástrica e estômago rígido ao exame radiológico contrastado (EED). A síndrome dispéptica foi manifestação freqüente na mesma casuística, sendo referida por 34,1% dos pacientes. A endoscopia digestiva alta, alterada em todas as 46 pessoas com queixas dispépticas avaliadas, mostrou predomínio de gastrite e esofagite. Ainda no mesmo estudo, observou-se uma taxa de 8,1% de acometimento sintomático do intestino delgado, um valor menor que a média observada na literatura. Predominou, ainda, o quadro clínico de diarréia crônica, correlacionada à hipomotilidade intestinal, causando síndrome de alça estagnada e má absorção intestinal(14).

A pseudo-obstrução intestinal crônica, proliferação bacteriana e má nutrição são as principais conseqüências das desordens de motilidade gástrica e intestinal na esclerodermia. Sintomas recorrentes e sinais de obstrução intestinal na ausência de uma obstrução mecânica verdadeira podem aparecer na pseudo-obstrução crônica. Os sintomas clínicos comumente incluem anorexia, saciedade precoce, náusea, vômitos, distensão abdominal, diarréia, constipação e dor(12). Malleson e cols.(11) descrevem dois casos em que a pseudo-obstrução intestinal foi a apresentação inicial da esclerodermia em crianças caucasianas e muitos dos sintomas citados acima, como dor e distensão abdominal, diarréia, vômitos e náusea, foram relatados, além da perda ponderal em um dos relatos.

Outras complicações intestinais da esclerose sistêmica são a pneumatose cistóide intestinal (PCI), telangiectasia e divertículos do intestino delgado. A PCI é relativamente incomum e é caracterizada por múltiplos cistos repletos de gás na parede tanto do intestino delgado quanto do cólon. A causa e patogênese não são bem entendidas, mas acredita-se que há uma maior produção gasosa pela fermentação bacteriana de carboidratos no lúmen intestinal que acaba dissecando a parede do intestino. Os cistos associados com a PCI podem romper, resultando em escape de ar e, como conseqüência, o mais comum é uma condição benigna conhecida como pneumoperitônio crônico. Essa condição pode persistir por anos na esclerodermia sem o desenvolvimento de peritonite(12). O envolvimento do intestino grosso na esclerose é tradicionalmente menos freqüente que o acometimento do esôfago ou intestino delgado, sendo geralmente assintomático. Podem ocorrer a presença de divertículos de colo amplo, úlceras estercorais (causadas pela retenção de material fecal) e pneumoperitônio (causado pela passagem de ar pelas microperfurações das alças intestinais, sendo geralmente assintomático). Ainda podemos citar a incontinência anal que é uma complicação tardia de pacientes com significativa hipomotilidade esofágica, gástrica e intestinal(14).

O acometimento do intestino grosso e alteração da motilidade colônica, na esclerodermia, apresentam-se clinicamente com quadros de constipação (por impactação fecal), prolapso retal, megacólon e diverticulite. Disfunções anorretais ocorrem comumente na esclerose sistêmica e parecem tão freqüentes quanto a dismotilidade esofagiana. A pressão diminuída do esfíncter anal interno pode ser vista nos pacientes com esclerodermia, especialmente naqueles com queixa de constipação. A maioria dos pacientes com a doença exibem uma diminuição ou mesmo ausência do reflexo inibitório retoanal. O prolapso retal é relacionado com pressões de repouso diminuídas do esfíncter anal e uma capacidade e complacência retal reduzidas e pode, também, estar associado com incontinência fecal(12). É importante lembrar que as manifestações do sistema digestório na esclerodermia não são limitadas aos órgãos tubulares e que, em raras vezes, há envolvimento hepático relacionado com a doença. Alguns estudos demonstraram uma associação de cirrose biliar primária com esclerodermia. A cirrose biliar primária é uma doença crônica, colestática, auto-imune do fígado que cursa com icterícia, prurido, aumento sérico da fosfatase alcalina e que atinge principalmente mulheres jovens até meia-idade. Em 90% dos pacientes com esse tipo de cirrose há uma positividade para o anticorpo antimitocôndria sérico. (12) Em estudo realizado por Reynolds e cols., dos 41 pacientes com cirrose biliar primária, seis apresentaram esclerodermia e fenômeno de Reynaud associados(15).

Síndrome de Sjögren
A síndrome de Sjögren (SS) é uma desordem inflamatória crônica associada com a destruição auto-imune de glândulas exócrinas, que leva a uma diminuição ou ausência da secreção glandular e secura de mucosas. Henrik Sjögren, um oftalmologista suíço, foi o primeiro a relatar os achados clássicos de xerostomia, ceratoconjuntivite seca (sicca) e artrite crônica, em 1933. Atualmente, sabe-se que a síndrome é uma exocrinopatia auto-imune associada com os antígenos de histocompatibilidade HLA-B8 e HLA-Dw3 e que múltiplos anticorpos séricos são encontrados nos pacientes com Sjögren, incluindo o Ro/SSA, La/SSB e outros auto-anticorpos que podem ser órgão específico (antiepitélio do ducto salivar) ou não (FAN e fator reumatóide) (17).

Como existem muitas glândulas exócrinas relacionadas com o trato gastrointestinal, a SS pode envolver qualquer parte do trajeto como as glândulas salivares, boca, esôfago, estômago, pâncreas, árvore hepatobiliar e intestinos delgado e grosso.

A síndrome de Sjögren resulta em uma destruição irreversível, mediada por linfócitos, das glândulas salivares o que causa uma diminuição ou falha total na secreção de saliva. Isso é particularmente prejudicial para a cavidade oral, pois a saliva funciona como um lubrificante e agente anti-séptico, contém amilase para a digestão inicial, assim como cálcio e fósforo para a remineralização dos dentes e neutraliza o ácido produzido pelas bactérias(17). Histologicamente, o envolvimento glandular salivar consiste em infiltrados de linfócitos com atrofia acinar e hipertrofia do epitélio ductal, assim como das células mioepiteliais. A manifestação oral mais incômoda é a xerostomia, que pode ser tão severa em alguns pacientes, forçando-os a carregar uma garrafa de água todo o tempo. A escassez de saliva pode afetar o tecido oral de várias outras formas, incluindo dificuldade na mastigação, deglutição e fonação, aderência do alimento à superfície bucal, anormalidades de gustação e olfato, eritema em mucosa e fissuras com atrofia das papilas filiformes da língua, ausência do lago salivar sob a língua, queilite angular e aumento da freqüência de cáries dentais(17).

Outra queixa comum dos pacientes com SS é a disfagia e os mecanismos propostos para explicar esse sintoma incluem a escassez de saliva, dismotilidade esofágica, membrana esofágica e acalasia. Estudos manométricos revelaram parâmetros anormais na motilidade do esôfago, incluindo ausência ou diminuição da contratilidade no terço superior do órgão, contrações trifásicas terciárias, como também contrações não peristálsicas. Essas anormalidades foram consideradas a causa primária dos sintomas de disfagia. No entanto, como podemos observar no trabalho de Shahzad e cols., outros autores propuseram como causa da disfagia a própria diminuição do volume salivar ou o envolvimento das glândulas exócrinas do corpo esofágico associado com miosite(17).

Estudos endoscópicos demonstraram que, apesar de uma atrofia mucosa ocorrer ao longo de todo esôfago, a ausência de saliva e conseqüente secura da mucosa contribuem significativamente para dificultar a passagem do alimento. Outro achado que pode explicar a disfagia é a presença de membranas esofágicas proximais em aproximadamente 10% dos pacientes com SS. Essas membranas consistem de um material elástico da mucosa esofágica que pode, na verdade, ter-se originado como resultado de uma disfunção muscular primária. O mais provável, na realidade, é que os sintomas de disfagia possuam uma etiologia multifatorial(17).

Quanto ao estômago, as queixas mais freqüentes relacionadas a esse órgão são os sintomas dispépticos, como dor epigástrica e náusea. Em estudo de peças de biópsia da mucosa gástrica de pacientes com SS foi observada a presença de inflamação crônica com infiltrado mononuclear e/ou atrofia glandular, achados semelhantes àqueles das glândulas salivares e consistente com a visão de que a SS é uma doença sistêmica. Outro achado é que a incidência de gastrite atrófica crônica é consideravelmente mais alta em portadores de SS do que em grupos-controle. Além disso, alguns estudos relatam a associação da diminuição da produção do fator de crescimento da epiderme (EGF) pelas glândulas salivares com uma maior suscetibilidade ao desenvolvimento de úlceras gástricas, uma vez que o EGF age fisiologicamente, inibindo a secreção gástrica, aumentando a proteção mucosa, estimulando a síntese de DNA e cicatrização(17).

Há poucos relatos de SS envolvendo o intestino e permanece incerto o por que do acometimento menos freqüente desse órgão em relação aos outros do trato gastrointestinal. Alterações inflamatórias como a sigmoidite relacionada com mecanismo imune e o spru celíaco associados à SS foram descritos. Má absorção primária não foi considerada parte do espectro clínico da SS, mas deficiências nutricionais específicas foram relatadas e ingesta nutricional pobre secundária a xerostomia pode sugerir uma síndrome de má absorção primária(17). Um caso de pseudo-obstrução intestinal secundária à SS, em que uma paciente de 19 anos, apresentou-se com dor abdominal, vômitos, intolerância alimentar e perda ponderal de 10 kg em um mês, foi, no entanto, relatado por Perlemuter e cols.(4). Doença isquêmica intestinal também foi outra manifestação do trato digestório encontrada em pacientes com SS, como descreve Lie, J.T.(18), que encontrou no estudo anatomopatológico do cólon ressecado de sua paciente uma extensa isquemia intestinal com infarto. Na submucosa edemaciada, camada muscular e subserosa havia numerosas pequenas artérias com vasculite necrotizante e trombose e algumas possuíam vasculite granulomatosa com células gigantes multinucleadas.

As anormalidades hepáticas na SS são comumente encontradas e há muitas associações entre a síndrome e várias doenças hepatobiliares, como a cirrose biliar primária, hepatite crônica auto-imune e cirrose criptogenética(17). Foi proposto que o complexo sicca (da SS) e doença auto-imune hepática sejam parte de uma desordem sistêmica relacionada a mecanismos imunológicos. Baar e cols.(19) descrevem um caso de uma hepatite crônica ativa em uma criança de 12 anos, portadora de SS, que durante a evolução da doença apresentou alteração de transaminases, fosfatase alcalina e bilirrubina. O estudo sorológico descartou infecção por vírus hepatotrófico e não houve evidência de distúrbios metabólicos. As lesões histológicas mais comuns do fígado na SS incluem hepatite crônica ativa, cirrose biliar primária e fibrose do trato portal. Hepatomegalia e provas de função hepática anormais atingem aproximadamente 25% dos pacientes com SS. A SS é uma das doenças extra-hepáticas mais freqüentemente associada com a cirrose biliar primária, com uma incidência variando de 69% a 81% em diversos grupos de pacientes(17). Hepatoesplenomegalia associada com linfadenopatia pode ser secundária a um pseudolinfoma, que pode ser visto algumas vezes na SS. (17) Paciente com SS e qualquer evidência de disfunção hepática deve ser avaliado com testes sorológicos e, quando necessário, biópsias hepáticas ou colangiografia endoscópica retrógrada. O vírus da hepatite C tem sido associado com sialadenites linfocíticas da SS. As alterações histológicas da SS foram significativamente mais comuns nas glândulas salivares de pacientes infectados com o vírus da hepatite C do que em grupos-controle(17).

A disfunção pancreática também pode ser relacionada com a SS. Vários estudos demonstraram a existência de anticorpos contra antígenos do pâncreas e contracélulas do ducto pancreático. Esses anticorpos podem estar associados com exocrinopatia subclínica e podem sugerir que uma resposta auto-imune a um determinante antigênico comum das células do ducto de glândulas exócrinas está envolvida na patogênese da SS. Além disso, os pacientes podem ter pancreatites clinicamente silenciosas, provavelmente, com uma etiologia auto-imune. Há também raros complexos de pancreatite crônica, colangite esclerosante e síndrome de Sjögren(17).

Complexo polidermatomiosite
O termo complexo polidermatomiosite tem, tradicionalmente, sido aplicado para um grupo de doenças associadas a distúrbios imunológicos que freqüentemente acompanham outras patologias do tecido conjuntivo (como a esclerodermia), neoplasias, além de algumas formas mais raras de apresentação. O complexo polidermatomiosite é relativamente incomum, estima-se que existam cinco a oito casos por ano para cada um milhão de pessoas(20).

Complicações gastrointestinais são mais comuns em crianças do que adultos, com uma freqüência maior de lesões vasculares, causando perfurações e hemorragias(20,21). See e cols. relatam o caso de duas crianças com diagnóstico prévio de dermatomiosite juvenil complicado por uma pancreatite associada. Hepatite e vasculite do intestino delgado também foram encontradas no primeiro paciente, enquanto no segundo, houve múltiplas perfurações intestinais secundárias à vasculite catastrófica do intestino(22). Apesar de extremamente raras, a pancreatite e hepatite devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de crianças que desenvolvem dor abdominal. Outro fator importante é o controle da vasculite com imunossupressão adequada, assim como medidas suportivas, no tratamento da pancreatite na dermatomiosite juvenil (20).

O envolvimento do esôfago é outra manifestação comum e tem como principal sintoma clínico disfagia alta devido à fraqueza dos músculos da hipofaringe. Além disso, podem estar associados a regurgitação e a aspiração e, recentemente, demonstrou-se uma distonia do esfíncter esofágico inferior nos pacientes com polimiosite(20).

Retardo do esvaziamento gástrico e quadros de pseudo-oclusão intestinal também devem ser considerados como manifestações relevantes no complexo polidermatomiosite e estão, em geral, relacionados com anormalidades da musculatura gastrointestinal(20,23).
É importante salientar, ainda, que pacientes com dermatomiosite têm 5 a 11 vezes mais chance de desenvolver uma neoplasia do que a população normal e, em alguns casos, as manifestações do trato digestório podem estar relacionadas com o desenvolvimento de tumores malignos nesse sítio(20). O estômago é o órgão do sistema digestório mais freqüentemente acometido por neoplasias associadas à polidermatomiosite, no entanto, Medrano e cols. descrevem um caso de associação de adenocarcinoma de vesícula biliar com dematomiosite em uma paciente de 53 anos, com fraqueza muscular de cinturas escapular e pélvica, Gottron e heliótropo e aumento de enzimas musculares que, aos três meses de evolução da doença, apresentou-se com perda ponderal, síndrome ictérico e hemorragia do tubo digestivo(24).

CONCLUSÃO

Pode-se concluir, portanto, que o envolvimento do trato gastrointestinal nas colagenoses não é tão infreqüente quanto se pensa e que, geralmente, suas manifestações incluem, em algum momento da evolução da doença, sintomas inespecíficos como dor abdominal, vômitos, náusea e inapetência. Além disso, outros fatores de maior gravidade podem estar envolvidos, como fenômenos trombóticos, síndromes pseudo-obstrutivas, neoplasias e perda da integridade dos tecidos secundária a ulcerações e/ou vasculites. Sendo assim, a comunidade médica deve ficar atenta para as queixas que abranjam o trato gastrointestinal em pacientes portadores de doenças reumáticas auto-imunes, uma vez que o diagnóstico precoce e o tratamento efetivo das lesões do trato digestório podem ser o diferencial mais importante para uma maior sobrevida desses indivíduos ou, pelo menos, implicarem em uma melhoria na qualidade de vida.




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