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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Revisão
Infiltrações intra-articulares em Reumatologia
Rita Furtado
Médica da Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp).
Jamil Natour
Professor afiliado da Disciplina de Reumatologia da Unifesp.
Correspondência: Jamil Natour - Disciplina de Reumatologia da Unifesp- Rua Botucatu, 740 - CEP 04023-900 - São Paulo - SP.

Numeração de páginas na revista impressa: 35 à 40

Como parte do arsenal terapêutico para o tratamento local das sinovites crônicas o reumatologista pode lançar mão de alguns métodos, dentre eles das sinovectomias. As sinovectomias têm como objetivo destruir a sinóvia afetada por enfermidades inflamatórias, proliferativas ou de depósito, podendo esse procedimento ser cirúrgico ou não.

A sinovectomia não cirúrgica é aquela realizada através da injeção intra-articular de substância química ou radioisotópica em articulações com sinovite rafratária. Habitualmente conhecida em nosso meio como "infiltração", a sinovectomia não cirúrgica tem outros termos equivalentes como "sinoviortese", "sinoviólise" ou, ainda, "sinovioterapia". As infiltrações intra-articulares de medicações com finalidade de provocar sinovectomia química ou radioisotópica são os procedimentos mais utilizados pelo reumatologista na prática clínica.
Infiltrações intra-articulares (IIA), com diferentes substâncias, em pacientes com artrite têm sido utilizadas há aproximadamente cinco décadas. A partir de então, este procedimento se tornou uma constante na prática do reumatologista, que apesar de usufruir de grande experiência neste procedimento, tem um pequeno arsenal de trabalhos controlados e prospectivos que avaliem a sua efetividade.

Apesar de alguma discordância entre autores, existem algumas indicações universalmente aceitas para a utilização da IIA em pacientes com doença articular inflamatória crônica: controle de sinovite pauciarticular em pacientes ainda sem droga de base; controle das articulações residuais mais inflamadas dentro de um cortejo de atividade poliarticular em pacientes em uso de drogas de base; em tratando-se de grandes articulações de pacientes com AR acrescenta-se o uso de IIA como teste terapêutico quando não há certeza da causa da dor articular, como no caso de artrose de várias articulações zigoapofisárias e síndrome facetária; quando há contra-indicação absoluta de protetização pelos riscos clínicos da cirurgia; e quando se deseja retardar esta protetização.

Sem dúvida a maioria das IIA foi e continua sendo realizada com glicocorticosteróides (GCEs), que, por sua vez, são drogas habitualmente usadas por outras vias no controle da atividade inflamatória articular.
Nas últimas décadas, outros fármacos também têm sido introduzidos na cavidade articular com a intenção de eliminar ou diminuir a sinovite local, como as drogas não radioativas e radioativas. Medicações não radioativas passaram a ser testadas desde a percepção da melhora, mesmo que transitória, provocada pelas IIA com GCEs. Um arsenal de constantes aquisições se formou utilizando drogas de algum efeito antiinflamatório e/ou antimitogênico sistêmico, mas que se mostraram, quando comparadas aos GCEs, de utilidade semelhante, como o ácido ósmico, produto atualmente retirado do mercado; de pouca utilidade intra-articular como a morfina, methotrexate e tetraciclina; ou de nenhuma utilidade, como gamaglobulina policlonal e o morruato sódico, um produto derivado da gordura de peixe. A rifampcina deve ser lembrada como o fármaco não esteróide nem radioemissor mais citado na literatura para uso intra-articular, mas que por necessitar de várias IIA para obtenção do efeito desejado, por provocar piora reacional da inflamação articular a curto prazo e por apresentar menor potência de efeito que os GCEs, não é utilizado com freqüência na clínica médica.

Mais recentemente, outros fármacos de uso intra-articular têm sido testados. O ácido hialurônico ou derivados como o hialuronato de sódio são moléculas de alto peso molecular utilizadas por via intra-articular em pacientes com osteoartrose e considerada droga "condroprotetora", já foi usado inclusive em pacientes com artrite reumatóide, apesar de ter sido reportado em publicações de número e qualidade metodológica questionáveis. Como racional para o seu emprego teríamos supressão de degradação de proteoglicanas, aumento da lubrificação da superfície articular e da viscosidade do líquido sinovial, analgesia, inibição da função leucocitária e supressão da atividade fagocítica. Trata-se de fármacos utilizados principalmente para o tratamento de osteoartrose, habitualmente em articulações de grande porte como joelho e quadril, em esquemas de três a cinco aplicações intra-articulares a intervalos de sete dias. Entretanto, têm alto custo, criando dificuldades para seu uso. Além disso, a maioria dos estudos controlados comparou-os com solução salina e não com outras drogas antiinflamatórias ou antiproliferativas.

A sinovectomia radioativa ou a infiltração intra-articular com radioisótopos é um procedimento muito utilizado em países europeus, em pacientes com artrite crônica. Utiliza-se a emissão de radiação intra-articular para promover a ablação da sinóvia inflamada e/ou hipertrofiada. Foi introduzida no meio médico em 1950 e popularizada por Delbarre, responsável pela criação do termo "sinoviortese", literalmente "órtese da sinóvia".


Figura 1 - Infiltração intra-articular às cegas em punho.


Figura 2 - Infiltração intra-articular às cegas em metacarpofalangeana.

Nesse procedimento, infiltra-se droga radioativa de emissão b na cavidade intra-articular, já que a emissão a é insufuciente para penetrar na sinóvia e a g têm penetração muito maior do que a desejada. A partícula da medicação radioemissora deve ser pequena o suficiente para ser fagocitada e penetrar na sinóvia, mas grande o suficiente para não ter "escape" para fora da articulação, além de ter meia-vida longa apenas o suficiente para poder ser comercializada, mas pequena o bastante para emitir radiação dentro da articulação apenas por pouco tempo.

Existem várias drogas emissoras de radiação utilizadas para IIA em AR, em conjunto com GCE ou isoladamente. Drogas como ouro coloidal 198, pioneiro nessa técnica, yttrium 90, até hoje a mais utilizada, mas também outras como rhênium 186, erbium 169, diprósium 165, holmium 166 e samarium 153, emitindo radiação b intra-articular com uma penetração média que varia de acordo com o fármaco de 0,3 a 3,6 mm, provocam diminuição da sinovite, com melhor resultado que uma sinovectomia cirúrgica, segundo alguns autores, e apresentam segurança para o médico que faz o procedimento quanto à radiação.

Têm como dificuldades operacionais o fato de não serem fabricadas em todos os países, o seu alto custo, a associação ao risco de extravasamento extra-articular, com potenciais lesões actínicas, exigindo repouso no leito após IIA, e ao risco de provocar dano cromossômico no paciente submetido ao procedimento.

Os GCEs são as drogas mais utilizadas mundialmente pela via intra-articular desde a introdução desta modalidade terapêutica por Hollander que, em 1951, indexou o primeiro trabalho utilizando a hidrocortisona pela via intra-articular em pacientes com várias enfermidades reumatológicas.

Os mecanismos de ação local atribuídos aos GCEs e pelos quais o seu uso é pertinente no combate local da atividade inflamatória sinovial são vários: diminuição da angiogênese; e da migração dos neutrófilos para a cavidade articular; da secreção de enzimas lisossômicas pelos neutrófilos intra-articulares; diminuição da ação dos linfócitos T na produção de superóxidos locais; supressão em células sinoviais da expressão de genes que modulam a destruição celular; inibição da ação das enzimas ciclo e lipoxigenases, responsáveis pela produção de prostaglandinas e leucotrienos; diminuição da produção de colagenase e aumento da produção de proteoglicanas.

Os benefícios dessa proposta terapêutica foram sendo descobertos paulatinamente com o passar dos anos e com a síntese de novos GCEs. O desenvolvimento da farmacologia dos GCEs sempre em busca de fármacos mais potentes, de ação mais duradoura, menor característica mineralocorticóide e de menor solubilidade, beneficiou sobremaneira a modalidade terapêutica da IIA. Desde 1961 se passou a utilizar um novo éster de GCE, que por suas características farmacológicas, domina a preferência para o uso intra-articular dentre estes fármacos. Trata-se dos ésteres de triancinolona, um GCE que por se encontrar sob a forma de microcristais é muito menos solúvel e conseqüentemente tende a permanecer por mais tempo no meio intra-articular.

Existem sob a forma de acetonide, diacetonide e hexacetonide e por serem os GCEs com a menor solubilidade são aqueles com maior durabilidade de ação e melhor resposta quanto à melhora da atividade articular, de acordo com a literatura.


Figura 3 - Infiltração intra-articular às cegas em cotovelo.


Figura 4 - Infiltração intra-articular às cegas em interfalangeana distal.

Existem sob a forma de acetonide, diacetonide e hexacetonide e por serem os GCEs com a menor solubilidade são aqueles com maior durabilidade de ação e melhor resposta quanto à melhora da atividade articular, de acordo com a literatura.

As indicações do uso da IIA com hexacetonide de triancinolona são as mesmas para IIA de uma maneira geral. No entanto, as contra-indicações para o uso de GCEs por essa via são específicas e devem ser relembradas. Como contra-indicações absolutas têm-se: artrite séptica, bacteremia, celulite periarticular, hipersensibilidade ao veículo do GCE, fratura osteocondral, prótese articular, osteomielite adjacente, endocardite bacteriana, distúrbios graves de coagulação. Dentre as contra-indicações relativas estão: terapia anticoagulante, instabilidade articular, diabetes mellitus não controlada, hemartrose e úlceras de decúbito.

Algumas das causas de falha do procedimento são: técnica inadequada, com perda do fármaco para o meio extra-articular, a presença de septos intra-articulares dificultando a difusão uniforme da droga na cavidade intra-articular, o uso de CE de curta duração ou doença com atividade sistêmica ou poliarticular exuberante na qual apenas uma articulação seja infiltrada.

Para que o efeito da IIA às cegas em articulações apendiculares seja satisfatório alguns detalhes técnicos devem ser observados. Deve-se posicionar o paciente da maneira mais confortável possível (habitualmente deitado), realizar o procedimento de maneira asséptica, considerar o local de melhor acesso intra-articular para cada articulação, conhecer as variações de acesso intra-articular para adaptações da técnica em caso de deformidades articulares e usar doses diferentes do fármaco, de acordo com o tamanho da articulação.

Articulações de grande porte como o joelho, seja pelo acesso lateral, seja medial ou ainda pelo acesso anterior, com o paciente sentado, são de fácil abordagem intra-articular. Articulações de médio porte, como o cotovelo, o punho e o tornozelo, já requerem uma abordagem técnica mais elaborada, tanto quanto ao local apropriado para a introdução da agulha quanto ao posicionamento articular para a realização do procedimento. O cotovelo deve estar semifletido (45o), apoiado em uma almofada e a abordagem deve ser lateral, no centro de um triângulo isóceles, formado pelo epicôndilo lateral, pelo olécrano e por um terceiro ponto eqüidistante. A abordagem anterior do mesmo somente procede se guiada por ultra-som.

O punho deve estar em posicionamento neutro, ou seja, em pronação sobre a maca e o espaço intra-articular pode ser encontrado introduzindo-se a agulha 0,5 a - 1 cm distalmente ao estilóide radial ou ulnar. O tornozelo (articulação tibiotalar) também deve ser abordado em posição neutra, em uma depressão formada quando da hiperextensão do hálux, medialmente ao tendão do músculo tibial anterior na altura do meléolo medial ou entre este tendão e o do extensor longo dos artelhos.


Figura 5 - Infiltração intra-articular às cegas em joelho.


Figura 6 - Infiltração intra-articular às cegas em metatarsofalangeana.


Figura 6 - Infiltração intra-articular às cegas em tornozelo.

Articulações menores como a primeira metacarpocárpica, metacarpofalangeanas, metatarsofalangeanas (de mais difícil abordagem que as anteriores) e interfalangeanas dos quirodáctilos têm a sua abordagem intra-articular um pouco mais capciosa. Devem ser infiltradas com agulha de insulina abaixo do complexo extensor, tendo o espaço intra-articular melhor evidenciado através da tração distal do dedo. Articulações superficiais mas de acesso mais difícil pela disposição e tamanho do espaço intra-articular, como a acrômio-clavicular, esternoclavicular e têmporo-mandibular podem ser abordadas às cegas, mas de preferência com GCEs solúveis, para evitar lesões atrofiantes no caso de "escapes" extra-articulares da droga. No entanto, articulações profundas, como a gleno-umeral, do quadril, subtalar, interfaceatárias, sacroilíacas e todas as articulações entre os ossos do médio-pé, devem ser infiltradas com o auxílio de um método de imagem para guiar a agulha, com segurança até o espaço intra-articular em questão.

A utilização de anestésico não é necessária em articulações de fácil acesso, como joelho, ou prejudicial nas de pequeníssimo espaço intra-articular, como as metacarpofalangeanas e interfalangeanas, onde é desejável o preenchimento máximo desse espaço com o GCE. No entanto, em articulações de abordagem mais complexa como punho e cotovelo, a utilização em separado de uma seringa com xilocaína pode ser útil quando o encontro do espaço articular se faz difícil, assim como para testar a resistência da introdução do líquido e o seu refluxo, facilitando a confirmação do posicionamento intra-articular da agulha antes da introdução do GCE. O término da infiltração do hexacetonide de triancinolona deve ser seguido imediatamente pela introdução de uma pequena quantidade de ar previamente contido na seringa, ou de um pequeno volume de xilocaína, para evitar refluxo do GCE e conseqüente lesão atrofiante periarticulares.

Em tratando-se do hexacetonide de triancinolona, não existem guias de conduta baseadas em estudos controlados para definição da dose ideal deste fármaco para cada articulação. No entanto, recomendam-se doses de 5 a 10 mg para pequenas e de 20 a 40 mg para grandes articulações, apesar de outros autores utilizarem doses maiores (de 5 a 20 mg) para pequenas articulações de mãos e na prática diária haver citações de uso de até 80 a 100 mg para articulações de muito grande porte como a articulação do quadril.

A artrocentese pré-introdução da droga no ambiente intra-articular é indicada por diminuir os metabólitos danosos à cartilagem do meio intra-articular. O repouso da articulação, apesar de ainda não bem definido quanto ao tempo, se no leito ou se através de órteses, também deve ser recomendado por pelo menos 48 horas, no intuito de retardar ao máximo o clearence articular da droga infiltrada, além de diminuir as perdas periarticulares do GCE.

Como em qualquer procedimento invasivo, existem algumas complicações que podem estar associadas à IIA com GCEs, principalmente em tratando-se do hexacetonide de triancinolona que é o mais atrofiante dos GCEs. Segundo a literatura, as complicações mais freqüentes são as locais. Atrofia e/ou hipocromia cutânea (por perda do hexacetonide de triancinolona para o meio extra-articular), ruptura de tendão, hemartrose, lesão neural, artrite séptica, aceleração da degeneração cartilagínea (ainda não confirmada por trabalhos controlados), sinovite autolimitada induzida pelo cristal de GCE, calcificação periarticular (identificada por raios x), osteonecrose (ainda não baseada em evidência quanto a potencialização com o uso intra-articular do GCE) e paresia de musculatura periarticular são as complicações mais citadas.

Efeitos sistêmicos são inegáveis, sobretudo com preparações solúveis de GCEs sendo observadas, na prática médica, a melhora da inflamação de articulações à distância, eosinopenia, detecção do GCE solúvel no plasma e diminuição do cortisol plasmático após IIA.

Quanto às complicações sistêmicas, existem citações de eventos como rubor facial, cefaléia, reação de hipersensibilidade ao GCE (raro) ou ao veículo, metrorragia e, anedoticamente, hipercortisonismo. Há inclusive especulações na literatura quanto a condutas para minimizar a absorção sistêmica do GCE infiltrado, utilizando GCE menos solúvel, realizando infiltração concomitantes em poucas articulações e em apenas uma articulação de grande porte por vez.
A duração do efeito benéfico da IIA com GCE como hexacetonide de triancinolona também é indefinida e muitos trabalhos mostram dados divergentes de acordo com variáveis como idade e repouso articular. Enquanto com outras apresentações já se havia observado um efeito de duração de melhora da sinovite em adultos de até 40 dias, com o hexacetonide de triancinolona demonstrou-se manutenção da ação deste fármaco por um período de 21 a 90 dias. No entanto McCarty, em estudos abertos, com grande número de pacientes com várias articulações infiltradas concomitantemente com hexacetonide de triancinolona, relatou a melhora da sinovite em 91% das articulações de mãos infiltradas, se submetidas ao uso de órteses continuamente por três semanas em um seguimento de 21 meses contra apenas 52% das articulações não infiltradas; e em 75% de 140 pacientes poliinfiltrados intra e periarticularmente em até sete anos.

Em crianças com artrite reumatóide juvenil (ARJ) existem relatos provenientes de trabalhos abertos que demonstraram manutenção da melhora da sinovite pós-IIA em 60% a 82% dos pacientes por mais de seis meses, de 45% a 67% por mais de um ano e de 58% de melhora por mais de dois anos.

Apesar do uso muito antigo e atualmente difundido da IIA com GCEs e da opção do hexacetonide de triancinolona como droga de eleição atual para essa modalidade terapêutica, existem poucos trabalhos controlados, randomizados e prospectivos com essa droga. A maioria deles comparou o uso do hexacetonide com outros GCEs, demonstrando superioridade inquestionável do hexacetonide de triancinolona quanto à intensidade e duração de efeito na melhora da sinovite em pacientes com AR, assim como menor incidência de efeitos colaterais sistêmicos.

Outro conjunto de trabalhos controlados com hexacetonide de triancinolona em pacientes reumatóides comparou o efeito dessa droga apenas ao uso intra-articular de outros fármacos não corticosteróides, mas de ação antiinflamatória ou antiproliferativa sinovial como morruato de sódio, methotrexate, rifampicina e ácido ósmico, mais uma vez demonstrando a superioridade do hexacetonide de triancinolona em algumas ou todas as variáveis estudadas.

Em outras palavras, o benefício do uso do hexacetonide de triancinolona pela via intra-articular já é bem estabelecido tanto quando comparado a outros GCEs como quando comparado a outros fármacos, apesar de não haver consenso na literatura reumatológica de quantas articulações podem ser infiltradas ao mesmo tempo, existindo alguns autores que preconizam a poliinfiltração simultânea.

No entanto, existem poucos trabalhos de boa metodologia abordando o assunto, assim como uma heterogeneidade dos serviços formadores de reumatologistas quanto ao ensinamento das técnicas de infiltração.

As infiltrações intra-articulares são procedimentos intimamente relacionados ao surgimento da reumatologia, a base da reumatologia intervencionista, que ajuda a diferenciar o reumatologista dos outros especialiastas do aparelho osteoarticular e que é extremamente útil no tratamento das sinovites crônicas. É necessária, portanto, uma desmistificação da mesma, para que haja um aprimoramento uniformizado de suas técnicas entre os reumatologistas e para que com isso este procedimento volte a agregar valor à especialidade.




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