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Relato de Caso
Espondilodiscite
Spondylodiscitis


Marcelo Grandi Teixeira Júnior
Acadêmico de Medicina da Universidade Gama Filho.
Margareth Yumi O. Uno
Professora de Medicina Interna da Universidade Gama Filho.
Cléia Pernambuco
Professora de Medicina Interna da Universidade Gama Filho. Mestranda de Gastroenterologia da Universidade Federal Fluminense.
Cláudio G. de Figueiredo Mendes
Professor de Medicina Interna da Universidade Gama Filho. Doutor em Gastroenterologia pela Universidade Federal de São Paulo. Chefe do Serviço de Hepatologia da Santa Casa do Rio de Janeiro
Endereço para correspondência: Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro - 8ª Enfermaria Serviço de Hepatologia - Prof. Figueiredo Mendes. Rua Santa Luiza 206 Castelo Rio de Janeiro - RJ - CEP 20020-022 - E-mail: claudiofigueiredomendes @hotmail.com - drgrandi@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 01/2005. Aceito em 03/2005.

Unitermos: espondilodiscite, osteomielite, infecção do disco intervertebral e corpo vertebral.
Unterms: spondylodiscitis, osteomyelitis, infection of the intervertebral disc and vertebral bodies.

Numeração de páginas na revista impressa: 59 à 62

RESUMO


Espondilodiscite ou espondilite se referem a inflamação e/ou processo infeccioso do disco vertebral e dos corpos vertebrais adjacentes. As vértebras lombares são as mais freqüentemente acometidas (45%), seguidas pelas vértebras torácicas (35%).

As manifestações clínicas podem ser agudas ou subagudas, dependendo da agressividade do microrganismo, da resposta imunológica e da idade do hospedeiro. Pode ocorrer demora entre os sintomas iniciais e o diagnóstico.
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus bovis, Streptococcus sanguis, Streptococcus pyogenes e Enterococcus faecalis são os patógenos mais comuns. A infecção se dissemina mais freqüentemente por via hematogênica, podendo ser proveniente do trato urinário ou de sítio pélvico como nas prostatites.

Hemoculturas podem determinar o agente, porém podem ser negativas. Biópsia percutânea óssea pode ser utilizada para o diagnóstico e para fornecer material para cultura se a hemocultura for negativa.

A incidência da espondilite é maior em adultos acima dos 50 anos. Fatores de risco incluem câncer, diabetes e uso de corticóide.

Introdução

Espondilodiscite ou espondilite é a infecção do disco intervertebral e dos corpos vertebrais adjacentes. Entre as vértebras, as mais acometidas são as lombares (45%), seguidas pelas torácicas (35%)(1). Pacientes típicos estão entre os 50 e 60 anos de idade e referem hipersensibilidade dolorosa nos segmentos afetados. Devido à inespecificidade dos aspectos clínicos e ao aparecimento tardio dos sinais radiológicos, o diagnóstico nem sempre é fácil. O início das manifestações clínicas pode ser abrupto ou tardio, dependendo da agressividade do microrganismo, da resposta imunológica e da idade do paciente. Co-morbidades como câncer, diabetes, insuficiência renal e hepática e uso de corticosteróide podem predispor a espondilodiscite(2,3).

O Mycobacterium tuberculosis é um agente freqüentemente isolado em casos de espondilodiscite. Nesses pacientes não é raro encontramos manifestações pulmonares de tuberculose. Excluindo-se o M. tuberculosis, os agentes etiológicos que mais freqüentemente acometem os adultos são: bacilos gram-negativos, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus bovis, Streptococcus sanguis, Streptococcus pyogenes e Enterococcus faecalis(4). A infecção pode chegar às vértebras por contigüidade ou pela via hematogênica. Quando a disseminação ocorre pela via hematogênica, pode ser proveniente, por exemplo, do: trato urinário, próstata, endocárdio e pele. O uso de drogas injetáveis também pode, ao ocorrer contaminação bacteriana no local da punção, ocasionar infecções das vértebras(4). Quando não for possível a identificação do agente causal por hemocultura, poderá ser utilizada a biópsia percutânea controlada por tomografia computadorizada, método atualmente pouco invasivo e que permite determinar a bactéria causadora do quadro infeccioso.


Figura 1 - RNM em STIR.


Figura 2 - RNM em T2.

Relato do caso

Mulher parda com 54 anos, natural do Rio de Janeiro, apresentando diabetes e hipertensão arterial sistêmica diagnosticadas há 15 anos foi admitida na 8ª Enfermaria da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro com quadro de poliúria e dor lombar iniciada sete dias antes da sua hospitalização. Esta última era contínua com irradiação para os membros inferiores e se agravava aos esforços de sentar e levantar e melhorava com o uso de AINEs. Nas 24 horas anteriores a sua internação houve intensificação do quadro doloroso e associação com diarréia e incontinência fecal. Apresentou concomitantemente febre, cefaléia e fadiga. Na história patológica pregressa referiu repetidas infecções do trato urinário.

O exame físico revelou paciente febril, com freqüência cardíaca de 91 bpm e pressão arterial de 150x80 mmHg. Aparelhos cardiovascular, respiratório e abdome sem alterações. Apresentava dor à palpação de corpos vertebrais lombares, sem sinais cutâneos de infecção. No exame neurológico, apresentou alteração de propriocepção e posição segmentar, hipoestesia e hipoalgesia em ambos os pés e diminuição da sensibilidade nas pernas.

Os exames inicialmente realizados mostraram hemoglobina (Hgb) 10.3g/dl, hematócrito (Hct) 29,20%, leucócitos 11.000/mm³ com 1.100/mm3 (10%) bastões e 7.040/mm3 (64%) de segmentados, velocidade de hemossedimentação (VHS) 98 mm, fosfatase alcalina (FA) 423 U/L com limite superior de normalidade (LSN) de 300 U/L e gama-glutamil-transferase (GGT) 230 U/L com LSN de 32 U/L.

A ressonância nuclear magnética (RNM) mostrou espondilodiscite em segmentos vertebrais de L5 e S1 com aracnoidite, coleções epidurais que se estendiam de L3 a S3 e espondilodiscopatia degenerativa incipiente (Figuras 1 e 2). A RNM feita 41 dias após a primeira mostrou espondilodiscite de L5-S1 com coleção epidural envolvendo as raízes neurais de L5 a S2 com redução da coleção epidural em relação à primeira. Além disso, apresentou alteração degenerativa da coluna lombar (Figuras 3 e 4).

Em relação a antibioterapia, foi iniciada ciprofloxacina 200 mg (100 ml) intravenoso (IV) 12/12 h, sendo em seguida substituída por oxacilina 3g IV 6/6 h. Após 29 dias, foi adicionada rifampicina 300 mg via oral (VO) 6/6h. Com relação a disfunção esfincteriana (incontinência fecal) houve melhora desta sintomatologia após 44 dias de internação com o uso de baclofeno 15 mg/dia. Nesta mesma data houve melhora do quadro de algesia em região lombar e início de transtorno depressivo, apesar de ter sido acompanhada durante toda a sua internação pelo Serviço de Psiquiatria/Psicologia. Com relação a doença psiquiátrica, esta foi resolvida com amitriptilina 25 mg/dia. Após 60 dias de hospitalização recebeu alta com remissão completa do quadro infeccioso e demais queixas. Os exames laboratoriais também mostraram melhoras significativas com relação a infecção Hgb (10.3g/dl ® 10.4g/dl), Hct (29.20% ® 30.20%), leucócitos (11.000/mm³ ® 5.900/mm³), bastões (1.100/mm³ 10% ® 117/mm³ 3%), segmentados (7.040/mm³ 64% ® 3.599/mm³ 61%) e VHS (98 mm ® 68 mm). Ao receber alta, a paciente foi encaminhada ao Ambulatório de Neurologia, Endocrinologia, Hepatologia e Nutrição.


Figura 3 - RNM sem contraste.


Figura 4 - RNM com contraste.

Discussão

Pela história, imagens radiológicas e evolução clínica foi possível a exclusão de fratura ou tumor e definição de quadro infeccioso acometendo as vértebras lombares e sacrais. Em face do desconhecimento do agente etiológico, optou-se, como conduta inicial, pelo uso de antibioterapia de amplo espectro (ciprofloxacina). De acordo com o resultado da hemocultura, indicando Staphylococcus aureus como agente etiológico do processo infeccioso, foi iniciada oxacilina. Em seguida, adicionou-se rifampicina, já que esta produz resultados promissores nas infecções ocasionadas pela bactéria indicada como causadora do quadro infeccioso, conforme sugerido por alguns autores(5,6). No paciente em questão houve melhora com o uso da oxacilina, entretanto como esta não foi completa optou-se pelo início de rifampicina associada a oxacilina. Com esse esquema, obtivemos melhora completa.

A disfunção esfincteriana apresentou melhora com o uso de baclofeno, apesar da medicação agir como relaxante muscular. Desta forma, acreditamos que a melhora ocorreu com a evolução clínica da paciente, sendo ocasional o bom resultado associado a medicação.
Com relação as alterações radiológicas da coluna vertebral, identifica-se, normalmente, padrão osteolítico. Segundo Espada et al.(1), essas alterações surgem de dois a vários meses após a sintomatologia. No caso relatado não foram verificadas alterações osteolíticas, as quais, de acordo com a literatura, poderiam surgir posteriormente. Assim sendo o uso de outras formas de investigação por imagem como a RNM devem ser utilizadas. O diagnóstico foi definido com auxílio deste método, cuja sensibilidade e especificidade são superiores a 90% no diagnóstico de espondilite.

A paciente em questão, ao apresentar 11.000 leucócitos com desvio para esquerda e febre se distanciou dos casos relatados na literatura, nos quais não se verifica, normalmente leucocitose e febre. Entretanto, em relação à velocidade de hemossedimentação (VHS) a elevação encontrada em nossa paciente foi semelhante a descrita em outros casos(1).

O tratamento cirúrgico é reservado para pacientes com sinais neurológicos de compressão da medula espinhal e com infecção persistente, o que foi descartado após a melhora clínica do paciente com o tratamento medicamentoso.




Bibliografia
1. Espada FV, Costa PM, Cunha AL da, Sarmento A, Montes JM, Cruz ME - Espondilodiscite. Acta Medica Portuguesa 2003;16:279-81.
2. Carragee E. Pyogenic vertebral osteomyelitis. J Bone Joint Surg Am 1997 Jun 1; 79(6):874-79.
3. Perrone C, Saba J, Behloul Z,et al. Pyogenic and tuberculous spondylodiscitis (vertebral osteomyelitis) in 80 adult patients. Clin Infect Dis. 1994; 19:746-50.
4. Genta PR, Cigna AC, Meireles LP, Arai MH. Bacterial Spondylodiscitis. Med Gen Med 2(1), 2000 [formerly published in Medscape Orthopaedics & Sports Medicine e Journal 4(1), 2000].
5. Brook I. Two Cases of Diskitis Attributable to Anaerobic Bacteria in Children. Pediatrics [serial online] 2001 Feb; 107(2):[26 screens]. Available from: URL: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/107/2/e26
6. Maguire J. Osteomielite. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DK, Hauser Sl, Longo Dl, Jameson Jl, eds. Harrison Medicina Interna. 15ª ed. Rio de Janeiro: Mcgraw-Hill; 2002. p. 876-80.