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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Tema do Mês
Parasitoses intestinais na infância
Intestinal parasitoses in childhood


José Arthur Ramos Alves
Professor mestre do Centro Universitário Lusíada (Unilus) - Santos - SP - E-mail: jarthur@bignet.com.br
Eladio Santos Filho
Professor doutor do Centro Universitário Monte Serrat (Unimonte) - Santos - SP - E-mail: elladiosto@aol.com.br
Endereço para correspondência: José Arthur Ramos Alves - Hospital Estadual Guilherme Álvaro - Rua Oswaldo Cruz, 197 - CEP 11049-904 - Santos - SP - Tel.: (13) 3202-1300 - ramal 1359 - Fax: (13) 3271-1154.

Unitermos: parasitos, desnutrição, crescimento, desenvolvimento, pré-escolar, criança.
Unterms: parasites, malnutrition, growth, development, child/preschool, child.

Numeração de páginas na revista impressa: 7 à 15

Resumo


Objetivo: Atualizar os conhecimentos sobre as principais parasitoses intestinais, enfatizando seu impacto no crescimento e desenvolvimento infantis. Métodos: Revisão bibliográfica sobre o tema, utilizando as bases de dados Medline e Lilacs. Síntese dos dados: Apesar da diminuição da prevalência das parasitoses intestinais em nosso meio, elas continuam sendo um importante problema de Saúde Pública; além dos sintomas digestivos, podem contribuir para a desnutrição, baixa estatura, anemia e atraso no desenvolvimento; existe tratamento barato, eficaz e seguro, porém as taxas de reinfecção ainda são elevadas. Conclusões: O tratamento individual livra a criança dos seus sintomas temporariamente, porém sua atuação sobre os efeitos de longo prazo é muito pequena; a quimioterapia indiscriminada para crianças, proposta por organismos internacionais, permanece sujeita a novos estudos de validação; investimentos em educação e saneamento são indispensáveis para o enfrentamento deste problema.

Introdução

A chamada teoria da transição demográfica postula que os países em geral costumam apresentar quatro estágios na sua dinâmica populacional, partindo de padrões caracterizados por alta mortalidade e alta fecundidade, para um último estágio com baixos níveis desses indicadores. Assim, as sociedades primitivas estariam no primeiro estágio, apresentando, do ponto de vista epidemiológico, as doenças infecto-parasitárias como principal causa de morbimortalidade. Já as sociedades modernas vivenciariam o quarto e último estágio, exibindo as doenças crônicas não transmissíveis em primeiro lugar na geração de doenças e óbitos(1).

Os países em desenvolvimento, como o Brasil, apresentariam uma situação intermediária, chamada de transição epidemiológica: doenças infecto-parasitárias em queda progressiva de importância na geração de doenças, mas ainda com significativos níveis de prevalência e dando lugar às doenças crônicas não transmissíveis; de fato, no ano de 2001, a primeira causa de óbito em nosso país foram as doenças do aparelho circulatório, ficando as infecto-parasitárias na sétima posição(2).

Apesar dessa queda, as parasitoses intestinais seguem sendo um grave problema de Saúde Pública em nossa federação, particularmente nos Estados mais pobres e nas periferias dos grandes centros urbanos.

Devido à importância do tema, realizamos uma revisão da literatura sobre aspectos atuais das enteroparasitoses, notadamente seu impacto no crescimento e desenvolvimento infantis.

Metodologia

Trabalho de revisão bibliográfica, utilizando-se, como fonte principal, as bases de dados eletrônicas Medline e Lilacs.

Epidemiologia

Desde o início do século passado se tenta dimensionar o problema das enteroparasitoses no Brasil, sem que se apresentem, até o momento, estudos suficientemente abrangentes que possam representar o panorama nacional. Pesquisas realizadas nas décadas de 30 e 40 no Estado de São Paulo mostravam alta prevalência das helmintíases, entre 50% e 100%(3). No final dos anos 60, estudo realizado pelo Departamento de Endemias Rurais, com 2,5 milhões de exames coprológicos, encontrou prevalência de 63% de Ascaris lumbricoides, 39% de Trichuris trichiura, 28% de Ancylostoma duodenale / Necator americanus e 2,4% de Strongyloides stercoralis(4).

No ano de 1973/1974 se registrou a primeira tentativa de conhecer, em um grande centro urbano brasileiro, estatísticas confiáveis de enteroparasitoses na infância, quando se realizou na cidade de São Paulo inquérito domiciliar em crianças menores de cinco anos de idade. O estudo mostrou que, naquela ocasião, dois terços das crianças abrigavam pelo menos uma espécie de parasita, com inteira predominância, pela ordem, dos Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e Giardia lamblia(5).

Em 1984/1985 se repetiu o levantamento na mesma cidade, que evidenciou queda importante dessas doenças, da ordem de 30% a 50%(5). Nos dois estudos acima descritos ficou estabelecida associação entre nível socioeconômico e parasitoses intestinais, particularmente evidente em relação aos helmintos e menos intensamente com relação aos protozoários.

Mais recentemente, em 1995/1996, novo inquérito domiciliar realizado na metrópole paulistana, entre menores de cinco anos de idade, revelou que cerca de 11% abrigava algum tipo de parasita intestinal, assim distribuídos: Giardia lamblia (5,5%), Ascaris lumbricoides (4,4%), Trichuris trichiura (1,1%), Entamoeba histolytica (0,2%) e Hymenolepis nana (0,1%). Algumas evidências importantes foram observadas neste último inquérito como relação direta entre parasitismo e idade da criança e relação inversa entre parasitismo e renda familiar, sendo esta última menor para a Giardia lamblia(5).

Vários fatores estariam implicados na determinação desta intensa queda na incidência das enteroparasitoses na cidade de São Paulo. Pode-se supor que este fenômeno seja comum aos demais centros urbanos brasileiros, considerando a condição de transição epidemiológica no país. Dentre os fatores determinantes, elegeríamos as condições ambientais e socioeconômicas, o nível de escolaridade da população e o acesso aos serviços de saúde como principais.

É reconhecido o progresso, em nosso território, das condições relacionadas aos fatores acima citados em décadas recentes. Por isso, é muito provável que essa melhoria tenha contribuído para a queda na prevalência das doenças infecto-parasitárias. Tal premissa nos leva a crer que, mantida a rota do desenvolvimento e da geração de bem-estar, as doenças infecto-parasitárias diminuirão em níveis muito baixos em futuro próximo, deixando de ser um problema sanitário.

No entanto, alguns autores alertam para a complexidade da interação ambiente/parasita/hospedeiro e quanto ela é influenciada por mudanças nos padrões socioculturais do homem moderno. Variáveis como o aumento da população, perfis migratórios, mudanças comportamentais, instabilidade econômica e novos genótipos de parasitas são destacadas como responsáveis por um possível aumento das parasitoses em geral no século XXI(6,7).

Novas doenças parasitárias emergiram nos últimos 20 anos, como a neosporose e novas espécies de Microsporidia em humanos. O futuro impacto dessas variáveis na Saúde Pública vai depender fortemente das estratégias a serem seguidas pela atividade humana. Mantidos os programas de controle, a eficácia no combate aos novos microrganismos, a melhoria dos serviços de saúde, o desenvolvimento da tecnologia médica, a eficiência do sistema de vigilância e o acesso universal a condições dignas de vida, estaremos garantindo que as doenças infecciosas deixem de ser motivo de preocupação para os órgãos de saúde em geral(6).

Principais parasitoses intestinais

O ciclo evolutivo, a patogenia e as manifestações clínicas das parasitoses intestinais mais prevalentes estão sumarizadas no Quadro 1.

Prejuízo nutricional provocado pelos parasitas intestinais

Há quase meio século foi estabelecido o conceito da interação infecção versus desnutrição - sinergística na maior parte das vezes - e descritos os mecanismos fisiopatológicos que levam à perda de nutrientes pelos vários tipos de patógenos. Dentre estes, citam-se a invasão da mucosa (protozoários), a competição por nutrientes (helmintos), as mudanças fisiológicas na função intestinal (ambos). Adicionalmente, a anorexia é um sintoma comum nessas doenças, diminuindo a ingestão de alimentos. Por essa dupla via, admite-se que as parasitoses intestinais podem determinar deficiências nutricionais. A ocorrência de uma infecção e seu efeito antinutricional interagem com a constituição genética do hospedeiro e com seu estado nutricional prévio, determinando seu impacto na população(10). Lactentes e pré-escolares são particularmente suscetíveis a uma nutrição inadequada em função de suas necessidades nutricionais elevadas(11).



A integridade do sistema imunológico se constitui, também, em fator crítico quanto aos riscos das parasitoses. Pacientes portadores de imunodeficiências congênitas, receptores de órgãos transplantados, em quimioterapia para câncer, desnutridos e HIV positivos constituem um grupo mais vulnerável. O aumento da prevalência destes dois últimos subgrupos provavelmente provocará um aumento das parasitoses em países em desenvolvimento, em futuro próximo. A infecção por Cryptosporidium, por exemplo, veio à tona com a epidemia de Sida. Ela favorece a descompensação nutricional dos pacientes nos estágios mais avançados da doença e, com o aumento da transmissão vertical, estes protozoários representam ameaça crescente, também, para a população infantil(10).



A ascaridíase, a ancilostomíase e a esquistossomose figuram entre as parasitoses cujo impacto nutricional tem sido mais estudado(12-15). Estudos transversais mostram melhor nutrição em termos de peso, altura, tolerância à lactose, vitaminas A e C séricas e nível de albumina entre crianças não infectadas por Ascaris lumbricoides ou tratadas do que entre as infectadas e não tratadas. Entre os ensaios clínicos controlados randomizados há os que evidenciam melhora em peso ou altura após tratamento quimioterápico antiáscaris; os resultados, porém, não são consistentes. Não obstante, Hlaing(12) afirma que "o Ascaris lumbricoides contribui para a desnutrição infantil, particularmente o crescimento corpóreo" e Stephenson(13) que "(o Schistosoma mansoni) reduz a taxa de crescimento em crianças, piora a anemia e diminui o condicionamento físico e a atividade em populações subnutridas".

Quanto à ancilostomíase, afeta as mesmas comunidades e indivíduos que padecem de outras verminoses, porém seu maior impacto ocorre no metabolismo do ferro, levando a ferropenia e anemia ferropriva. A intensidade da infecção sobe lentamente na infância, com os adultos apresentando, em geral, carga maior de vermes. A perda sangüínea média determinada por um verme adulto (Necator americanus) gira em torno de 0,03 ml/dia, o que determina uma complexa resposta adaptativa do organismo, através de menor excreção e maior absorção do ferro na luz intestinal, a fim de evitar o rápido desenvolvimento de anemia e morte do hospedeiro infectado(14).

Em relação ao Trichuris trichiura, a grande maioria dos casos é assintomática: infecções intensas podem levar à desnutrição, nanismo e anemia ferropriva, bem como provocar efeito adverso sobre a função cognitiva(16,17).
A Entamoeba histolytica pode ser encontrada em três estágios em humanos: comensalismo, invasão intestinal e invasão extra-intestinal. Nestas duas últimas situações, seja pela disenteria ou pelas reações de fase aguda presentes nas manifestações extra-intestinais, há comprometimento do estado nutricional do hospedeiro(10).

A Giardia lamblia também pode apresentar-se como comensal inofensivo no trato intestinal humano ou determinar quadro sintomático, com diarréia, dor abdominal, diminuição do apetite, vômito ou constipação. A literatura apresenta trabalhos mostrando associação entre esta condição e comprometimento nutricional(18-20), ainda que Lunn et al.(21) não a tenham encontrado. Um estudo de intervenção com metronidazol na Guatemala mostrou melhora do estado nutricional das crianças tratadas(22) que, no entanto, não pode ser atribuído exclusivamente à erradicação dos protozoários, tendo em vista o efeito antibacteriano do metronidazol(23).

Há várias razões para justificar as diferenças encontradas nestes vários estudos: concomitância da parasitose com doenças virais e bacterianas; intensidade da infecção, pois os parasitas tendem a se agregar em poucos indivíduos fortemente infectados; duração da infecção - doença mais longa quase sempre produz efeito mais pronunciado; dieta adequada pós-tratamento e ausência de reinfecção; existência de doenças parasitárias múltiplas; desenho inadequado do estudo(24).

A Organização Mundial da Saúde - OMS (1987) recomendou tratamento anti-helmíntico de massa em regiões onde as taxas de prevalência e reinfecção são altas e a cooperação da comunidade é boa, mesmo sem adequado apoio laboratorial; em regiões onde estas mesmas taxas são moderadas, tratamento seletivo de grupos específicos da população, quando não se obtém o apoio da comunidade e na ausência de retaguarda laboratorial(25).

Também a ACC/SCN (1989) preconizou que, em áreas onde a prevalência de desnutrição leve ou moderada em crianças seja maior que 25% e onde parasitas sabidamente estejam disseminados, alta prioridade deve ser dada a programas de desverminação, para o tratamento destes agentes(15).

Ainda a OMS (1993) afirmou que "escolares abrigam algumas infecções por helmintos mais intensas, com efeitos adversos sobre a saúde, o crescimento e o desempenho escolar" e que "tratamento sem triagem individual prévia de toda a população está recomendado quando levantamentos de escolares indicarem prevalência de helmintíases intestinais ou esquistossomose acima de 50%"(13).

Importante contribuição para o esclarecimento destas questões foi produzida pela revisão sistemática realizada por Dickson et al.(26), que avaliaram os efeitos de tratamentos anti-helmínticos no crescimento infantil. Foram incluídos 29 ensaios clínicos que reportavam medidas de crescimento; estes variaram bastante em relação ao grupo-alvo, às drogas utilizadas e regimes de tratamento. Comparado a placebo ou a não tratamento, o uso de drogas anti-helmínticas esteve associado a alguns efeitos positivos sobre o peso, a altura e a espessura de pregas subcutâneas, com heterogeneidade significativa entre os trabalhos. Os autores concluíram que há evidência limitada de que o tratamento rotineiro de crianças em áreas nas quais as helmintíases são comuns tem efeito discreto no ganho ponderal, não se justificando este investimento em programas de Saúde Pública. Percebe-se que o tema permanece em aberto, havendo necessidade de novos estudos para melhor esclarecê-lo.

Desempenho cognitivo e parasitoses intestinais

Muitas evidências conectam desnutrição infantil e resultados adversos em termos de função mental. Os maiores riscos se concentram nos segmentos populacionais de mais baixo nível socioeconômico e o problema é separar os efeitos produzidos pela desnutrição dos que são conseqüência das outras circunstâncias adversas nas quais as crianças desnutridas estão inseridas, como habitações insalubres, nível educacional precário e saúde comprometida por fatores ambientais. Importância crescente tem sido atribuída às experiências psicológicas destas crianças desnutridas, à qualidade do vínculo mãe-filho e aos déficits de estimulação psicossocial em famílias desfuncionantes, inclusive em nosso meio(27,28).

Datam de quase um século as primeiras comunicações científicas que relacionaram as helmintíases intestinais com prejuízo no desenvolvimento e na eficiência das funções cognitivas na infância. Na sua maior parte, os estudos publicados que indicam relação (negativa) entre infecções por helmintos e desempenho escolar são correlacionais e não permitem que uma conexão causal seja estabelecida(17,29,30). Alguns estudos de intervenção apresentam resultados consistentes com a visão de que infecções parasitárias atuam sinergisticamente com déficits nutricionais, no sentido de prejudicar a eficiência dos processos cognitivos(27).



As possíveis rotas causais explicativas desse fenômeno incluem duas vias, não mutuamente exclusivas: a direta, na qual a ação do parasita tem efeito sobre os processos mentais do hospedeiro (por exemplo, invasão direta de Schistosomas no sistema nervoso central); e a indireta, pela via da nutrição prejudicada decorrente da anorexia, e do comportamento restritivo de experiências, secundário à debilidade do hospedeiro. De fato, a letargia, com falta de energia tanto para a atividade física como mental, é conseqüência comum das infecções parasitárias, não sendo específica de qualquer agente(27).

Uma hipótese especulativa afirma que um efeito geral das parasitoses seria limitar as reservas de energia disponíveis para os indivíduos infectados, reduzindo sua capacidade para o trabalho físico e mental, motivação, estado nutricional e padrões de interação social. A natureza e extensão destes efeitos dependeriam da gravidade da infecção, do estado físico e psicológico do indivíduo, de sua educação, habilidades, nutrição e de demandas específicas que precisam ser atendidas. Nesta perspectiva, os efeitos das infecções parasitárias na eficiência do desempenho físico ou mental não seriam irreversíveis, salvo em alguns casos extremos que resultam em lesão importante para o sistema nervoso central(27).



A revisão sistemática de Dickson et al.(26), já citada, também avaliou os efeitos do tratamento anti-helmíntico no desempenho cognitivo infantil, em seis ensaios clínicos. Os resultados foram confusos e inconclusivos, tendo os autores deduzido que faltam evidências suficientes para avaliar o efeito em tela.



Tratamento

Apresentamos, no Quadro 2, uma síntese do tratamento das principais enteroparasitoses.

Conclusões

As enteroparasitoses estão presentes em todas as regiões do planeta, atingindo alta prevalência nos países pobres e constituindo-se em importante fator de morbimortalidade. No Brasil, embora inexistam dados epidemiológicos representativos, informações estatísticas setoriais demonstram diminuição significativa desse tipo de infecção, sendo que a melhoria nas condições de vida, saneamento e escolaridade do brasileiro tem sido imputada como co-responsável por este cenário.

Entretanto, não se devem relaxar as medidas de controle e vigilância, se não quisermos colocar em risco as conquistas das últimas décadas. Todo esforço na transformação de ambientes patogênicos em biogênicos, no aumento da cobertura dos serviços de saúde, na pesquisa de novos fármacos e na melhoria das condições de vida em geral devem continuar sendo perseguido obstinadamente.

Há muito se reconhece a relação inversa entre enteroparasitoses e estado nutricional. Foram citados alguns trabalhos em que esta interação ficou demonstrada e alguns outros em que se verificou impacto significativo no crescimento e desenvolvimento infantis após tratamento. Os ganhos obtidos, no entanto, foram pequenos diante da importância que se tem atribuído a estas infecções, na gênese da desnutrição e do atraso do desenvolvimento neuropsicomotor. A dimensão real de seu impacto a Saúde Pública, considerada isoladamente das condições de vida das populações, ainda precisa ser mais bem estudada.

Estratégias de curto prazo (quimioterapia) e de longo prazo (melhora das condições ambientais, de renda e educação) permanecem recomendadas. Tratamentos de massa são indicados nos informes técnicos de importantes instituições de saúde, embora não sejam consensuais entre os diversos pesquisadores. O que não deixa dúvida é que os programas de controle das parasitoses intestinais devem continuar atuantes e cada vez mais abrangentes, de modo a assegurar a queda na incidência dessas doenças e a redução de sua morbidade e mortalidade.




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