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Prática Ginecológica
Úlceras genitais
Genital ulcer disease


Eduardo Vieira da Motta
Médico-assistente-doutor, Clínica Ginecológica, Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Lana Maria Aguiar
Médica assistente-doutora, Clínica Ginecológica, Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Recebido para publicação em 04/2004. Aceito em 06/2004.

Unitermos: úlceras genitais, doenças sexualmente transmissíveis.
Unterms: genital ulcers, sexual disease.

Numeração de páginas na revista impressa: 143 à 148

A queixa de dor e o aparecimento de úlceras ou feridas genitais são freqüentes no atendimento de urgência, sendo as mais freqüentes o herpes, a sífilis e o cancro mole. A presença destas lesões é de particular importância para a transmissão do HIV, sendo recomendável a sua pesquisa sorológica, além da realização dos exames necessários para elucidação da úlcera genital. O reconhecimento clínico é importante na pronta instituição terapêutica para a melhor resposta sintomática, além da prevenção das doenças sexualmente transmissíveis.

Herpes simplex

A infecção genital pelo vírus herpes simplex (HSV) está comumente associada ao vírus tipo 2, mas também poderá ser decorrente do tipo 1, que é mais prevalente em infecções orais e faciais. A transmissão ocorre, principalmente, por contato direto com secreções infectadas ou por auto-inoculação. Freqüentemente, a infecção ocorre a partir de portadores assintomáticos que apresentam excreção viral. Este comportamento é especialmente importante durante o primeiro ano da infecção primária, quando o portador deve ser orientado a utilizar preservativo mesmo na ausência de lesões.

Diagnóstico
O diagnóstico clínico se baseia no achado de múltiplas lesões ulceradas e dolorosas. Na região genital feminina podem acometer a vulva, uretra, vagina e colo uterino. O tempo de incubação varia entre três e sete dias, determinando o aparecimento de pápulas que evoluem para vesículas e úlceras rasas. A resolução ocorre em quatro a seis semanas, com formação de crosta nas áreas comprometidas de pele queratinizada. Sintomas gerais e inespecíficos, como mal estar, febre , cefaléia, e mialgia podem acompanhar, especialmente, a infecção primária; assim como é possível o aparecimento de adenopatia inguinal dolorosa(1). É importante salientar que este quadro clínico característico pode não estar presente em muitos casos.

A recorrência é característica dessa afecção, sendo que o quadro clínico geral costuma ser menos intenso ou ausente, o número de lesões também é menor e o tempo de duração mais curto, em torno de duas semanas. A taxa de recorrência é variável entre os pacientes e alguns costumam relatar hiperestesia no local das lesões horas ou até dias previamente ao aparecimento do quadro. O herpes vírus tipo 2 está mais associado aos episódios de recorrência(2), o que denota a importância em se diferenciar qual vírus relacionado à infecção a fim de estabelecer prognóstico. Esta diferenciação entre os dois tipos de vírus se faz por suas capas protéicas, com expressão de diferentes tipos de glicoproteínas (glicoproteína G1 no tipo 1 e G2 no tipo 2)(2). Também é possível diferenciá-los através de anticorpos específicos para cada tipo, independentemente da identificação diretas do vírus na lesão(3).

O raspado da base da úlcera ou da vesícula, com coloração pelo Giemsa ou Wright, pode revelar células gigantes, multinucleadas, com núcleos justapostos e moldados entre si, e cromatina periférica, além de citoplasma de aspecto granulado, como vidro moído (esfregaço de Tzanck), porém é pouco sensível e não específico. O isolamento do HSV em cultura de células é o método mais específico de diagnóstico, porém a sensibilidade se reduz com a melhora e cicatrização da lesão. A identificação direta do vírus através de PCR (reação de polimerase em cadeia) permite o diagnóstico em horas e é altamente sensível e seu emprego é importante nos casos de suspeita de infecção meníngea ou do sistema nervoso central(4).

Os testes sorológicos permitem a distinção entre os tipos 1 e 2 de vírus, através da identificação das glicoproteínas específicas, e apresentam sensibilidades variáveis, entre 80% e 98%, com possibilidade de falso-negativo nos casos iniciais. A especificidade se aproxima de 96%. Estes testes são úteis na confirmação diagnóstica, na avaliação de parceiros sexuais assintomáticos e na determinação prognóstica de recorrência para os casos de tipo 2(5).

O diagnóstico diferencial deve ser considerado diante de outras doenças ulcerativas genitais, mas também deve considerar doenças não infecciosas como Behçet e Crohn.



Tratamento
Medicamentos antivirais sistêmicos auxiliam no controle sintomático e na expressão clínica das lesões, nos casos primários de recorrência e para supressão em recorrências freqüentes. O efeito é parcial, na medida em que não há erradicação da forma latente do vírus e, quando descontinuadas, não interferência na freqüência e na gravidade das recorrências. Os medicamentos mais utilizados são o aciclovir, o valaciclovir e o famciclovir, que apresentam absorção oral adequada e também podem ser empregados na forma tópica, apesar dos resultados desta formulação serem controversos. A administração parenteral destes agentes é reservada para casos graves e disseminados(6). Os esquemas terapêuticos propostos estão apresentados no Quadro 1.

Em situações em que a recorrência se mantém ainda freqüente, poderá ser necessária a elevação das doses propostas.

A utilização dos agentes antivirais na infecção primária, aos primeiros sinais, parece reduzir a duração dos sintomas e a excreção viral. Nos episódios recorrentes, a utilização dos antivirais tem papel na melhora sintomática e redução do tempo da doença. Para este objetivo, é importante que a medicação se inicie no início dos pródromos ou cerca de um dia antes da manifestação clínica, com boa resposta à utilização de valaciclovir, 500 mg duas vezes ao dia, por três dias(7).

A terapia supressiva está especialmente indicada nos casos com pelo menos seis episódios anuais e permite a redução da freqüência em cerca de 70% ou, ainda, episódios não sintomáticos. Aconselha-se a descontinuidade do tratamento a intervalos de um ano para reavaliação da necessidade ou não da sua manutenção. Além de reduzir a frequência de episódios, também há redução na excreção viral e na sua transmissibilidade(3,8).

Casos graves, como doença disseminada, hepatite, pneumonite, encefalite, necessitarão de antiviral parenteral, como o aciclovir na dose de 5 a 10 mg/kg, a cada 8 horas, o esquema poderá ser mantido por via oral na melhora clínica e deverá ser mantido por pelo menos dez dias de tratamento(3).

Pacientes portadores do HIV podem apresentar quadros clínicos mais pronunciados e atípicos e a utilização de terapia supressiva poderá ser benéfica. Os três antivirais listados podem ser utilizados no paciente imunossuprimido, nas doses e condições citadas. Casos de resistência poderão necessitar uso de medicamentos menos usuais, como foscarnet e cidofovir (9).

Gravidez e herpes

Infecção primária no primeiro trimestre da gestação se associa com cório-retinite, microcefalia e lesões cutâneas fetais, enquanto próxima ao termo pode determinar infecção neonatal e complicações neurológicas graves. A transmissão vertical aproxima-se de 50% em mães com infecção primária próxima ao parto, mas é pouco freqüente, apenas cerca de 3%, caso a infecção no momento do parto for decorrente de recorrência, quando o risco de transmissão é estimado em 2 para 10.000 em mulheres com história de recorrência - desde que não haja lesões visíveis no momento do parto(10,11).

A utilização de aciclovir, valaciclovir e famciclovir ainda não está completamente estabelecida e os dados disponíveis não indicam maior incidência de defeitos congênitos com a utilização de aciclovir, mesmo durante o primeiro trimestre(12). Como os dados relacionados ao valaciclovir e ao famciclovir são mais limitados, utiliza-se durante a gravidez, o aciclovir oral, ou mesmo parenteral, caso a gravidade do quadro justifique.

A prevenção é importante e gestantes devem ser orientadas a evitar contato sexual com parceiros portadores do vírus, especialmente durante o terceiro trimestre. No momento do trabalho de parto, toda gestante com antecedente de herpes deve ser avaliada quanto ao momento do último episódio, possíveis pródromos e a presença de lesões ativas. Na ausência de lesões ou sintomas associados, o parto vaginal é possível, sendo desaconselhável caso haja suspeita de infecção recente, atual ou em fase prodrômica, independentemente do tempo de roturade membranas(13). Apesar da cesárea efetivamente reduzir o risco de transmissão, este não é completamente nulo. No sentido de reduzir a possibilidade de recorrência, ou mesmo de excreção viral, no momento do parto, alguns autores propõe a administração profilática de aciclovir, 400 mg oral, três vezes ao dia, ou valaciclovir, 500 mg oral, duas vezes ao dia a partir da 36ª semana até o parto(14).

Orientação geral

O herpes apresenta grande estigma entre a população leiga em relação às manifestações clínicas, à dor, à interferência na vida sexual e até quanto à possibilidade - errônea - de associar-se à gênese do câncer cervical. Dessa forma é fundamental ao profissional de saúde orientar o paciente, especialmente quando do diagnóstico na infecção primária.

A história natural da doença deve ser explicada, definindo a possibilidade de recorrência e a excreção viral assintomática e suas implicações quanto à transmissão ao parceiro sexual, o que implica na abstinência sexual na vigência de pródromos ou quadro clínico definido. O uso de preservativo de látex pode reduzir a transmissão quando utilizados durante a crise. Durante a gravidez, os cuidados com o parceiro devem ser maiores, principalmente no terceiro trimestre Os tipos e a eficácia de tratamentos disponíveis, incluindo suas limitações, devem ser considerados.

Sífilis

A sífilis é causada pelo Treponema pallidum e apresenta-se sob diferentes formas clínicas. Após contato direto com áreas infectantes (lesões primárias, secundárias e iniciais de fase latente) - o período de incubação ocorre em torno de três a quatro semanas - forma-se pápula avermelhada que evolui para úlcera não dolorosa, endurecida, que pode exsudar líquido seroso rico em espiroquetas, com formação de linfadenopatia satélite, indolor ou pouco dolorosa. Na mulher acomete vulva, colo uterino, região perineal e anal, mas pode acometer lábios, cavidade oral e orofarínge. Há regressão da lesão, se não tratada entre 4 e 8 semanas. Após a infecção primária, no período de 6 a 12 semanas, desenvolve-se o estágio secundário, que pode estender-se por meses, com exantema, geralmente simétrico, acometendo face flexora e volar, como palma das mãos e sola dos pés. Sintomas inespecíficos como febre, cefaléia, fadiga, anemia e icterícia podem se associar a linfadenopatia periférica, hepatoesplenomegalia discreta e, mais raramente, sinais de uveíte, periostite e glomerulonefrite. Podem desenvolver-se pápulas hipertróficas, achatadas, róseo-acinzentadas - condiloma plano - nas junções mucocutâneas ou superfícies úmidas, que são altamente contagiosas. A queda irregular de cabelos é definida como alopecia areata(15).

Segue-se a fase latente da sífilis, em que poderá ocorrer a resolução espontânea do quadro ou, então, o aparecimento de recidiva mucocutânea. Cerca de 30% dos casos evoluem para a forma tardia ou terciária, com acometimento de pele, ossos, vísceras, sistema cardiovascular e sistema neurológico. A lesão típica desta fase é a goma, tumoração inflamatória que evolui para necrose circundada por tecido de granulação acometendo, localmente ou difusamente, órgãos ou epitélios de revestimento. No sistema cardiovascular poderá ocorrer a formação de aneurisma da aorta e a neurossífilis poderá determinar diferentes síndromes clínicas, sendo a característica a tabes dorsalis, com ataxia, alterações sensoriais, perda de reflexos tendinosos e dor(15).

O advento da penicilina reduziu significativamente a incidência da sífilis a partir da década de 50, mas o advento da síndrome da imunodeficiência adquirida vem proporcionando novos casos, especialmente entre homossexuais masculinos(16). Apesar da transmissão ser principalmente através de contato sexual, com risco de aproximadamente 30% de transmissão para o parceiro, também há possibilidade da transmissão vertical determinando sífilis congênita(15).

Diagnóstico
O T. pallidum não se reproduz em meios de laboratório, e mesmo em cultura de tecidos. Assim, o método diagnóstico mais específico é a identificação direta do treponema, em microscopia de campo escuro ou por anticorpos fluorescentes diretamente de exsudato ou tecidos obtidos de cancro ou outras lesões cutâneas. O resultado dependerá da presença e do número de treponemas viáveis na lesão(16).

O diagnóstico sorológico se baseia em testes não específicos, como o VDRL (venereal disease research laboratory) e a RPR (rapid plasma reagin), nos quais títulos de anticorpos não treponêmicos se correlacionam com a atividade da doença e, portanto, devem ser expressos em valores quantitativos. A limitação destes testes está na possibilidade de reação cruzada com anticorpos presentes em outras doenças, como colagenoses, ou mesmo diante de condições fisiológicas, como a gravidez, que podem determinar resultados falso-positivos. Pacientes HIV positivos podem apresentar resultados atípicos, com variações grandes nos título. A quantificação de resultados permite acompanhara atividade da doença, sendo que após o tratamento estes testes costumam tornar-se não reativos, mas em alguns pacientes baixos títulos podem manter-se indefinidamente(16,17).

Desta forma, a confirmação diagnóstica será determinada pelo achado específico do treponema, como citado acima, ou através da pesquisa de anticorpos específicos como o FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorbed test) ou o TP-PA (Treponema pallidum particle agglutination test). Estes tipos de testes se correlacionam mal com a atividade da doença e costumam manter-se positivos após o tratamento(17).

Tratamento
O tratamento de escolha é a penicilina G (nas suas formas benzatina, procaína ou cristalina), ativa em todas as formas da doença. É interessante observar que a eficácia da penicilina foi estabelecida através da experiência clínica prévia ao estabelecimento do valor de protocolos de pesquisa com randomização. Os tratamentos propostos, inclusive para uso durante a gestação, estão expostos no Quadro 2.

Após a administração do antibiótico poderá ocorrer o desenvolvimento de quadro clínico de febre, calafrios, mialgia, cefaléia, taquicardia, vasodilatação e hipotensão. Esta reação é conhecida como de Jarisch-Herxheimer e ocorre em cerca de 10% a 25% dos pacientes, durando até 24 horas, com caráter autolimitado. Habitualmente é controlada com sintomáticos e antipiréticos.

A resposta terapêutica deve ser monitorada clinicamente e por análise sorológica quantitativa, inclusive a intervalos de 6 e 12 meses e até 24 meses nos casos de sífilis latente(17). Os títulos sorológicos diminuirão mais rapidamente quando o tratamento for precoce, nos casos sem história prévia de sífilis ou quando os títulos já estiverem baixo no início do tratamento. Caso ocorra elevação dos títulos ou a redução não seja de pelo menos quatro vezes, em seis meses, é provável a falha terapêutica, necessitando novo tratamento(17). Infecção prévia não confere imunidade a reinfecções.

A importância da sífilis neonatal implica o rastreamento sorológico no início do pré-natal e no terceiro trimestre nas populações de risco. O tratamento se fará com penicilina conforme o estágio da doença. A possibilidade de maior resistência ao tratamento durante a gestação faz com que alguns protocolos considerem uma segunda dose de penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidade após uma semana do tratamento inicial. A reação de Jarisch-Herxheimer poderá induzir trabalho de parto prematuro ou sofrimento fetal. O seguimento deve ser realizado com dosagem sorológicas mensais(17). Recém-nascidos de mães sifilíticas também devem ser tratados com penicilina, controlando-se sorologicamente em 3, 6 e 12 meses.
Em pacientes alérgicos à penicilina, especialmente em gestantes, deve-se considerar a utilização de protocolos de dessensibilização para utilização desse antibiótico.

Os esquemas terapêuticos alternativos para sífilis primária incluem doxiciclina (100 mg oral, duas vezes ao dia por 14 dias), tetraciclina (500 mg oral, quatro vezes ao dia por 14 dias), ceftriaxona (1 g intramuscular, diário, por 8 a 10 dias) ou até azitromicina (2 g oral, dose única). A eficácia desses esquemas é pouco documentada e os pacientes devem ser cuidadosamente seguidos.

Pacientes HIV positivos apresentam maior probabilidade de desenvolver complicações tardias, como neurossífilis. No entanto, não há relato de esquema terapêutico mais eficiente na prevenção dessas complicações(18). Esses pacientes devem ser inicialmente tratados como de costume e seguidos cuidadosamente.



Linfogranuloma venéreo

Trata-se de afecção causada pela Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2, e L3, distintas das responsáveis por uretrite, cervicite, tracoma ou conjuntivite . Ocorre principalmente em homens e em áreas tropicais. Após contágio o período de incubação varia de 3 a 12 dias, em média, com desenvolvimento de lesões vesiculares que rapidamente ulceram e cicatrizam, podendo não ser percebidas. O primeiro sinal percebido costuma ser o aparecimento de linfadenopatia regional que evolui para abscesso linfonodal, aderido a planos profundos e com sinais flogísticos no epitélio ou pele adjacentes. Formam-se fístulas com drenagem espontânea de líquido purulento e hemático. A cicatrização espontânea pode ocorrer, mas com formação de fibrose e obstrução de linfáticos determinando edemas crônicos. Na mulher, o acometimento de colo uterino, vagina e reto pode determinar comprometimento dos linfáticos pélvicos e pararretais, determinando sintomas relacionados a dor pélvica e proctite(19).

Diagnóstico
A confirmação diagnóstica pode ser realizada por reação de fixação de complemento, com elevação de títulos ou valores acima de 1:64. A identificação do sorotipo é realizada através de reação de microimunofluorescência. A clamídia também pode ser isolada em meios de cultura de células ou através de técnicas biomoleculares, como a reação de polimerase em cadeia(20).

Tratamento
O tratamento, além de curar a infecção, previne a principal complicação que é o comprometimento do sistema linfático loco-regional. Os enfartamentos linfonodais ou bubões, podem ser drenados através de punção ou por incisão cirúrgica clássica.

Os esquemas terapêuticos estão expostos no Quadro 3.

Os pacientes devem ser seguidos clinicamente até resolução do quadro. Todos os contatos sexuais realizados em até 30 dias previamente ao diagnóstico devem ser avaliados, inclusive com pesquisa da clamídia e tratados.
Gestantes podem ser tratadas com eritromicina. Pacientes portadores de HIV são tratados da mesma forma, mas podem necessitar tratamento mais prolongado.



Cancro mole ou cancróide

Causado pelo Haemophylus ducreyi, caracteriza-se pelo desenvolvimento de úlceras dolorosas com bordas irregulares e secreção amarelada na região genital a partir de pequenas pápulas. A associação com adenopatia unilateral, dolorosa e supurativa é bastante característica. Associa-se com outras infecções como herpes e sífilis em cerca de 10% dos casos, e é importante co-fator na transmissão do HIV(21,22). Assim, todo paciente deverá ser testado sorologicamente para HIV e sífilis no momento do diagnóstico e em três meses, caso o primeiro teste seja negativo.

Diagnóstico
É firmado pela identificação em cultura do agente na úlcera ou no aspirado do linfonodo comprometido. Atualmente, começam a ser desenvolvidas reações de PCR para identificação do agente.

Tratamento
O tratamento antimicrobiano é muito eficiente e compreende os esquemas expostos no Quadro 4.

Os parceiros, mesmo assintomáticos, com contato nos 10 dias prévios, também devem ser tratados e a atividade sexual só deverá ser retomada com a resolução das úlceras genitais. A resposta terapêutica é pior em pacientes HIV positivos, que poderão necessitar tratamento mais longos, como a utilização de eritromicina.

A melhora sintomática ocorre em três a sete dias, e a cicatrização das úlceras pode demorar até duas semanas. A linfadenopatia poderá ter resolução mais demorada e poderá necessitar drenagem aberta ou por punção. Nos casos de insucesso terapêutico deve considerar-se a possibilidade da adequação do diagnóstico, a existência de co-infecção (herpes, sífilis), imunossupressão (HIV), resistência ao antimicrobiano utilizado ou uso incorreto do mesmo.

Durante a gravidez é possível utilizar o ceftriaxona e a azitromicina.



Granuloma inguinal (Donovanose)

Trata-se de afecção comum no sudestes asiático e em países da Oceania, causada pelo Calymmatobacterium granulomatis, bactéria gram-negativa intracelular. Clinicamente, inicia-se como pápula pequena, indolor que evolui para úlcera de aspecto avermelhado granulomatoso, com sangramento fácil(34). Estas úlceras são inicialmente indolores, sem linfadenopatia regional, mas podem evoluir para lesões necróticas ou hipertróficas com esclerose tecidual. Há possibilidade do desenvolvimento de infecção secundária, com formação de secreção purulenta e dor ou, ainda, a sobreposição de outras doenças sexualmente transmissíveis.

Diagnóstico
A identificação desta bactéria em meios de cultura é difícil, fazendo que o diagnóstico se baseie na identificação, em amostra tecidual, de corpúsculos escurecidos - corpúsculos de Donovan. O diagnóstico clínico pode ser confirmado pelo achado do agente na lesão ou por biópsia da borda da úlcera, em que se podem observar os corpúsculos de Donovan intracelulares.



Tratamento
O tratamento, inicialmente, interrompe a progressão da doença, mas a reepitelização das úlceras irá demandar tempo prolongado do uso de antimicrobianos, por até três semanas. A recidiva pode ocorrer até 18 meses da aparente resolução da doença. Os esquemas terapêuticos estão expostos no Quadro 5.

Estes esquemas devem ser mantidos por pelo menos 3 semanas ou até que haja cicatrização das lesões. Devido à possibilidade de recidiva tardia, todos os pacientes devem ser seguidos por tempo prolongado. Empiricamente, recomenda-se o tratamento de contatos sexuais com até 60 dias do início do quadro.

Durante a gravidez, recomenda-se o emprego de eritromicina, com possibilidade do emprego de azitromicina ou até gentamicina. Em pacientes portadores de HIV, o tratamento é o mesmo, sendo considerada a possibilidade da associação de gentamicina nos casos mais resistentes.




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