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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Como Diagnosticar e Tratar
Isquemia silenciosa
Silent myocardial ischemia


Maria Cecília Solimene
Professora livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica-assistente da Unidade Clínica de Aterosclerose do Instituto do Coração (HC-FMUSP).
Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.


Endereço para correspondência:
Dra. Maria Cecília Solimene
Rua Otávio Nébias, 182 - apto.71
CEP 04002-011 - São Paulo - SP.

Unitermos: isquemia miocárdica silenciosa, diagnóstico, tratamento
Unterms: silent myocardial ischemia, diagnosis, treatment.

Numeração de páginas na revista impressa: 140 à 144

Resumo

A doença arterial coronária pode apresentar-se em um amplo espectro de manifestações clínicas, com quadros de angina estável, angina instável ou infarto do miocárdio. Entretanto, obstruções coronárias podem existir em pacientes que, mesmo apresentando isquemia às atividades habituais, são totalmente assintomáticos, caracterizando a isquemia silenciosa.
Várias são as hipóteses para explicar a não percepção da isquemia, mas até hoje as reais causas não são conhecidas. Por outro lado, a presença de isquemia silenciosa está freqüentemente associada a obstruções coronárias graves e à ocorrência expressiva de eventos coronários (angina instável, infarto e morte) nesses pacientes, o que tornam necessários o seu diagnóstico e tratamento.
Neste trabalho, são discutidos os principais aspectos da fisiopatologia da isquemia silenciosa, os métodos diagnósticos mais comumente utilizados e a conduta terapêutica.

Introdução

A doença arterial coronária pode apresentar-se em um amplo espectro de manifestações clínicas. De um lado, estão os quadros de isquemia aguda, como angina instável e infarto do miocárdio, que exigem imediata internação hospitalar; de outro, os quadros clínicos mais estáveis de angina do peito, compatíveis com as atividades do cotidiano, embora por vezes requerendo alguma mudança nos hábitos de vida, como evitar esforços físicos maiores e emoções. Entretanto, o sofrimento isquêmico do miocárdio, causado pela obstrução coronária, pode não ser percebido pelo paciente, caracterizando a isquemia assintomática ou isquemia silenciosa.

A isquemia silenciosa é conceituada como a situação em que ocorrem alterações transitórias da perfusão, função ou atividade elétrica do miocárdio, na ausência de dor precordial ou dos "equivalentes isquêmicos" habituais, como dispnéia, fadiga ou palpitações(1). Estudos populacionais mostraram que ela ocorre em 2% a 4% das pessoas assintomáticas, admitidas como normais; entretanto, sua maior freqüência se verifica nos portadores de angina, nos quais 75% a 92% dos episódios isquêmicos totais em um ciclo de 24 horas são silenciosos(2). De outra parte, 30% dos pacientes que se tornaram assintomáticos após o infarto do miocárdio apresentam isquemia silenciosa(3).

Em todas as modalidades clínicas da doença coronária, a literatura tem demonstrado que a isquemia silenciosa identifica indivíduos de alto risco para eventos coronários (angina instável, infarto do miocárdio e morte), em período de um a cinco anos(2).

Foi também relatado que 34% dos pacientes com isquemia silenciosa apresentam placas complexas, ulceradas e/ou trombos e a possibilidade de ter pelo menos uma lesão complexa ocorre em 50% dos casos; além disso, 75% dos doentes são multiarteriais(4).
Fisiopatologia

Nos primeiros relatos de isquemia silenciosa, se sugeriu que ela pudesse ter um mecanismo fisiopatológico diferente da angina clássica, desencadeada por estresse físico ou emocional. Os episódios isquêmicos silenciosos, em sua maior parte, associavam-se a atividades que não requeriam esforço físico, tais como descansar sentado ou deitado, fumar ou até mesmo durante o sono(5). Além disso, o limiar de isquemia (freqüência cardíaca na qual o episódio isquêmico se inicia) era bem menor durante os registros do sistema Holter que nas provas de esforço(6). Desse modo, enquanto a isquemia "dolorosa" seria devido ao aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, a isquemia "silenciosa" seria provocada por diminuição transitória do fluxo coronário, por vasoconstrição(7).

Contra essa hipótese, surgiram observações isoladas que os episódios isquêmicos silenciosos seriam precedidos por aumentos significativos de freqüência cardíaca(8). Relatos posteriores, de registros eletrocardiográficos minuto a minuto, demonstraram que aumentos significativos de freqüência cardíaca ocorrem cerca de 5 a 30 minutos antes do episódio isquêmico(9); a maioria (80%) dos episódios isquêmicos silenciosos se associa a aumentos de freqüência cardíaca e os beta-bloqueadores são as drogas de escolha para o tratamento(10), salvo contra-indicações (bradicardia acentuada, bloqueios atrioventiculares, hipotensão arterial, asma, insuficiência vascular periférica).

Em estudos recentes sobre variabilidade da freqüência cardíaca foi relatada significativa queda da atividade vagal vários minutos antes da evidência eletrocardiográfica de isquemia, efeito esse também contrabalançado por beta-bloqueadores(11).

Essas verificações demonstraram a participação da ativação simpática na gênese da isquemia silenciosa.

Causas da ausência de dor

Os mecanismos envolvidos na não percepção do fenômeno isquêmico permanecem não elucidados. A isquemia silenciosa envolve a mesma seqüência de eventos bioquímicos, hemodinâmicos e eletrofisiológicos documentados durante a isquemia sintomática, exceto quanto à ausência de dor(12). Sabe-se que os episódios isquêmicos sintomáticos e assintomáticos não se distinguem quanto à duração, grau de infradesnivelamento de ST ou alterações de perfusão ou função miocárdicas a eles associados. Pacientes com e sem isquemia silenciosa são semelhantes quanto ao sexo, idade, fatores de risco (incluindo diabetes mellitus), infarto prévio do miocárdio, gravidade das lesões coronárias e função ventricular(2).

Sugere-se um defeito no sistema de percepção da dor desses pacientes; em vários trabalhos foi demonstrado que os indivíduos que não sentem a dor isquêmica têm maior limiar e maior tolerância à dor somática provocada pelo teste do gelo, teste do torniquete e estimulação elétrica(13). A liberação de endorfinas após os estímulos dolorosos seria maior nos doentes com isquemia silenciosa, explicando os achados; entretanto, as dosagens de beta-endorfinas nesses casos levaram a resultados conflitantes(14).

Recentemente, foram descritos, em pacientes com isquemia silenciosa, maior expressão de receptores periféricos de benzodiazepinas(15), diminuição da expressão de CD11b/CD18 e aumento da produção das citocinas antiinflamatórias IL10, TGF beta e IL 4(16), elementos esses possivelmente relacionados à modulação da percepção da dor.

As reais causas da ausência de dor durante a isquemia permanecem ainda desconhecidas e constituem campo aberto à investigação.

Diagnóstico

Os métodos de investigação de isquemia silenciosa compreendem: a) métodos eletrocardiográficos: monitorização eletrocardiográfica ambulatorial (sistema Holter) e eletrocardiografia de esforço; b) métodos de avaliação da perfusão miocárdica, utilizando radioisótopos; c) métodos de avaliação da função e motilidade regional do ventrículo esquerdo, utilizando a ecocardiografia.

A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial (Holter) não é o método adequado para o primeiro diagnóstico de insuficiência coronária, pois a atividade isquêmica diária sofre grande variabilidade. Entretanto, tem sido o melhor método para a avaliação de isquemia silenciosa em pacientes com doença arterial coronária, possibilitando o reconhecimento do número e duração dos episódios isquêmicos, os momentos de sua ocorrência, as relações entre isquemia e freqüência cardíaca e a eficácia da terapêutica utilizada. Mesmo nos pacientes com teste de esforço positivo, a ausência de isquemia silenciosa às atividades habituais tem se relacionado a prognóstico mais favorável(17).

São consideradas alterações isquêmicas: a) infradesnivelamentos de ST >1mm de morfologia horizontal ou descendente, medidos 60 a 80ms após o ponto J e durando um minuto ou mais; b) supradesnivelamentos de ST > 1mm, distantes das áreas de infarto. Os episódios isquêmicos devem ser separados pelo menos pelo período de um minuto, após o retorno ao padrão normal.
O eletrocardiograma de esforço é o método mais comumente utilizado, realizando-se testes na esteira ou no cicloergômetro. O teste de esforço fornece dados importantes sobre o desempenho funcional do sistema cardiovascular durante o exercício (consumo de oxigênio, pressão arterial, freqüência cardíaca), complementando as informações obtidas pela análise do eletrocardiograma. Na interpretação deste teste são consideradas alterações isquêmicas os infradesnivelamentos de ST de morfologia horizontal e/ou descendente > 1mm ou de morfologia ascendente com ponto Y (80ms após o ponto J) > 2 mm e os supradesnivelamentos de ST > 1mm, distantes de áreas de infarto, pois, nesses casos, podem traduzir alterações da motilidade regional.

Além disso, devem ser criteriosamente monitorizadas a pressão arterial, a freqüência cardíaca, a capacidade de trabalho e a tolerância ao esforço. Consideram-se preditores de alto risco e critérios de interrupção do teste(18): hipotensão sistólica ao esforço; incapacidade de realizar um trabalho inferior a 6.5 METS (equivalente metabólicos, sendo 1 MET = 3,5ml O2/kg/min) e de atingir a freqüência cardíaca de 120 bpm; ocorrência de arritmias ventriculares graves.
Os estudos de perfusão ou da contração miocárdica são indicados quando há dificuldades para interpretar os resultados do eletrocardiograma de esforço, como em portadores de fibrilação atrial, presença de bloqueios de ramo, áreas eletricamente inativas extensas e sobrecarga acentuada de ventrículo esquerdo.
No estudo de perfusão miocárdica se utiliza a injeção de tálio-201 ou de tecnécio 99m-SESTAMIBI, associada ao eletrocardiograma de esforço ou a testes farmacológicos provocativos de isquemia, administrando-se dipiridamol ou adenosina.

Os critérios para definir isquemia são: hipoperfusão transitória em uma ou múltiplas áreas, aumento da imagem cardíaca e aumento da captação pulmonar. Reserva-se o estresse farmacológico para os pacientes que não conseguem realizar esforço físico ou os que devem permanecer sob uso ininterrupto de medicação.

O estudo da função ventricular é também de extrema utilidade em pacientes nos quais há problemas com a interpretação do eletrocardiograma de esforço. Utiliza-se o estresse-ecocardiograma, realizado sob a administração de fármacos indutores de isquemia: dobutamina-atropina ou dipiridamol. Considera-se resposta isquêmica quando há defeitos transitórios da contração segmentar, em geral associados a não aumento ou diminuição da fração de ejeção do ventrículo esquerdo, após a administração dos referidos fármacos.
A cintilografia miocárdica e o estresse-ecocardiograma são exames de grande acurácia para o diagnóstico de isquemia miocárdica e, quando comparados entre si, a cintilografia tem maior sensibilidade e a ecocardiografia, maior especificidade.

Nos pacientes com doença coronária estabelecida (portadores de angina estável ou infarto prévio do miocárdio), o diagnóstico de isquemia silenciosa se constitui em indicação de cinecoronariografia, para definição da anatomia coronária e auxílio na orientação terapêutica.

Nos indivíduos assintomáticos, sem qualquer história prévia de doença coronária, o diagnóstico de isquemia silenciosa pode ser confirmado pelo menos por dois exames não invasivos, por exemplo, teste de esforço e estudo da perfusão ou da função ventricular, para não se incorrer no risco da realização de cateterismos desnecessários.

Tratamento

A conduta em pacientes com doença arterial coronária, sintomática ou assintomática, inclui a correção dos fatores de risco, a utilização de medicamentos e a realização de procedimentos de revascularização miocárdica (angioplastia isolada ou com colocação de stents, ou cirurgia), quando indicados.

Correção dos fatores de risco

A correção e o controle rigorosos dos principais fatores de risco coronário (hipertensão arterial, dislipidemias, diabetes e tabagismo) são fundamentais; essas medidas envolvem mudanças no estilo de vida e, freqüentemente, necessidade de apoio especializado no combate ao estresse. Em estudo populacional(19) foi demonstrado que um programa especial de redução e controle evolutivo de fatores de risco resultou em expressiva redução de mortalidade em indivíduos assintomáticos, porém com isquemia silenciosa demonstrável. De outra parte, em pacientes com doença coronária e hipercolesterolemia, a redução significativa dos níveis de colesterol total e LDL-colesterol se associou à diminuição significativa do número e duração dos episódios isquêmicos à atividade habitual, independente da medicação antiisquêmica(20).

Medicamentos antiisquêmicos e antiplaquetários

Os medicamentos empregados no tratamento da isquemia silenciosa ou dolorosa são os mesmos, sendo apenas necessário o ajuste individualizado das doses; a literatura tem demonstrado a eficácia dos nitratos, beta-bloqueadores e antagonistas dos canais de cálcio, isolados ou associados, na redução dos episódios isquêmicos totais(21).

Devido aos conhecimentos atuais sobre os mecanismos envolvidos no desencadeamento da isquemia silenciosa, os beta-bloqueadores sem atividade simpatomimética intrínseca são as drogas de escolha nessa situação; eles estarão contra-indicados nos casos de bradicardias ou bloqueios atrioventiculares, hipotensão, asma brônquica e doença vascular periférica(21).



Atualmente, os antagonistas dos canais de cálcio são reservados, como primeira opção de tratamento, para os doentes em que a isquemia silenciosa se manifesta em repouso ou não se relaciona a aumento da atividade simpática, ou seja, em cerca de 20% a 30% dos casos(10). Podem ser utilizados nifedipina de ação prolongada, amlodipina, diltiazem ou verapamil(21).

Os antiplaquetários (aspirina, ticlopidina e clopidogrel) não são indicados especificamente para diminuir a freqüência ou a duração dos episódios isquêmicos, havendo até mesmo controvérsias sobre a ação desses medicamentos na isquemia silenciosa; entretanto, eles são amplamente utilizados no tratamento dos pacientes coronarianos, por diminuírem comprovadamente a incidência de eventos cardíacos em todas as manifestações clínicas da doença(21).

As doses habituais dos medicamentos antiisquêmicos e antiplaquetários, empregadas para o tratamento da isquemia silenciosa, estão descritas na Tabela 1.

Revascularização miocárdica

Até o presente momento, tem sido nossa conduta indicar a cirurgia de revascularização miocárdica como primeira opção para o tratamento da isquemia exclusivamente silenciosa nos pacientes com lesões ³ 50% no tronco da coronária esquerda e nos com lesões críticas multiarteriais e disfunção ventricular; também indicamos a cirurgia em pacientes com isquemia persistente, apesar de tratamento clínico bem conduzido.

Nos pacientes com isquemia silenciosa devido a lesões uni ou biarteriais, críticas, proximais, em artérias de grande importância, tem sido indicada a intervenção percutânea, em geral, a angioplastia com stent; quando houver dificuldade técnica para o procedimento, é justificável a indicação de cirurgia, pois os resultados do estudo ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study), planejado para definir a melhor conduta terapêutica na isquemia silenciosa, mostraram nítida superioridade da revascularização miocárdica em relação a eventos cardíacos totais, ou seja, ocorrência de angina instável, infarto, necessidade de hospitalização ou revascularização miocárdica e morte(22). Entretanto, nada impede a opção inicial pelo tratamento clínico intensivo para esses doentes, se a função ventricular for preservada, pois, no ACIP, a incidência cumulativa de infarto e morte em dois anos não se mostrou diferente no grupo com tratamento clínico dirigido para a isquemia silenciosa, em relação ao grupo submetido à revascularização(22). Ainda, no estudo AVERT (Atorvastatin versus Revascularization Treatment) demonstrou-se que o tratamento agressivo com estatinas pode ser tão efetivo quanto a angioplastia na redução de eventos cardíacos, em pacientes com nenhum ou poucos sintomas(23).

Atualmente, baseados nos resultados do estudo ACIP, é nossa opinião que a revascularização miocárdica deve ser indicada como primeira opção quando as lesões forem triarteriais, mesmo nos doentes com função ventricular preservada.

Nossa conduta para o tratamento da isquemia silenciosa está esquematizada na Figura 1.


Figura 1 - Conduta na isquemia miocárdica silenciosa.




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