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Como Diagnosticar e Tratar
Rinites e sinusites
Rhinitis and sinusitis


Clóvis Eduardo Santos Galvão, Ph.D
Serviço de Imunologia Clínica e Alergia, Departamento de Clínica Médica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Endereço para correspondência:
Dr. Clóvis Eduardo Santos Galvão
Rua Heitor Penteado 477 - Sumaré
CEP 05437-000 - São Paulo - SP
Telefax: (11) 3864-2246
E-mail: cdgalvao@usp.br

Unitermos: rinite, sinusite, diagnóstico, tratamento.
Unterms: rhinitis, sinusitis, diagnosis, treatment.

Numeração de páginas na revista impressa: 93 à 101

Resumo

Rinites e sinusites afetam uma boa parte da população em todo o mundo. A qualidade de vida dos pacientes atingidos se altera bastante, com prejuízos nos aspectos físicos, psicológicos e sociais, levando muitas vezes a distúrbios do sono, queda de rendimento escolar e produtividade no trabalho. O resultado é sempre um custo muito elevado para a sociedade, contando não apenas os gastos com tratamento clínico e cirúrgico, mas também os custos adicionais com absenteísmo no trabalho e na escola. A seguir comentamos resumidamente os principais aspectos fisiopatológicos da rinite e sinusite e depois de maneira prática o diagnóstico e tratamento de cada uma delas.

Introdução

Rinites e sinusites são responsáveis por um grande número de consultas na prática clínica diária de pediatras, clínicos gerais, alergistas e otorrinolaringologistas, sendo comum encontrarmos uma sobreposição dos quadros.

A rinite se caracteriza clinicamente por prurido nasal, espirros em salva, obstrução e coriza nasais, conseqüentes ao intenso processo inflamatório da mucosa nasal, podendo ainda provocar outros sintomas, como prurido em orofaringe, sintomas oculares e prurido em conduto auditivo. Impõe restrições variáveis nos aspectos físicos, psicológicos e sociais da vida do paciente, levando muitas vezes a distúrbios do sono, queda de rendimento escolar e produtividade no trabalho. Estudos epidemiológicos têm mostrado aumento na prevalência de rinite em diferentes partes do mundo(1). No Brasil, recentemente, o estudo internacional ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) revelou que a prevalência de rinite em nosso meio se encontra em torno de 28,8% entre crianças de 6 e 7 anos e de 31,7% na faixa dos 13 a 14 anos(2).

Sinusite é o processo inflamatório e/ou infeccioso das cavidades paranasais. É pouco provável que a sinusite ocorra sem um quadro de rinite anterior ou mesmo concomitante e, portanto, atualmente recomenda-se o termo rinossinusite, já que a rinite existe isoladamente, mas a sinusite sem rinite é de ocorrência rara. A sinusite afeta aproximadamente uma em cada oito pessoas ao longo de suas vidas, pois é um achado freqüente na infecção viral do trato respiratório superior, ocorrendo em 87% dos pacientes com resfriado comum. A infecção bacteriana aguda dos seios paranasais ocorre em 0,5% a 2% destes indivíduos(3). O resultado é sempre um custo muito elevado para a sociedade, contando não apenas os gastos com tratamento clínico e cirúrgico, mas também os custos adicionais com absenteísmo no trabalho e na escola.

O diagnóstico diferencial entre rinite e sinusite encontra-se resumido no Quadro 1. A sinusite envolve a inflamação dos seios, incluindo aqueles que drenam primariamente para a garganta, causando gotejamento pós-nasal. Enquanto a rinite geralmente envolve estruturas anteriores do nariz, levando a rinorréia(4).

A seguir comentamos resumidamente os principais aspectos fisiopatológicos da rinite e da sinusite e, depois, de maneira prática, o diagnóstico e o tratamento de cada uma delas.


* Extraído de Kalinger M, 1998 (4).



RINITES

Nas rinites, as reações são provocadas pela liberação de mediadores químicos que podem estar associados a mecanismo imunológico ou não. A rinite alérgica é uma doença multifatorial causada pela interação de fatores genéticos e exposição a fatores ambientais. O mecanismo imunológico envolvido é mediado por anticorpos IgE e o principal fator agravante ou precipitante das crises são os alérgenos ambientais (poeira doméstica, ácaros, fungos, epitélio, saliva e urina de animais, barata e pólens)(5). Os odores fortes e a fumaça de cigarro são os principais irritantes inespecíficos, desencadeando os sintomas através de mecanismos não imunológicos.

De acordo com o tempo de exposição e manifestação da sintomatologia, a rinite alérgica pode ser classificada em sazonal (freqüentemente associada aos pólens) ou perene (principalmente desencadeada por ácaros ou pêlos de animais). Outras condições podem causar sintomas semelhantes e são classificadas como rinites não alérgicas, como: rinite eosinofílica não alérgica (RENA), sensibilidade a aspirina, hormonais, ocupacionais, medicamentosas (por abuso no uso de descongestionantes tópicos), pós-infecciosas e idiopáticas. O diagnóstico diferencial entres estes tipos de rinite se encontra resumido no Quadro 2.

Diagnóstico

Antes de instituir um tratamento para rinite, o diagnóstico precisa ser firmemente estabelecido. Para exemplificar a avaliação inicial das rinites apresentamos a conduta padronizada para o diagnóstico e tratamento de rinite do Departamento de Otorrinolaringologia e do Serviço de Imunologia Clínica e Alergia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(6). Na primeira consulta é feita uma história clínica, caracterizando início e intensidade da sintomatologia apresentada, história familiar e pessoal de alergias ou outras doenças, ambientes domiciliar e de trabalho. O exame físico é completo, incluindo otorrinolaringológico. Os sintomas alérgicos principais e os sinais observados pelo médico no exame físico são destacados em uma tabela, atribuindo-se pontuação de 0 a 3 pontos para cada um, baseado em uma modificação da escala de Meltzer(7) (Quadro 3).

Após o exame físico é feito teste cutâneo de hipersensibilidade imediata para os alérgenos inalantes mais comuns em nosso meio. Em alguns casos pode ser necessária a determinação in vitro da IgE (Quadro 4). Realizamos a coleta de secreção nasal para citologia nasal, hemograma, imunoglobulinas, exames radiológicos e endoscopia nasal quando necessário. Uma vez feito o diagnóstico, são somados os pontos dos sinais e sintomas. A soma total pode variar de 0 a 24 pontos. Quanto mais grave a rinite, maior o número de pontos. Os grupos de tratamento são formados de acordo com a soma total: Grupo I (0-6); Grupo II (7-12): Grupo III (13-18); Grupo IV (19-24); a cada um destes grupos é indicado um tratamento específico, de acordo com a gravidade dos sintomas, lembrando que todos são orientados em relação ao controle ambiental (Quadro 5)(8).


Modificado de Meltzer(7).

Tratamento

Com medicação apropriada, orientação e educação adequadas, os sintomas de rinite podem ser bem controlados com prejuízo mínimo da qualidade de vida do paciente. Portanto, a seguir comentaremos as principais abordagens existentes para o tratamento da rinite, com ênfase na rinite alérgica, lembrando que as condutas devem ser individualizadas, levando em consideração as particularidades de cada paciente.

1. Controle ambiental

A primeira intervenção para o controle dos sintomas é a prevenção feita através da diminuição da exposição ao alérgeno causal, o que reduz a intensidade dos sintomas e a necessidade do uso de medicação, diminuindo os custos do tratamento(9). Os efeitos benéficos do controle ambiental podem levar algumas semanas ou meses para serem observados. Na maioria dos casos, um controle ideal não é possível devido a razões de ordem prática e econômica. Ainda assim, deve ser sempre considerado antes ou em associação ao tratamento farmacológico ou imunoterápico. Algumas das medidas recomendadas se encontram resumidas no Quadro 6.




Mion & Mello, 1998(8).


Extraído de Castro FMC, 1997.

2. Imunoterapia

A imunoterapia alérgeno-específica tem sido usada no tratamento das alergias respiratórias desde 1911. A partir do início dos anos 70, sua eficácia tem sido documentada por um grande número de estudos controlados. A introdução de extratos purificados e padronizados e a definição rigorosa das indicações e contra-indicações e algumas considerações para a prescrição da imunoterapia confirmam esta abordagem como um tratamento profilático confiável e eficaz para rinite alérgica. A imunoterapia deve então ser considerada naqueles pacientes com doença comprovadamente mediada por IgE, com sintomatologia clínica relevante, nos quais a farmacoterapia e controle ambiental não se mostrem suficientes para o controle do quadro. Outras considerações seriam disponibilidade do paciente em entender e aderir ao tratamento de forma adequada, custos do tratamento e a qualidade dos extratos disponíveis(10).

A via de administração mais utilizada é a subcutânea. O protocolo de administração varia de acordo com a experiência de cada serviço. Geralmente envolve uma fase de indução (com administração de doses progressivamente crescentes a intervalos de uma semana) e uma fase de manutenção (com a dose máxima do alérgeno) com intervalos maiores entre as doses. Estudos mostram que um curso adequado de tratamento, de três a quatro anos para a imunoterapia por via subcutânea pode induzir remissão prolongada dos sintomas, devendo ser introduzida precocemente no curso da doença alérgica(11). Embora em um pequeno número de casos, a imunoterapia subcutânea envolve riscos de reações anafiláticas sistêmicas. A taxa de reações sistêmicas em riníticos tratados com imunoterapia subcutânea é de aproximadamente 5%(12), o que reforça a necessidade deste tratamento ser indicado e supervisionado pelo especialista, com treinamento em atendimento de emergência e reanimação cardiopulmonar. As queixas de possíveis efeitos adversos graves e o desconforto da aplicação estimularam o desenvolvimento de vias de administração como: tópica nasal, sublingual e mesmo oral. Dentre elas, apesar da via tópica nasal apresentar estudos com resultados promissores, a via sublingual se apresenta até o momento como a alternativa mais eficaz à administração subcutânea(10).

3. Farmacoterapia

A seguir, os principais grupos de drogas que sozinhas ou em associação podem controlar os sintomas em quase todos os casos, principalmente se adotadas as medidas de controle ambiental, melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

Anti-histamínicos orais

Os anti-histamínicos são antagonistas do receptor H1 e reduzem a expressão clínica do prurido, espirros e rinorréia, com pouca ação sobre a obstrução nasal(13). O uso dos anti-histamínicos de primeira geração (clorfeniramina, difenidramina, dexclorfeniramina, prometazina, meclastina, ciproeptadina, hidroxizina e tripolidina) é limitado devido aos seus efeitos sedativos e anticolinérgicos; além disso, sua meia-vida muito curta desestimula seu uso nas rinites. A nova geração de anti-histamínicos (cetirizina, ebastina, epinastina, fexofenadina, loratadina, desloratadina e, mais recentemente, a rupatadina) é mais eficaz na redução dos sintomas nasais. A administração oral dos anti-histamínicos tem a ação adicional sobre outros sintomas como oculares e cutâneos. Estudos experimentais têm revelado ainda efeitos adicionais de algumas destas novas drogas na liberação de mediadores como leucotrienos, influxo local de células inflamatórias e expressão de ICAM1 nas células epiteliais induzida por alérgenos tanto na fase imediata quanto tardia após a provocação nasal, mas a relevância clínica destes efeitos antialérgicos não mediados pelo receptor H1 precisa ser ainda estabelecida(14). Para maior segurança no uso dos anti-H1 atualmente disponíveis no mercado, as recomendações específicas para cada droga devem ser seguidas, a administração concomitante de drogas interativas deve ser evitada, bem como seu uso em hepatopatas e pacientes portadores de arritmias cardíacas(15). Baseado na favorável relação risco-benefício, farmacocinética satisfatória e capacidade de alívio dos sintomas, os anti-histamínicos de nova geração podem ser considerados as drogas de primeira escolha para o tratamento de alívio das rinites. A administração única diária é preferível, não devendo ultrapassar a dose máxima diária recomendada.
Os antagonistas do receptor H1 não são eficazes no controle da obstrução nasal. Assim, a associação com descongestionantes orais foi introduzida no mercado para compensar esta desvantagem. Estudos disponíveis sobre estas associações demonstram melhores resultados quando comparados com os anti-H1 sozinhos(16).

Anti-histamínicos tópicos

No Brasil, o único anti-H1 disponível para uso tópico nasal é a azelastina, um anti-histamínico de nova geração que se tem mostrado eficaz, aliviando prontamente o prurido e espirros e demonstrando eficácia semelhante aos anti-histamínicos orais, com a vantagem do início de ação mais rápido, sem efeitos sedativos importantes. Quando usado duas vezes ao dia continuamente, pode prevenir o aparecimento dos sintomas. Um dos efeitos colaterais é o gosto desagradável que permanece por um período prolongado após o uso e sua ação é limitada ao órgão tratado(17).

Descongestionantes

Os descongestionantes afetam a regulação do tônus simpático dos vasos sangüíneos agindo nos receptores adrenérgicos e provocando vasoconstrição. Os descongestionantes disponíveis para uso clínico incluem agonistas a1-adrenérgicos (fenilefrina), agonistas a2-adrenérgicos (oximetazolina, nafazolina) e os liberadores de noradrenalina (efedrina, pseudo-efedrina). Os descongestionantes tópicos são bastante eficazes no tratamento da obstrução nasal. Efedrina, fenilefrina e, especialmente, pseudo-efedrina são os descongestionantes nasais sistêmicos mais comumente usados. Geralmente possuem efeito mais fraco na obstrução em relação aos descongestionantes tópicos, mas não provocam vasodilatação rebote. A maioria dos estudos mostra que cursos curtos de tratamento com os descongestionantes tópicos não causam alterações morfológicas ou funcionais. Já o uso prolongado (superior a dez dias) pode levar a taquifilaxia, edema rebote na mucosa nasal e rinite medicamentosa; portanto, o uso dos descongestionantes tópicos deve ser limitado a menos de dez dias. O curso curto pode ser prescrito para reduzir mais rapidamente os casos de obstrução mais grave enquanto administra-se outra droga concomitantemente. Devem ser usados com muita cautela em crianças abaixo de um ano de idade devido à estreita faixa entre dose tóxica e terapêutica. Além disso, a pseudo-efedrina não deve ser administrada em criança a baixo de um ano nem adultos com mais de 60 anos, grávidas, hipertensos, cardiopatas, hipertireoidismo, hipertrofia prostática, glaucoma, doenças psiquiátricas, pacientes em uso de b-bloqueadores e inibidores da MAO(14).

Agentes anti-colinérgicos

O estímulo das fibras parassimpáticas leva ao aumento na produção de secreção aquosa pelas glândulas seromucosas e dilatação dos vasos sangüíneos que irrigam estas glândulas, provocando principalmente a coriza. Os receptores muscarínicos das glândulas seromucosas podem ser bloqueados pelas drogas anticolinérgicas como o brometo de ipratrópio, comercializado na forma de spray nasal. O dose total diária recomendada varia entre 120 e 320 mg dados em três a seis administrações diárias. Apesar de eficaz no controle da coriza, esta droga não combate espirros nem obstrução nasal. O início de ação é rápido, de 15 a 30 minutos. Os efeitos adversos locais devido ao uso de brometo de ipratrópio comuns e claramente doses-dependente; ressecamento nasal, irritação e queimação são as queixas mais freqüentes dos pacientes seguidas de ressecamento na boca e dor de cabeça. Os efeitos colaterais sistêmicos são raros, mas podem ocorrer com doses maiores de 400 mg/dia. A droga é segura, mesmo após uso por tempo prolongado não foram evidenciadas alterações no olfato, na freqüência dos batimentos ciliares, no epitélio ou mucosa nasal(18).

Cromonas

Entre as cromonas usadas no tratamento das doenças alérgicas, apenas o cromoglicato dissódico está disponível no Brasil. O mecanismo de ação não está completamente estabelecido, mas parece haver bloqueio dos canais de cálcio na membrana dos mastócitos, inibição da fosfodiesterase e bloqueio da fosforilação oxidativa, o que leva a diminuição da liberação de mediadores. A segurança é muito boa, sendo praticamente isento de efeitos colaterais. A eficácia desta medicação na rinite alérgica é inferior àquela dos corticóides e anti-histamínicos. Além disso, a posologia que requer quatro a seis administrações diárias diminui a aderência do paciente ao regime terapêutico, prejudicando a eficácia clínica. Desta forma, as cromonas não são consideradas opção terapêutica principal no tratamento das rinites, embora tenham indicação nas fases iniciais de rinite leve e no tratamento das conjuntivites alérgicas(14).

Corticosteróides tópicos

Os corticóides têm forte capacidade antiinflamatória na redução da liberação de citocinas e quimiocinas e são capazes de diminuir a infiltração de células apresentadoras de antígenos, células T e eosinófilos na mucosa nasal. Desde a introdução da beclometasona em 1973, o tratamento tópico tem sido usado com sucesso nas rinites. A partir de então, vários outros corticóides tópicos para uso nasal foram desenvolvidos: budesonida, fluticasona, mometasona e triamcinolona. A maioria destes compostos requer apenas uma aplicação diária em cada narina, trazendo maior comodidade para o paciente e melhorando a adesão ao tratamento(19).

O uso profilático regular de corticosteróides tópicos reduz a obstrução nasal, rinorréia, espirros e prurido em adultos e crianças. Sua eficácia no tratamento das rinites está bem estabelecida e foi confirmada por uma metanálise que mostra sua superioridade quando comparados com anti-histamínicos no controle de todos os sintomas nasais(20). As preparações intranasais disponíveis são bem toleradas e podem ser usadas por período prolongado sem causar atrofia de mucosa. Ocasionalmente os corticóides tópicos nasais podem causar leves efeitos colaterais locais, como formação de crostas, ressecamento e epistaxe. Estudos mostram que os corticóides tópicos nasais não têm efeito supressor no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal devido às baixas doses utilizadas e baixa biodisponibilidade. Outros mostram que o uso inalatório prolongado dos corticosteróides pode diminuir a taxa de crescimento em crianças, sem alterar a altura final, após a suspensão da droga. Os corticóides tópicos nasais possuem início de ação lento (12 horas) e a eficácia máxima se desenvolve por dias a semanas. Devido a suas propriedades antiinflamatórias e excelente efeito no controle dos sintomas nasais, os corticóides tópicos são considerados drogas de primeira linha no tratamento de rinites moderadas e graves com sintomas persistentes.

Corticóides sistêmicos

Os corticóides sistêmicos exercem sua ação em um largo espectro de fenômenos inflamatórios, mas no tratamento das rinites só devem ser utilizados como último recurso. Podem ser administrados por via oral ou parenteral. Uma vez que os efeitos colaterais dependem da duração do tratamento, apenas pequenos cursos (no máximo três semanas) devem ser prescritos. Deve-se ainda considerar as contra-indicações para o uso sistêmico: glaucoma, ceratite herpética, diabetes, osteoporose, hipertensão grave, tuberculose e outras infecções graves. Desta forma, mesmo sendo eficazes no controle dos sintomas de rinite, os corticóides sistêmicos não devem ser utilizados como tratamento de primeira escolha, devido ao risco aumentado de efeitos colaterais sistêmicos(14).

Antileucotrienos

Os antagonistas de receptores de leucotrienos têm sido desenvolvidos e utilizados com bons resultados no tratamento da asma. Baseados nestes resultados positivos, recentemente, estas drogas têm sido preconizadas para o tratamento da rinite alérgica. Os antileucotrienos disponíveis em nosso meio - zafirlucaste e montelukaste - competem na ligação dos leucotrienos ao receptor cysLT1. Estudos demonstraram que o uso de montelukaste em associação com um anti-histamínico de segunda geração - a loratadina - apresentou um efeito aditivo no controle da rinite alérgica com sintomas de conjuntivite associados(21). Estes resultados abrem perspectivas para mais um grupo de drogas a ser usado no tratamento das rinites.

4. Cirurgia

O tratamento cirúrgico deve ser considerado nos pacientes que não apresentam melhora após seis a oito meses de tratamento farmacológico. O tratamento cirúrgico inclui o alargamento endoscópico dos óstios maxilares e etmoidais, geralmente acompanhado pela redução do corneto médio. Antes da cirurgia e depois do procedimento, os pacientes devem usar corticóides tópicos e lavagem para reduzir a inflamação pós-operatória e a probabilidade de recorrência. Ocasionalmente os pacientes podem necessitar de intervenção cirúrgica para corrigir anormalidades no nariz e seios da face(14).

SINUSITES

O fator principal na fisiopatologia das sinusites é a obstrução do óstio de drenagem das cavidades paranasais, o que faz com que bactérias permaneçam no interior das mesmas e se multipliquem. A mucosa sinusal se torna edemaciada, infiltrada por células inflamatórias. Os sintomas resultantes incluem dor, pressão nos seios paranasais, congestão nasal, drenagem purulenta e febre. As rinossinusites são classificadas em aguda, quando os sintomas têm duração inferior a quatro semanas; subaguda, quando os sintomas permanecem por um período de 4 a 12 semanas; aguda recorrente, quando ocorrem quatro ou mais episódios de sinusite aguda por ano, com duração de sete a dez dias e ausência de sinais e sintomas de sinusite entre as crises e crônicas, quando a duração dos sintomas é maior que 12 semanas(3). Entre as condições mais comumente responsáveis pela obstrução dos óstios de drenagem, levando às rinossinusites agudas estão as infecções de vias aéreas superiores e as rinites alérgicas e não alérgicas, especialmente quando existe algum defeito anatômico do septo nasal ou cornetos(22).


Modificado de Pankey et al. (23)

Diagnóstico

Recentemente foram sugeridos critérios práticos para o diagnóstico, com base nos sinais e sintomas quer sejam considerados critérios diagnósticos principais ou secundários (Quadro 7)(23). A partir de um quadro com sinais e sintomas consistentes ou sugestivos de sinusite, o médico pode realizar uma rinoscopia anterior que poderá revelar a presença de secreção purulenta. Se possível, a realização da avaliação dos dois terços posteriores do nariz pela rinoscopia flexível mostrará a presença de drenagem purulenta dos óstios do meato médio ou óstio esfenoidal, além de permitir a avaliação direta da presença de defeitos anatômicos que predispõem a sinusite. Na sinusite aguda, a maioria dos casos é diagnosticada com base na história clínica e achados de exame físico sugestivos. O tratamento é iniciado empiricamente, com resolução da doença em poucos dias. Além da rinoscopia, a transiluminação dos seios frontais e maxilares pode ser útil tanto no diagnóstico como no seguimento dos pacientes. Enquanto a confirmação absoluta requer exames radiológicos, muitos médicos usam a tomografia computadorizada para examinar os pacientes que falharam com o tratamento inicial para confirmar o diagnóstico antes de intensificar o tratamento. Se há melhora com o tratamento clínico inicial, o diagnóstico fica confirmado. Se os sintomas persistem ou pioram, então a tomografia computadorizada pode ser realizada. Nesse caso, faz-se necessário apenas tomografia de cortes coronais(22).

Tratamento

As sinusites agudas, crônicas e recorrentes são tratadas de maneira diferente e a presença de polipose nasal ou fatores concomitantes também interferem sobremaneira no tratamento instituído.

O tratamento da sinusite aguda inclui o uso de antibióticos por período e doses adequados. Via de regra o paciente deve receber o antibiótico até a melhora dos sintomas mais, pelo menos, sete dias, o que geralmente totaliza 14 a 15 dias de tratamento. Os antibióticos sugeridos se baseiam na flora bacteriana que habitualmente provoca a infecção. Nos casos de comunidade uma amoxacilina - 500 mg, três vezes ao dia, ou 40 mg/kg/dia, três vezes ao dia, para crianças - é a droga de primeira escolha. Se o paciente não responder nos primeiros três dias de tratamento dever-se-á considerar a troca do antibiótico: cefuroxima (250-500 mg duas vezes ao dia), amoxacilina e clavulanato (875 mg duas vezes ao dia), claritromicina (250-500 mg duas vezes ao dia) e levofloxacin (500 mg quatro vezes ao dia). Outros antibióticos também podem ser usados considerando a experiência de cada médico e o paciente: sulfametoxazol-trimetoprim, azitromicina, cefalosporinas de terceira geração. Recentemente, novas quinolonas tornaram-se disponíveis no mercado e estão aprovadas para uso nas sinusites. Além disso, descongestionantes tópicos ou orais podem ser usados no início do tratamento para abrir os óstios sinusais e facilitar a drenagem. Os anti-histamínicos geralmente são evitados pela ação de ressecamento das mucosas, à exceção dos quadros de rinite alérgica concomitantes que se beneficiam com a associação. Para ajudar a limpar as secreções, os pacientes devem beber de seis a oito copos de líquidos por dia e lavar as cavidades nasais com solução salina. Existem poucos estudos avaliando o uso de corticóides tópicos nasais no tratamento das sinusites, mas aparentemente a maioria dos pacientes apresenta melhora da dor facial e sintomas nasais com esta conduta(24).
Na sinusite crônica o tratamento é feito da mesma maneira, mas o antibiótico é dado por um período mais prolongado (três a seis semanas) e o tratamento dos sintomas nasais inclui o uso contínuo de corticóides tópicos nasais. Se o paciente não melhorar ou apresentar recorrência após período assintomático, a opção mais prudente será considerar um segundo curso de antibiótico (pode ser o mesmo ou escolher outro com diferente espectro). Nesta circunstância está indicada a tomografia computadorizada para afastar outras situações concomitantes como tumores ou sinusite fúngica. A sinusite fúngica requer tratamento cirúrgico mais tratamento antifúngico agressivo.

A suspeita de uma infecção anaeróbica deve ser levantada pelos resultados da cultura de secreções dos seios, presença de odor fétido das cavidades nasais ou uso anterior repetido de antibióticos de largo espectro. Recomenda-se o uso do antibiótico de largo espectro com o metronidazol (500 mg quatro vezes ao dia por 14 dias) ou clindamicina (500 mg três vezes ao dia). Pacientes com culturas negativas podem apresentar processo inflamatório estéril que requer o uso de corticóides sistêmicos com corticóides tópicos. Geralmente uma dose de prednisona 5 a 15mg (ou equivalente) em dias alternados, com lavagem nasal diária e corticóides tópicos nasais é suficiente para manter o paciente sem queixas. Cerca de 75% dos pacientes com sinusite recorrente que são tratados com medicamentos respondem ao tratamento inicial com melhora, sem necessidade de cirurgia(25).




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