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Artigo de Revisão
O recém-nascido pequeno para a idade gestacional
José Lauro Araújo Ramos
Professor emérito do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FUMSP)
Flávio Adolfo Costa Vaz
Professor titular do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Departamentro de Pediatria do Instituto da Criança do Hospital das clínicas (IC-HC-FMUSP).
Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil
Médica assistente do Berçário Anexo à Maternidade do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - (FMUSP). Doutora em Pediatria pela FMUSP.

Recém-nascido pequeno para a idade gestacional (RNPIG) é definido, segundo o critério de Battaglia e Lubchenco(2), como sendo aquele cujo peso de nascimento se situa abaixo do percentil 10 para sua idade gestacional, baseado em uma curva de crescimento intra-uterino (CIU).

Existem outros critérios que têm sido empregados para o diagnóstico da condição de PIG, tais como o de Gruenwald, que considerou como PIG aqueles RN com peso de nascimento inferior a dois desvios padrão da média (correspondente aproximadamente ao percentil 3), ou de Miller e Hassaneim, que recomendam como limite o percentil 5.

Na literatura, o RNPIG tem sido designado por termos tais como "dismaturo", "recém-nascido portador de retardo de crescimento intra-uterino", "desnutrido fetal" entre outros.

É importante frisar que o RNPIG não pode ser livremente designado como portador de retardo de crescimento intra-uterino (RCIU), pois para isso precisaria haver pelo menos duas mensurações ao longo do período de crescimento fetal, nem a princípio como desnutrido, porque o PIG poderá ser apenas geneticamente pequeno, mas normal. Por outro lado, recém-nascidos com pesos que os colocam, na curva ao nascer, como de crescimento adequado poderão na verdade ter sofrido um retardo de crescimento e seu peso acabou sofrendo uma restrição, de difícil diagnóstico, ao longo da gestação.

A definição precisa de retardo de crescimento fetal ou de desnutrição fetal é, por sua vez, difícil. Faltam ainda meios clínicos e laboratoriais efetivos para o diagnóstico neonatal, embora o estudo morfométrico fetal ao ultra-som e o estudo da circulação materna e fetal pelo Doppler forneçam importantes dados nesse sentido.

Na literatura, os dados apresentados como características físicas e biológicas destes RN, geralmente, derivam do estudo de RNPIG, cujo diagnóstico é imediato pela consulta à curva de CIU. Muitas das categorias de PIG já são, porém, bem estudadas na fase fetal, com obtenção dos dados que ilustram o prejuízo ou a restrição ao CIU e suas causas, sendo descritos como portadores de RCIU. Muito provavelmente, um RNPIG que esteja abaixo de percentil 3 pode ser considerado como portador de retardo significante, ou mesmo intenso, do crescimento. Presentemente, tem sido considerado, embora não ainda utilizado, o termo "restrição", em substituição a "retardo" do crescimento.



Incidência

Segundo dados de literatura obtidos em países desenvolvidos, cerca de um terço dos recém-nascidos de baixo peso (RNBP) é, na verdade de termo, pequeno para a idade gestacional; já nos países em desenvolvimento esta proporção é bem maior, podendo atingir 75% do total de RNBP.

Falkner, compilando dados da Organização Mundial da Saúde, encontrou 5,5% de RNBP nos países desenvolvidos, contra 18% nos países em desenvolvimento. Destes, 33% eram PIG nos países desenvolvidos, contra 75% nos países em desenvolvimento; já os pré-termo adequados para a idade gestacional (PTA- AIG) representaram cerca de 66% dos RNBP nos países desenvolvidos, contra 25% nos países em desenvolvimento.

Nesse contexto, uma análise, feita no Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da FMUSP, mostrou que, em 1250 nascidos vivos, num total de 12,3% de RNPIG, dos quais 3,4% eram pré-termo e os restantes 8,9% de termo (e alguns raros pós-termo).

A análise destes resultados revela diferenças entre os números citados e aqueles obtidos nos países em desenvolvimento; este fato se deve, provavelmente, às peculiaridades do nosso serviço, para o qual é triada uma população de altíssimo risco, com incidência elevada de interrupção precoce das gestações.

O diagnóstico de crescimento intra-uterino retardado foi feito na Clínica Obstétrica da FMUSP, nos anos de 1994 e 1997, em 15% dos nascimentos, segundo Bittar. Mauad Filho e col.(12), em Ribeirão Preto, o referem em 8,3% e Ragonesi(16), em São Paulo, em 6,8% dos nascimentos.



Etiopatogenia

Diferentes condições transcorrem com retardo de crescimento do feto. É necessário acentuar, porém, que na maior parte das vezes os mecanismos fisiopatológicos que levam ao retardo de crescimento, nas condições mencionadas, não são bem compreendidos. Mesmo tendo em mente essas restrições, algumas considerações sobre a etiopatogenia do RCIU merecem comentários, como se fará a seguir.



Fatores genéticos, étnicos ou populacionais

Quando se tenta classificar um RN ou comparar seu padrão de CIU com outros conhecidos, é importante valorizar os fatores clínicos ou populacionais. Ainda que se saiba que a influência dos fatores socioeconômicos é decisiva, e que ela provavelmente responde por muitas diferenças populacionais, a influência dos fatores étnicos, no momento, não deve ser descartada.

Se um RN de baixo peso proveniente de país em desenvolvimento for analisado dentro de uma curva de CIU de país desenvolvido e de população privilegiada, maiores serão, em geral, as chances de ser considerado pequeno para a idade gestacional.

Nos Estados Unidos da América do Norte, por exemplo, recém-nascidos afro-americanos são menores do que hispânicos e asiáticos, vivendo em condições socioeconômicas semelhantes.

Lembre-se de que as curvas realizadas com nascidos em altitudes consideráveis tendem a revelar menores pesos do que aquelas efetuadas com nascidos em nível do mar.



Fatores fetais

Fatores inerentes ao feto podem influir no seu crescimento. Exemplos incluem casos de baixa estatura genética, infecções congênitas diversas e alguns erros inatos do metabolismo. A maioria dos problemas fetais que resulta em alterações do crescimento produz retardos precoces e, portanto, "proporcionados" de crescimento, ou seja, com diminuição de peso, estatura e, em algumas situações, de perímetro cefálico.

É interessante notar que nas infecções fetais os fetos pequenos podem não se acompanhar de placentas pequenas. Em rubéola congênita a redução do número de células em muitos órgãos é conhecida.

As anomalias congênitas frequentemente transcorrem com diminuição do peso. Em revisão do British Perinatal Mortality Survey, a média para o peso de nascimento de malformados foi de 1.001 a 1.500 g, enquanto a média do tempo de gestação foi de 38-39 semanas. As seguintes prevalências de anomalias no grupo total de PIG podem ser citadas: Rumbolz et al. = 10,5%; Scot; Usher = 11% e Van den Berg; Yerushalmy = 16,5%. Lembramos que, para a população geral de RN, a proporção de malformados varia, sendo em geral cerca de 2%; em São Paulo, um estudo prospectivo mostrou 1,63% (Ramos e col., 1981)(19).

O feto masculino cresce mais que o feminino, especialmente após 32-34 semanas o de termo é em geral 0,9 cm mais longo, 150 g mais pesado e possui perímetro cefálico maior.



Alterações do apoio (ou suporte) do crescimento fetal

Fatores maternos

A influência das condições maternas sobre o CIU pode ser ilustrada de várias maneiras, como os estudos de cruzamento de animais, planejados para mostrar o impacto do tamanho da mãe sobre o CIU de fetos com o mesmo patrimônio genético. Dessas experiências se conclui que o organismo materno exerce uma regulação importante do tamanho atingido pelo feto, independente do genótipo. A esse respeito, vale citar estudo clínico que mostra um coeficiente de correlação de pesos de nascimento de meio-irmãos maternos de 0,581, para apenas 0,102 para meio-irmãos paternos (como termo de comparação, irmãos sucessivos tinham coeficiente de correlação igual a 0,523). Polani(15), trabalhando com dados de Karn, Penrose e outros, acha que o peso do feto recebe as seguintes influências relativas: 38% genéticas e 62% do ambiente; incluindo o organismo materno. Este último seria responsável por metade das influências ambientais, a outra metade sendo geralmente desconhecida.



Influência da estatura materna

A pequena estatura materna tem sido, tradicionalmente, relacionada com o nascimento de fetos de menor peso ao nascimento. Entretanto, o Projeto Perinatal da Universidade de Columbia, publicado em 1973, mostrou que quando a estatura é analisada dentro de um determinado grupo de peso pré-concepcional, não guarda relação constante com o peso do RN.

Existem estudos, porém, valorizando muito a influência da estatura materna dentro de cada idade gestacional. Tal fato sugere a importância de se usar um fator de correção para a estatura materna na auferição de curvas de CIU, como já foi feito em pequeno número de estudos.



Paridade e intervalo entre as gestações

O filho de primípara é menor que os subsequentes (0,3 cm em altura, 18g em peso e 0,14cm no perímetro cefálico), segundo Smith. O paralelismo entre paridade e idade materna tende a dificultar a avaliação da influência de cada uma dessas variáveis. Na maternidade do Hospital das Clínicas de São Paulo, de 1979 a 1982, os filhos de primíparas foram significativamente mais leves do que os de multíparas com 40 e 41 semanas de idade gestacional, sendo as diferenças, respectivamente, de 262 e 214g(17). Intervalos interpartais de menos de dois anos tendem a se acompanhar de fetos de peso menor que a média.



Idade materna

A relação desta variável com a paridade é por vezes um fator de confusão, como já comentado.

Neste contexto, porém, é importante destacar-se o que ocorre com filhos de adolescentes. O número de RNBP dessas mães é maior que o da população geral e parece que as crianças subsequentes de mães que iniciam sua vida reprodutiva antes dos 20 anos também têm maior incidência de baixo peso.

Parece certo, porém, que mães na segunda parte da adolescência, ou seja, com mais de 16 anos, se adequadamente cuidadas, terão filhos de peso adequado.

Condição de fumante

O fumo durante a gravidez resulta em diminuição do peso fetal (cerca de 170 g em média, se mais de dez cigarros por dia; cerca de 300 g se mais de 15). Possíveis mecanismos desse efeito são a hipóxia fetal decorrente da vasoconstrição útero-placentária, determinada por catecolaminas secretadas em resposta à nicotina, bem como alterações causadas pelo monóxido de carbono e cianeto no transporte de oxigênio materno-fetal(8). É muito pouco conhecida a interação e a importância relativa dos diversos fatores. Há evidências de que o abandono do fumo no terceiro trimestre pode impedir que se manifestem os efeitos sobre o peso ao nascer. Os efeitos do fumo parecem não estar significativamente ligados à nutrição materna. Assim, suplementação alimentar pode modificar, mas não suprimir os efeitos atribuíveis ao fumo.



Uso de drogas (narcóticos e álcool)

O uso de narcóticos pela mãe se acompanha de nascimento de crianças de peso deficiente, ao mesmo tempo que parece protegê-las da incidência de doenças de membranas hialinas e de hiperbilirrubinemia. A ingestão de álcool, possivelmente mesmo em quantidades socialmente usuais, pode acompanhar-se de problemas sérios de crescimento em peso, estatura e perímetro cefálico, bem como de elevadas quantidades de retardamento mental e malformações, como, por exemplo, membros desproporcionalmente curtos em relação ao tronco. Acredita-se que essas deficiências reflitam o agravo à proliferação celular dependente dos níveis de álcool. Hormônio de crescimento, cortisol e gonadotrofinas têm-se revelado normais nesses pacientes. A suscetibilidade ao álcool varia segundo indivíduos e população, sendo possível que isso explique diferenças de incidência de efeitos do álcool no feto. Não está bem estabelecido se é o próprio etanol o agente nocivo ou se algum metabólito, por exemplo, o acetaldeído. Não se conhece também a quantia mínima diária "perigosa", havendo evidências de que a ingestão de 89 ml de álcool (cerca de seis "drinks") ou mais por dia, constitui risco muito importante e que o alcoolismo crônico, em geral, pode resultar em 50% de sérios problemas fetais.

No momento, não é possível indicar nível de consumo absolutamente seguro de ingestão.

O RCIU consequente ao "alcoolismo fetal" geralmente não responde aos bons cuidados pós-natais, não havendo retomada de crescimento.



Nutrição materna

Muito se tem escrito sobre as relações entre o estado nutricional da mãe e a qualidade do crescimento fetal. Essa influência, apesar de muito estudada, principalmente em relação ao peso de nascimento, em estudos clínicos, em experimentação animal e em trabalhos de campo, ainda não é perfeitamente compreendida em seus diversos aspectos no que se refere à espécie humana.

Algumas relações entre condição nutricional materna e qualidade do CIU expresso pelo peso ao nascer, que aparentemente podem ser aceitas, são comentadas a seguir(18).

a. A condição nutricional materna pré-concepcional (incluindo a história nutricional de toda a vida da mãe) aparentemente se reflete no CIU. Segundo Pitkin, mães que iniciam a gravidez com peso 10% ou mais abaixo do padrão para sua altura e idade têm risco aumentado de gerar um RN de baixo peso.

b. As condições de nutrição durante a gestação, especialmente durante o terceiro trimestre, também se refletem diretamente no CIU.

Durante o primeiro trimestre a influência da nutrição materna sobre o crescimento fetal aparentemente é mínima, dadas as necessidades pequenas do embrião/feto. Porém, um ganho de peso insuficiente desde o início do segundo trimestre da gestação (cerca de 16 semanas) já pode anunciar um baixo peso fetal.

O ganho de peso durante a gestação em mães não obesas se correlaciona com o peso ao nascimento. O efeito do peso pré-gestacional das mães obesas independe do ganho de peso durante a gestação.

O conhecimento do índice de massa corpórea pré-gravídico pode orientar o obstetra em relação ao ganho de peso desejável, durante a gravidez. Por exemplo, mãe com índice de massa corpórea baixo pode necessitar um ganho de peso gestacional de 12,5 a 18 kg, enquanto uma gestante obesa pode necessitar um ganho de peso bem menor, de cerca de 6 kg, para evitar uma restrição de crescimento fetal.

c. As duas condições mencionadas (pré e intragestação) são geralmente aditivas em sua influência sobre o CIU.

d. É possível que os tipos de agravo nutricional ocorrendo na gestação, ou seja, esporádico ou permanente, reflitam-se de modo diverso no CIU. Se esporádico, novamente vem à tona a importância do trimestre em que ocorre e de sua duração.

e. O emprego de suplementação da dieta materna durante a gravidez tem resultado em incrementos de peso no RN (Guatemala, 1975; Colômbia, 1979; Formosa, 1980 e 1984) ou ausência de incremento (Nova Iorque, 1980). Os incrementos médios encontrados são em geral pequenos e, ao que parece, pouco representativos do ponto de vista prático, embora no estudo da Guatemala se tenha diminuído significativamente o número de RN de baixo peso. Considera-se a oferta de 20.000 calorias a mais, por gestação, capaz de reduzir o número de RN de baixo peso e, segundo Kliegman, que a cada 10.000 calorias suplementadas, acima da dieta habitual, podem aumentar 29 g no peso fetal. A suplementação calórica correlaciona-se melhor com ganho de peso, ao passo que suplementação protéica pode inclusive ter efeitos nocivos sobre o desenvolvimento fetal. Aparentemente, a suplementação só se aplica quando há um risco nutricional bem definido na população-alvo. Por exemplo, gestantes de Gâmbia, em períodos de baixa produção de alimentos, receberam suplementação calórica, com aumento de 224 g no peso ao nascer e redução da incidência de baixo peso de 28% para 5%(8).

Parece existir um limiar de ingestão materna de calorias e/ou proteínas abaixo do qual o feto não cresceria de acordo com todo seu potencial.

Estes limiares seriam cerca de 1.800 a 2.000 cal/dia, segundo Naismith(14), e de 50 g de proteína/dia, segundo Widdowson(25). Acima de determinado limiar de ingestão protéico-calórica, que poderia ser o acima indicado, provavelmente não se deve esperar efeitos identificáveis da condição nutricional materna sobre o CIU. Assim, como acentuam Rush e cols., acima de um certo limiar, grande parte da associação da dieta materna com o peso do RN provavelmente não é causal.

f. A época de ocorrência de um agravo nutricional na gestação pode refletir-se em tipos de retardo de crescimento fetal. Se o agravo ocorrer no fim da gestação, o perímetro cefálico e a estatura serão respeitadas; se o agravo for precoce, antes do pico de crescimento em comprimento e da cabeça, este estará prejudicado. No primeiro caso haverá o retardo de crescimento dito assimétrico ou desproporcionado; no segundo caso será o simétrico ou proporcionado, havendo formas de transição. No tipo assimétrico, o índice ponderal de Rohrer é baixo, sendo geralmente normal no simétrico (v. classificação adiante).

Algumas investigações têm mostrado que as mães de RNPIG com índice ponderal adequado ("proporcionados" ou "simétricos") têm estatura e perímetro cefálico menores que as mães de RN com índice ponderal baixo ("assimétricos"). Esse dado sugere um agravo nutricional de longa duração mais frequente nas mães de RN com retardo "proporcionado".

É importante distinguir-se entre esses tipos de retardo de CIU, devido ao pior prognóstico somático e neuromotor do grupo "simétrico".

g. Recém-nascidos pequenos do ponto de vista "adaptativo"?

Tem-se discutido muito sobre a possibilidade de que o crescimento fetal restrito ou retardado possa ser, em algumas situações, um fenômeno "adaptativo", ou seja, em condições maternas desfavoráveis, haveria o nascimento de criança "adaptada" para as condições de nuttrição e de vida da mãe e do meio em que vivem. Este tipo de abordagem menciona também a possibilidade de esse tipo de "adaptação" visar melhores condições do ponto de vista do parto propriamente dito.

Uma corrente de pensamento, que foi defendida principalmente por Dobbing(25), diz, ao contrário, que não se deve aceitar como fisiológica qualquer restrição ao crescimento fetal; o feto deve ser sempre apoiado para crescer ao máximo de suas possibilidades individuais. Hoje, parece importante lembrarmos que fetos de peso pequeno do ponto de vista "adaptativo", se realmente assim considerados, deverão ser motivo de preocupação. Isto porque estudos recentes mostram que o suprimento restrito de nutrientes ao feto pode conduzir, provavelmente como adaptação a essas condições, a alterações permanentes no metabolismo e na fisiologia fetais. Essas alterações, acredita-se, aumentam a probabilidade de instalação na vida futura de problemas como diabetes não insulino-dependente, hipertensão e doença coronariana. São comentados, mais adiante, em "prognóstico e evolução do RNPIG".



Classificação

O RNPIG pode ser pré-termo, de termo ou pós-termo, segundo sua idade gestacional seja menor que 37, entre 37 e 42 ou maior que 42 semanas, respectivamente; suas características físicas e seu prognóstico poderão diferir de acordo com essas categorias.

Quanto ao grau de retardo de crescimento e, portanto, quanto à localização do RN nas curvas de CIU, podemos considerar dois grupos de RNPIG: aqueles que estão situados entre os percentis 10 e 3 da curva e aqueles portadores de desvio maior da mediana, situados abaixo do percentil 3. Esta classificação nos auxilia a prever, com razoável margem de segurança, qual será o ritmo de crescimento imediato e remoto de determinado RN, bem como o provável tempo de permanência na Unidade Neonatal.

Aventou-se mais tarde, através de estudos experimentais, que as características físicas do RNPIG poderiam ser determinadas principalmente pela época da instalação do agravo durante a gestação e não somente pelo tipo de estímulo causador do RCIU. Baseados nestes estudos, Villar e Belizan desenvolveram uma nova classificação do RCIU, levando em consideração o peso, a estatura e o índice ponderal. Chegaram, assim, ao reconhecimento de três tipos de RCIU. Atualmente, pode-se empregar a classificação de Lin, Evans, de 1984, que reconhecem também três tipos clínicos(10).

A classificação de Lin e Evans procura relacionar a fase do crescimento fetal comprometida à etiologia do retardo ao quadro clínico associado. São os seguintes os tipos considerados:



Tipo I - (simétrico) - é aquele em que o agente atua na fase precoce da gravidez, causando prejuízo, ao processo de crescimento por hiperplasias; origina-se assim um feto e recém-nascido com reduções proporcionadas de peso, comprimento e perímetro cefálico. Os agentes mais encontrados são as infecções congênitas, as cromossopatias, certas drogas e radiações ionizantes;

Tipo II (extrínseco ou assimétrico) - é aquela em que se admite a expressão do agente preponderantemente no terceiro trimestre da gestação, fase correspondente ao crescimento por hipertrofia, ou seja, o crescimento celular, diferentemente da importante multiplicação celular que caracteriza o período embrionário. Esses recém-nascidos frequentemente têm seu comprimento (que tem seu ápice de crescimento na 20ª semana) respeitados ou pouco afetado e o perímetro cefálico em geral conservado. Apresentam, portanto, o índice ponderal de Rohrer diminuído, diferentemente dos retardos do tipo simétrico;

O tipo III (assimétrico) é o tipo mais frequentemente encontrado, devido geralmente à insuficiência das funções placentárias, mas podendo ser devido a fatores fetais. Tem prognóstico a médio e longo prazo melhor do que o retardo tipo I.

Acredita-se que o tipo intermediário é devido à ação nociva no segundo trimestre, havendo em geral algum comprometimento de comprimento e perímetro cefálico, embora mais leve do que no tipo I. Aceita-se a desnutrição, efeito de fármacos e fumo como agentes.



Características físicas e antropométricas

As características clínicas e fisiológicas do RNPIG não podem ser facilmente resumidas: como o universo dos PIG não é homogêneo, sendo muitas as causas de deficiência ponderal ao nascimento, é compreensível que essas causas impliquem em modificações das características do RN. É também lógico que um RNPIG cujo peso se situe muito próximo do percentil 10 apresente características próximas de um RN "adequado" e, por sua vez, diferentes das de um situado abaixo do percentil 3. As mencionadas diferenças muito provavelmente também poderão influir no prognóstico a longo prazo desses RN.

Ainda assim, pode-se tentar esquematizar algumas características gerais do PIG, como se fará a seguir.

Mesmo se excluir casos especiais, como os RN com cromossomopatia ou portadores de infecção congênita, a heterogeneidade dentro do grupo dos RNPIG permanece. Ainda assim, é possível reconhecer características físicas frequentemente encontradas neste grupo, a saber: cabeça relativamente grande em relação ao resto do corpo; fontanela bregmática grande; extremidades com pobreza de tecido celular subcutâneo; mãos e rosto com sugestão de "envelhecimento" (em oposição ao PT adequado); cordão umbilical pode aparecer mais delgado que o habitual; diminuição da espessura da prega cutânea; diminuição da circunferência da coxa e do braço.

O índice ponderal, bem como os vários perímetros e a espessura da prega cutânea são provavelmente testemunhas das alterações preferenciais do crescimento das partes moles, massa muscular e tecido adiposo durante a vida fetal e, assim, comportam-se diferentemente nas várias categorias de RCIU ou de PIG. O mesmo pode ser esperado de muitas das características físicas acima mencionadas.

Restrição ao crescimento intra-uterino consequente a insuficiência placentária geralmente reduz o peso de nascimento mais do que o comprimento.

Como já foi acentuado, o retardo ou restrição do CIU é o resultado de um desvio do potencial genético de crescimento, que poderá resultar ou não em um RNPIG. O peso considerado ideal, que poderá ser modificado por fatores extrínsecos ou intrínsecos com ação sobre o feto, é potencialmente predito pelo estudo ultra-sonográfico antropométrico e biométrico do feto no segundo trimestre. Comparando-se esses índices (peso, perímetro cefálico, circunferências abdominal e de coxa) com os obtidos ao nascimento, obter-se-á um escore que informa que grau de retardo eventualmente terá ocorrido. Este procedimento procura detectar RCIU, sendo que o RN assim nomeado poderá ou não ser PIG.



Características fisiológicas

As características fisiológicas do RNPIG possivelmente podem variar de acordo com o tipo de retardo de crescimento presente (nos quais variam as quantidades relativas de gordura, músculo e esqueleto) ou, ainda, segundo a deficiência ponderal apresentada pelo recém-nascido: se sua posição na curva for apenas ligeiramente inferior ao percentil 10, muito provavelmente certos problemas (por exemplo, a hipoglicemia neonatal) serão diversos dos de um PIG que se situar abaixo do percentil 3. A idade gestacional do RN considerado também deve ser levada em conta: um PIG de termo pode diferir muito de um PIG pré-termo, principalmente se a prematuridade for extrema, caso em que as características da imaturidade serão mais marcantes em relação às dependentes do retardo de crescimento intra-uterino. O RNBP pós-termo (eventualmente pouco frequente) em geral é PIG e suas características poderão ser diversas dos anteriores.

Embora todas as noções citadas sejam teoricamente corretas, na prática raramente se consegue identificar ou quantificar as características fisiológicas próprias de cada um dos RNPIG; em geral, referem-se aos de "termo pequenos para a idade gestacional" (TPIG).

Mortalidade - na presença de RCIU a mortalidade perinatal é de 5 a 20 vezes a dos de crescimento adequado. As mortes intra-uterinas ocorrem principalmente entre 38 e 42 semanas de gestação, período em que um cuidado perinatal efetivo pode evitar muitas mortes fetais.

Asfixia - a asfixia perinatal é o problema mais sério dos RNPIG ao nascimento. Asfixia fetal aguda, bem como hipóxia crônica em muitos casos participam do quadro. É possível encontrar múltiplas manifestações da asfixia perinatal, não sendo raros, nos casos mais graves, a perfuração intestinal e a necrose tubular aguda. Aspiração meconial é comum, acompanhada frequentemente de síndrome de ar extrapulmonar.

Perda de peso fisiológica

Geralmente, o PIG perde menos de 5% de seu peso, ao passo que o PTAIG perde mais de 5% a 10%. O ganho de peso do TPIG é geralmente mais rápido em relação ao do PTAIG.

A esse respeito, lembremos que a "perda de peso fisiológica" deve ser respeitada, pois é provavelmente um marco da passagem do estado de equilíbrio hidroeletrolítico fetal para o neonatal. A água intracelular e o volume plasmático são especialmente aumentados ao nascimento, particularmente nos fetos de crescimento mais retardado, com adaptações rápidas nas primeiras quatro a seis horas de vida. A água total e a extracelular se corrigem de maneira mais lenta.



Defesa contra o resfriamento

Na vigência de insuficiência placentária, a capacidade de dispersão de calor do feto é insuficiente, o que pode fazer com que estes RN nasçam com temperatura elevada.

O RNPIG tem, porém, menor envoltório de gordura, portanto menos isolamento térmico. Sua faixa de termoneutralidade é mais estreita que a de RN de termo com peso adequado. Comparados com RN de menor idade gestacional e de mesmo peso, têm resistência maior devido ao maior tono muscular em flexão e à maior produção de calor quando em repouso. Isto mostra que a gordura marrom, envolvida na produção de calor, não está sempre diminuída no RNPIG ou em razão de RCIU.



Metabolismo dos carboidratos

A adaptação perinatal deste metabolismo está, frequentemente, prejudicada, tornando a hipoglicemia um achado frequente e importante. Alguns fatores sabidamente contribuem para essa hipoglicemia, no RNPIG:

a. Existe diminuída gliconeogênese protéica, com aumento dos níveis plasmáticos de alanina; essa diminuição da gliconeogênese poderia depender da diminuição da enzima fosfoenolpiruvatocarboxiquinase ou de bloqueio em nível de hexose-1-6-difosfato. No RNPIG hipoglicêmico existe elevado nível de lactato, além da alanina, sugerindo que há disponibilidade de substrato, sendo deficiente a gliconeogênese devido realmente a problemas de enzimas ou co-fatores. Os RNPIG não hipoglicêmicos mostram índices de gliconeogênese a partir de alanina aos de RN de peso adequado para a idade, também não hipoglicêmicos;

b. Diminuição das reservas de glicogênio hepático;

c. Existe uma desproporção entre o tamanho do cérebro (consumidor de glicose) e o do fígado (produtor de glicose), nos RNPIG, presumivelmente mais acentuada nos RNPIG do tipo "desproporcionado";

d. Em muitos RNPIG a hipoglicemia não provoca uma resposta adequada de produção de catecolaminas;

e. A hipoglicemia do RNPIG usualmente não responde à ministração de glucagon. Tem sido demonstrada uma correlação da glicemia com o índice ponderal nestes RN; hipoglicemia é mais frequente com índices ponderais mais baixos (ou seja, com retardo de crescimento "assimétrico").

Além dessas características, vale lembrar que influi no comportamento da glicemia neonatal a lenta resposta insulínica à administração de glicose, possivelmente participando na hiperglicemia iatrogênica não rara nessas crianças. Em alguns PIG estudados, porém, observou-se hiperinsulinismo.



Metabolismo das proteínas

A existência de um estado catabólico protéico e de uma baixa reserva calórica ao nascimento nos PIG é sugerida pelos níveis plasmáticos altos de amônia, uréia e ácido úrico. Um crescimento fetal retardado seguido por rápida melhora de ritmo de crescimento é sugerido pelo aumento da relação hidroxiprolina-creatinina na urina, nos primeiros dias, e da excreção urinária de glicosaminoglican.

Sabe-se que no sangue fetal, em condições normais, há níveis de nitrogênio alfa-amínico superiores aos maternos e que a captação placentária de aminoácidos não depende dos níveis maternos, estando provavelmente na dependência direta do fluxo sanguíneo útero placentário. As maiores concentrações de aminoácidos no lado fetal indicam mecanismo ativo de transporte; esse mecanismo se comporta de tal modo que os aminoácidos neutros são transportados em quantidade que excede em muito a necessária ao CIU: os aminoácidos básicos o são em quantidade exatamente as necessárias para esse crescimento.

Alguns estudos referem no retardo de crescimento fetal, diminuição na concentração total de aminoácidos no sangue do cordão, diminuição de treonina, alanina, valina, metionina e arginina, aumento da relação aminoácidos não essenciais/essenciais. Importantes, neste contexto, são os estudos do grupo de Moghissi(13), que mostraram correlação específica do peso ao nascer com os níveis plasmáticos maternos de lisina, valina, glicina e treonina.



Alterações hematológicas

As mais características são o hematócrito elevado, o aumento da massa eritrocitária e, como consequência, o aumento da viscosidade sanguínea. A principal causa desse fenômeno parece ser a elevação de eritropoetina fetal consequente à hipóxia crônica, podendo haver também participação de transfusão de sangue placentário para o feto, em condições de hipóxia. As principais consequências da hiperviscosidade são alterações pulmonares (que geralmente são correlacionadas com policitemia) e as intestinais, com prejuízo da circulação mesentérica e, consequente, íleo.

Alterações da coagulação podem seguir-se ao prejuízo da microcirculação, nesses casos.



Outras características fisiológicas

a. Diminuição do glicogênio cardíaco e diminuição da largura das fibras miocárdicas.

b. Em relação à maturação pulmonar, há dados sugerindo

sua aceleração e, outros, retardo. Dados importantes mostram aumento da lecitina do líquido amniótico em casos de hipertensão de instalação aguda na gravidez e níveis menores na vigência de hipertensão crônica renovascular. A pré-eclâmpsia materna, classicamente tida como fator maturador pulmonar, tem sido reavaliada nesse aspecto, com dados ainda discrepantes, mas que não apóiam, em vários estudos, um efeito maturador.



Cuidados

Principiam com o diagnóstico pré-natal precoce e as medidas de cuidado ao bem-estar fetal.

O parto do RNPIG decorre com alta frequência de complicações asfíxicas, com aumento do índice de mortalidade intraparto. A reanimação destes recém-nascidos necessita de cuidados extremos, portanto, com atenção para os sofrimentos mais comuns: asfixia, síndrome de aspiração meconial, hipotermia, policitemia e hipoglicemia. A asfixia e/ou a aspiração de mecônio com frequência induzem à hipertensão pulmonar persistente; hipocalcemia pós-hipóxica ou consequente à administração de bicarbonato não é rara. Na ausência de problema hipóxico ou metabólico grave, o RNPIG em geral tem um curso neonatal melhor que o RNPT de peso comparável, tolerando melhor a alimentação e ganhando peso mais rapidamente.

O retardo importante de crescimento fetal indica um estudo o mais detalhado possível da placenta, que muitas vezes pode revelar a etiologia.

A pesquisa cuidadosa de malformações congênitas é fundamental, dada sua relação com o crescimento retardado.



Prognóstico e evolução do recém-nascido pequeno para a idade gestacional

O crescimento e desenvolvimento do RNPIG dependerá, a longo prazo, dos determinantes pré-concepcionais, dos problemas ocorridos durante a gestação, da qualidade da assistência perinatal e, talvez, o mais importante fator das condições intrafamiliares.

Analisando-se inicialmente a evolução neonatal de RNPIG, estudos realizados no Berçário Anexo à Maternidade durante os anos de 1989, 1990 e 1991, englobando 673 RN de baixo peso, fornecem várias informações a respeito da morbimortalidade de tais RN. A avaliação da morbidade incluiu vários distúrbios comuns nesta população, tais como asfixia perinatal, hipoglicemia, desconforto respiratório, apnéia, hemorragia intracraniana, policitemia e infecção; destes, os mais frequentes nos RNPIG foram o desconforto respiratório e as infecções(20). O desconforto respiratório, embora com maior prevalência em RNAIG, mostrou ter grande importância também nos RNPIG, em especial o "desconforto respiratório precoce e transitório" e o "desconforto respiratório pós-asfixia". Os RNPIG desproporcionados, bem como aqueles com peso de nascimento inferior a 1.500 g foram os mais afetados por tais distúrbios(20). Do total de RNPIG estudados, os proporcionados apresentaram maior incidência de crises de apnéia em relação aos desproporcionados. A asfixia perinatal, conforme o esperado, predominou nos RN-AIG, principalmente naqueles de muito baixo peso. Dentre os RNPIG, afetou em especial os proporcionados e aqueles com peso de nascimento situado abaixo do percentil 3 da curva de Ramos(17), portadores de RCIU grave(20). Em relação ao risco de hemorragia intracraniana, não foram encontradas diferenças significativas entre RNAIG e PIG; a avaliação isolada dos RNPIG destacou maior prevalência de tal anomalia nos desproporcionados e naqueles portadores de RCIU mais grave. Analisando-se, a seguir, a mortalidade neonatal, verificou-se ser ela inferior nos RNPIG (3,7%) quando comparada à de RNAIG (9,8%); este parâmetro se mostrou superior nos RNPIG apenas na faixa de idade gestacional entre 35 e 36 semanas. Os RNPIG desproporcionados, por sua vez, apresentaram maior porcentagem de óbitos em relação aos proporcionados; já os RNPIG portadores de RCIU mais grave evoluíram com maior mortalidade, quando comparados àqueles com RCIU menos grave, apenas na faixa de idade gestacional entre 31 e 34 semanas(11).

As malformações congênitas incidem mais frequentemente entre os RNPIG. Em idades mais avançadas, as crianças que apresentam malformações, sejam elas ou não prejudiciais em si mesmas, estão mais propensas a déficits mentais e neurológicos do que outras de igual peso ao nascer e sem anomalias(7). A explicação desse fato seria a de que o mesmo fator adverso que no período embrionário causou a anomalia teria também determinado alteração do sistema nervoso central em nível celular(18).

A análise desta associação em humanos, entretanto, é bastante complexa, em virtude da existência, em países pouco desenvolvidos, de uma associação de fatores que podem dificultar o pleno desenvolvimento das funções cerebrais: condições socioeconômicas baixas, escolaridade deficiente dos pais, infecções recorrentes e menor solicitação do meio ambiente. Essas variáveis, associadas à desnutrição intra-uterina, levam ao menor rendimento intelectual da criança e do adulto.

Estudos em populações indigentes da América Latina levaram à conclusão de que tanto a insuficiência vascular quanto a má nutrição maternas reduzem a divisão celular da placenta humana. Os efeitos desses estímulos no crescimento fetal são mais difíceis de ser determinados, mas em ambas as situações o crescimento fetal é retardado e o peso de nascimento reduzido(18).

Exemplo comparável é o caso de gêmeos monozigóticos e discordantes. Aquele que nasce pesando 25% menos que o irmão tem, mais tarde, menor perímetro cefálico e menor QI, além de reduzido número de células em vários órgãos.

A desnutrição pós-natal também exerce influência muito grande no prolongamento dos efeitos danosos da desnutrição intra-uterina. Trabalhos prospectivos de autores ingleses e norte-americanos sobre crianças de baixo peso nascidas no fim dos anos 40 e início dos anos 50, quando era rotina a restrição alimentar nas primeiras semanas de vida, mostram frequência elevada de déficits neurológicos. Verifica-se ainda que os RN pesando 1.500 g ou menos apresentavam estatura, peso e perímetro cefálico menores que os controles com iguais condições obstétricas, sociais e econômicas. Todos os trabalhos falam de proporção considerável de crianças ineducáveis, enquanto aquelas de inteligência normal evoluíam frequentemente com dificuldades no aprendizado e insucessos escolares; a maior proporção de prejuízos tardios ocorreu nos anos em que o jejum pós-natal era completo durante 48 a 72 horas(8).

Estudos realizados nas décadas de 40 e 50, englobando RN de peso menor que 1.360 g, revelaram que 50% dessas crianças estavam em classe especial em razão de déficits físicos e mentais, 25% possuíam problemas de aprendizagem e apenas 25% evoluíram com nível intelectual dentro da normalidade. Os autores relataram ter havido maior incidência de sequelas em crianças de classes sociais mais baixas(6).

Estudos mais recentes sobre o exame neurológico neonatal de RNPIG revelam anormalidades em proporção variável dos casos, sendo importante ressaltar o valor prognóstico desse exame, segundo a maioria dos autores.

Os RN estudados nas décadas de 40 e 50 mostraram uma melhora gradativa das anormalidades neurológicas no primeiro ano de vida. A maioria das crianças (60%) com distonia severa ou moderada nos primeiros meses de vida foi considerada normal no final do primeiro ano. O exame neurológico de outra parte das crianças (20%), normal com um ano de vida, voltou à anormalidade após os dois anos de vida. Os restantes 20%, por fim, permaneceram anormais. Um terço das crianças apresentou sinais de hiperatividade e déficit de atenção no exame com três anos(6).

Essa tendência à normalização do exame neurológico no decorrer do primeiro ano de vida também foi constatada por outros autores. Contudo, o acompanhamento dessas crianças até a idade escolar mostra que a normalização talvez seja aparente, já que uma parte delas apresenta anormalidades neurológicas menores e dificuldades no aprendizado escolar.

Estudos com RN de termo PIG seguidos até a idade escolar na década de 80 encontraram 7,3% de crianças com sequelas neurológicas graves (paralisia cerebral, convulsões) e 16,6% com anormalidades neurológicas menores. Os distúrbios de linguagem foram os mais frequentes, tendo ocorrido em 33% dos meninos e 26% das meninas. Alterações eletroencefalográficas foram detectadas em 59% dos meninos e 69% das meninas. Houve ainda um rendimento escolar insatisfatório em relação ao grupo-controle, com predomínio no sexo masculino(6).

Dunn e col. (1986) confirmaram tais achados num estudo de 501 RNPIG seguidos até pelo menos os seis anos de idade. Os autores chamaram a atenção para o fato de que, com um ano, apenas 8% apresentavam problemas neurológicos; com dois anos, a taxa aumentou para 12%; enquanto com seis anos e meio atingiu a cifra de 41,8%. No grupo-controle, na mesma faixa etária, esta cifra foi de apenas 10,8%. As doenças encontradas foram: disfunção cerebral mínima (18,2%), epilepsia (4,2%), déficit visual (4,8%) e deficiência auditiva (3,6%).

Em resumo, pode-se dizer que existem evidências sugerindo maior probabilidade de paralisia cerebral e deficiência mental em RN de termo PIG quando comparados com os RNAIG. A maioria dos PIG, entretanto, não apresenta sequelas neurológicas graves e tem um nível intelectual normal na idade pré-escolar ou escolar. Deve-se ressaltar, apenas, que o QI médio da população PIG é, em várias casuísticas, significativamente menor do que os dos grupos-controle.

A asfixia perinatal é um fator muito importante na determinação do prognóstico neurológico dessas crianças, não só pelas lesões do sistema nervoso central decorrentes da encefalopatia hipóxico-isquêmica, como também, e principalmente, pela sua maior frequência nos RNPIG(20).

Westwood e col. (1983) criticaram os resultados obtidos na maioria dos estudos citados, pois consideraram que o tempo de seguimento não foi suficientemente longo e que os fatores ambientais, tais como o nível socioeconômico e a asfixia perinatal, não foram considerados fatores de risco na interpretação dos dados obtidos. Comparando os resultados das avaliações neurológicas entre 13 e 19 anos de um grupo-controle e de um grupo de adolescentes PIG, foram observadas diferenças significativas; porém, uma vez excluídos os fatores ambientais supracitados, as diferenças desapareceram(24).

Referindo-nos agora especificamente aos RN pré-termo PIG, podemos antecipar maior frequência de complicações, pois a prematuridade acarreta, por si só, aumento da mortalidade neonatal e pior prognóstico a longo prazo.

O seguimento até os dois anos de idade, na década de 80, de um grupo de RN pré-termo PIG demonstrou 21% de sequelas neurológicas graves e 42% das crianças com escores inferiores a 80 na escala de Bayley. Tais observações permitiram, ainda, relacionar a asfixia perinatal com o prognóstico neurológico(5-6). A incidência de sequelas neurológicas graves nos RN pré-termo parece predominar nos AIG, uma vez que os PIG têm menor frequência de complicações respiratórias e hemorragias intracranianas. Alguns autores, entretanto, não confirmam tais achados.

Em resumo, os RN pré-termo PIG parecem apresentar maior incidência de sequelas neurológicas do que a população em geral e do que os RN de termo PIG, mas provavelmente menor que a dos RN pré-termo AIG. Não existem, entretanto, dados consistentes a respeito do seu desempenho escolar.

Analisando agora o desenvolvimento somático dos RN pequenos para a idade gestacional, verificamos existir tendência à manutenção de um desenvolvimento físico inadequado. No início, entretanto, durante os primeiros seis meses, costuma ocorrer um período de recuperação ("catch-up") do peso, da estatura e do perímetro cefálico; essa recuperação, ao contrário do RN pré-termo AIG, inicia-se logo após o nascimento, desde que haja oferta adequada de nutrientes e ausência de influências negativas sobre o metabolismo(8-9).

Estudos sobre o crescimento de RN de termo PIG até a idade escolar demonstraram que o peso aumentou rapidamente até a idade de seis meses e, a partir daí, não houve mudanças, tendo 35% das crianças permanecido abaixo do percentil 3. A estatura e o perímetro cefálico tiveram comportamentos semelhantes(10).

Vários autores têm observado que os RN desnutridos (TPIG) apresentam curvas de crescimento paralelas às do RNTAIG, porém, em nível inferior às dos PTAIG. Mesmo em RN com RCIU desproporcionado, os efeitos adversos têm sido persistentes durante o acompanhamento até três anos de idade(8-10).

O potencial para apresentar o "catch-up growth" pode ser influenciado pela causa do retardo de crescimento e também pelos eventos perinatais, principalmente nutrição. Os RNPIG com índices ponderais baixos (desproporcionados) parecem ser capazes de atingir peso e índice ponderal normais por volta dos 6 a 12 meses. Já os PIG proporcionados, nascidos com índices ponderais normais, permanecem frequentemente com peso, estatura e perímetro cefálico mais baixos(21).

Leone e col. (1988), em estudo realizado no Berçário Anexo à Maternidade do Hospital das Clínicas da FMUSP com 72 RN pré-termo de peso de nascimento entre 1.001 e 1.500 g, analisaram a influência do estado nutricional ao nascimento sobre o crescimento neonatal. Observaram que os RNPTAIG e os RNPTPIG com peso situado entre os percentis 10 e 3 da curva de Ramos(17) mostraram evolução ponderal semelhante, enquanto os RNPTPIG com peso de nascimento situado abaixo do percentil 3 apresentaram ganho ponderal superior ao dos grupos anteriores. As evoluções de estatura e de perímetro cefálico não foram diferentes entre os três grupos. A curva ponderal dos RNPTPIG (com peso inferior ao percentil 3) foi relacionada, talvez, à presença de maior proporção, neste grupo, de RN com maiores idades gestacionais(9).

Vohr e Oh, em 1983, estudaram o crescimento e o desenvolvimento de 21 recém-nascidos PTPIG, comparando-os com 20 recém-nascidos PTAIG. Todos os RN apresentavam peso de nascimento inferior a 1.500 g e foram avaliados até os cinco anos de idade. Quanto aos valores de peso e estatura, foram semelhantes para ambos os grupos com um ano; de dois a cinco anos, entretanto, mostraram-se maiores nos PTAIG. Dos RNPTPIG, 52% eram portadores de perímetro cefálico abaixo do percentil 10 ao nascimento, mas apresentaram um "catch-up-growth" por volta de um ano e igualaram seus valores aos dos PTAIG; as avaliações feitas de um a cinco anos não revelaram diferenças entre os dois grupos(23). Como os RNPTAIG e PTPIG costumam apresentar um "catch-up" de perímetro cefálico antes de um ano de idade, o valor do mesmo com um ano parece ser um melhor indício do futuro QI do que seu valor ao nascimento. Os RN que se mantêm com perímetro cefálico abaixo do percentil 3 após um ano de idade evoluem frequentemente com diminuição de suas funções cognitivas.

Quanto à presença de anomalias neurológicas maiores, a avaliação realizada aos cinco anos mostrou uma frequência de 15% para os PTPIG contra 12% para os PTAIG (diferença não significante). Também não houve significância quanto à presença, aos cinco anos, de anormalidades neurológicas menores (26% para os PTPIG contra 12% para os PTAIG); a literatura relata, entretanto, uma proporção dessas anomalias 50% maior para os RNPIG23.

A correlação positiva entre nível socioeconômico e QI foi observada, igualmente em ambos os grupos, apenas na avaliação feita aos cinco anos de idade(23).

A análise do desempenho intelectual desses RN mostrou um QI menor para os PTPIG dos nove meses aos três anos; aos quatro e cinco anos, entretanto, parece ter ocorrido um "catch-up", pois não foram observadas diferenças significativas de QI entre os dois grupos(23).

Gherpelli, em 1988, realizou avaliação neurológica prospectiva de 37 RNPIG nascidos no Berçário Anexo à Maternidade do HC-FMUSP, desde o nascimento até a idade de um ano. Os resultados mostraram um exame neurológico neonatal alterado em 51,3% das crianças, com persistência de anormalidades com um ano em 32,5% dos casos. Os quadros neurológicos foram considerados graves em 8,1% dos casos. Houve apenas um caso com perímetro cefálico situado abaixo do percentil 2,5 com um ano de idade. A recuperação do crescimento cefálico ocorreu nos primeiros seis meses de vida na maioria das crianças, tendo o perímetro permanecido, em grande parte delas, entre os percentis 10 e 25(6). Os demais resultados do estudo permitiram chegar às seguintes conclusões:

1. O mau prognóstico neurológico na idade de um ano se relaciona com o peso abaixo do percentil 2,5 nessa idade;

2. O peso abaixo do percentil 2,5 com um ano de idade se relaciona tanto com a prematuridade quanto com a estatura abaixo do percentil 2,5;

3. A asfixia perinatal apresentou tendência para relacionar-se com o mau prognóstico neurológico com um ano, apesar de os níveis de significância não terem sido atingidos; e

4. Houve uma tendência para a normalização, em torno do sexto mês, das anormalidades neurológicas observadas no período neonatal e nos primeiros três meses de vida. No entanto, não se atingiu o nível de significância.

Estudos recentes têm sugerido possíveis repercussões metabólicas, a longo prazo, do RCIU. Na vida intra-uterina, os vários tecidos orgânicos atravessam, durante seu crescimento, períodos de divisão celular rápida, os chamados "períodos críticos". O principal mecanismo de adaptação do feto à privação de nutrientes e oxigênio é a redução da velocidade de divisão celular, especialmente nos tecidos que ultrapassam, naquele momento, um dos períodos críticos de crescimento. Foi demonstrado em animais de experimentação que a ocorrência de fases de desnutrição durante tais períodos críticos, mesmo que bastante curtas, reduz de forma permanente o número de células em determinados órgãos; este é apenas um dos mecanismos por meio dos quais a privação nutricional pode "programar" o organismo do ser em desenvolvimento. Outras consequências desta desnutrição precoce incluem modificações na distribuição dos vários tipos celulares, nos padrões de secreção hormonal, na atividade metabólica e na estrutura dos órgãos(22). Desta forma, poderia haver, por exemplo: desenvolvimento vascular anormal, gerando futuramente uma hipertensão arterial; redução do número de células beta-pancreáticas e resistência à insulina na vida adulta, responsáveis pela ocorrência de diabetes mellitus não insulino-dependente; disfunção hepática, que contribuiria para posterior hiperlipidemia através de alterações no metabolismo do colesterol, e assim por diante. Relatos recentes sugerem, pois, que a hipertensão arterial, a hiperlipidemia e o diabetes mellitus não insulino-dependente podem coexistir sob a denominação de "síndrome X", sendo "programados" pela desnutrição intra-uterina. Os componentes desta síndrome são os precursores de doença coronariana, bem como de colapso cardiocirculatório futuros(1, 22).

Em resumo, está claro que a diversidade de etiologias do retardo de crescimento fetal parece ser responsável por resultados diversos na avaliação do prognóstico destas crianças; que, dos eventos perinatais, a asfixia e a nutrição devem pesar muito na evolução e que o prognóstico de RCIU em RN de termo tende a ser mais benigno, na ausência de agravos adicionais, do que se acreditou até recentemente. Quanto ao papel da desnutrição intra-uterina na gênese de doenças do adulto, muitos estudos ainda são necessários para tentar elucidar com maior clareza os possíveis mecanismos envolvidos.




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