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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Artigo de Revisão
Diagnóstico por imagem da insuficiência respiratória do recém-nascido
Mário Flores Barba
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico assistente do Departamento de Radiologia da FMUSP.

Introdução
A insuficiência respiratória (IR) no recém-nascido (RN) constitui uma das principais causas de morbimortalidade no período neonatal. Atinge principalmente o RN prematuro, sendo sua incidência inversamente proporcional a idade gestacional. Entre os métodos de imagens utilizados no período neonatal como auxílio diagnóstico se destaca a radiografia simples de tórax por ser o método mais prático e fácil de ser realizado, sendo suficiente para o esclarecimento diagnóstico da maioria das afecções respiratórias no RN, embora utilize radiações ionizantes.

As principais patologias responsáveis pela IR no RN podem ser vistas na Tabela 1.

Abordaremos aqui as principais causas da insuficiência respiratória do RN, com ênfase nas condições clínicas. As causas cirúrgicas serão abordadas em outro artigo desta revista.

1. Atresia de coanas

Esta afecção é descoberta logo ao nascimento durante a aspiração das vias aéreas. A atresia de coanas é uma obstrução das vias nasais, podendo ser óssea ou membranosa, bilateral ou unilateral; quando é bilateral se observa uma dificuldade respiratória grave durante a alimentação. O diagnóstico é feito através de radiografia simples com contraste iodado, instilando uma ou duas gotas em cada narina. Observa-se uma parada brusca do contraste em nível da região posterior das fossas nasais, impedindo a progressão do mesmo pelo rinofaringe. Atualmente, a tomografia computadorizada (TC) se tem mostrado de grande utilidade na demonstração de atresia das coanas na incidência axial.



2. Síndrome da retenção de líquido pulmonar

Esta síndrome é conhecida também com os nomes de: taquipnéia transitória do recém-nascido, angústia respiratória do recém-nascido e doença dos pulmões úmidos; incide mais frequentemente em RN de parto cesáreo, devido a ausência de constrição do tórax durante a passagem pelo canal do parto condicionando retenção dos líquidos pulmonares e, consequentemente, a uma dificuldade respiratória, porém esta angústia respiratória é benigna, devendo desaparecer nas primeiras 48 horas. Os achados radiológicos nesta síndrome são evidentes e se caracterizam por; congestão hilar, padrão retículo nodular tênue e difuso e espessamento das cisuras; estes achados podem ser confundidos com doença da membrana hialina, aspiração meconial e certas pneumonias do RN, estes sinais radiológicos devem desaparecer após 48 horas de vida (Figura 1).


3. Síndrome da aspiração de mecônio

Esta síndrome ocorre quando grande quantidade de líquido amniótico é aspirado para dentro dos pulmões antes do nascimento; o sofrimento fetal provocaria a eliminação de mecônio e assim o feto aspiraria não só líquido amniótico como também mecônio que seria o responsável pelos quadros clínicos graves nestes RN. Esta síndrome incide mais frequentemente em RN pós-termo e em deprimidos graves com dificuldade respiratória.

Os achados radiológicos podem variar de acordo com a quantidade de mecônio aspirado, sendo que nos casos graves se observa extensas áreas de infiltrados nodulares grosseiros e difusos, alternando com áreas hiperaeradas e de hiperdistensão alveolar. Estes infiltrados nodulares representam áreas de atelectasias focais ou segmentares (Figura 2); dependendo da quantidade de mecônio aspirado a resolução radiológica se faz de maneira rápida e surpreendem; nos casos graves podem surgir complicações como pneumotórax, pneumomediastino e pneumonite química.


4. Doença da membrana hialina (DMH)

A síndrome da membrana hialina pulmonar conhecida também por síndrome da angústia respiratória idiopática. É uma das causas mais frequentes de angústia respiratória no RN, de etiologia ainda desconhecida, porém ligada a prematuridade e a filhos de mães diabéticas que seriam os fatores predisponentes. Acredita-se que a deficiência de surfactante, fator redutor da tensão superficial nos alvéolos seja a principal causa desta síndrome. Esta substância surfactante seria uma lipoproteína produzida pelas células alveolares e sua ausência provocaria um aumento da tensão superficial alveolar, diminuição da distensibilidade dos alvéolos e, finalmente, colapso e atelectasia dos mesmos. A administração de surfactante nestes RN melhoram as condições respiratórias o que pode ser demonstrado nas radiografias executadas antes e depois da administração de surfactante (Figuras 3 e 4).

Os achados radiológicos nesta síndrome são característicos e a radiografia de tórax mostra um padrão micronodular difuso quase que imperceptível na fase inicial ou grau I, as radiografias devem ser executadas em boas condições técnicas para poder avaliar o quadro; logo vem o padrão granular difuso com broncograma aéreo devido a pressão positiva aplicada, que distenderia as vias aéreas terminais, grau II.

Os graus III e IV corresponderiam a uma opacidade difusa com áreas de broncograma aéreo ou uma opacidade total dos pulmões. A ventilação assistida sob pressão positiva pode provocar complicações tais como: pneumotórax, pneumomediastino, enfisema intersticial, pneumopericárdio embolia gasosa intravascular. A displasia broncopulmonar que aparece em pacientes com membrana hialina tratados com ventilação mecânica é fácil de identificar, do ponto de vista radiológico, pela identificação de bolhas ou cistos alternados com um padrão nodular grosseiro, principalmente nas bases pulmonares. Atualmente é possível o diagnóstico de doença de membrana hialina através da ultra-sonografia a qual evidencia uma área de hiperecogenicidade retroepática ou retroesplênica, considerado este achado como característico (Figura 5), porém o diagnóstico radiológico permanece como padrão-ouro.


5. Síndrome de Wilson-Mikity

As características radiológicas são semelhantes a displasia broncopulmonar e também consistem em um infiltrado nodular grosseiro com aparecimento de bolhas ou cistos nas bases pulmonares denominando-se pulmão bolhoso (Figura 6).


6. Linfangiectasia pulmonar

Doença rara causadora de insuficiência respiratória grave, cianose e morte imediata. Os achados radiológicos consistem em um padrão reticulonodular grosseiro e difuso, atingindo também os espaços pleurais e que correspondem a conglomeração de linfáticos distendidos; existindo também uma hiperdistensão pulmonar associada (Figura 7).


7. Pneumonia neonatal

As pneumonias neonatais ocorrem nas quatro primeiras semanas de vida após o nascimento. A maioria é de origem bacteriana, sendo as bactérias mais frequentes o Streptococcus não hemolítico, Staphylococcus aureus, Escherichia coli e menos frequentes as bactérias gram-negativas como Pseudomonas e até fungos como Candida podem aparecer como agentes infecciosos, além da pneumonia por Listeria. Infecções virais também podem estar presentes, sendo uma das principais a pneumonia por citomegalovírus. Estas infecções podem ocorrer intra-útero, na passagem pelo canal do parto e logo após o nascimento.

Do ponto de vista radiológico, as infecções bacterianas evidenciam padrões alveolares localizados (áreas de opacidade homogênea) ou difusos com comprometimento ou não dos espaços pleurais. As infecções pulmonares virais mostram padrões reticulonodulares difusos e estrias radiantes periilares. Na infecção pulmonar por Listeria os padrões podem variar desde infiltrados alvéolo-intersticiais, preferentemente localizados nas bases, até um padrão miliar difuso e fibrose intersticial. As pneumonias neonatais podem evoluir para empiemas, abscessos e pneumatoceles.



8. Hemorragia pulmonar

Ocorre nos alvéolos e interstício pulmonar secundário a uma hipóxia grave como complicação da doença de membrana hialina, aspiração de mecônio, pneumonia neonatal, displasia broncopulmonar, cardiopatia congênita ou secundária a condições de parto difícil e prolongado e também na doença hemorrágica do RN. Os achados radiológicos evidenciam infiltrados intersticiais difusos e tênues nos casos leves ou opacidade total dos pulmões nos casos graves.



9. Atelectasia pulmonar

As atelectasias pulmonares no RN se manifestam como consequência da obliteração ou colapso dos alvéolos pulmonares secundariamente a uma depressão cerebral, por hemorragia ou agentes depressores, assim como também devido a prematuridade, imaturidade, musculatura respiratória fraca (miastenia grave congênita e amiotonia congênita). A obstrução de um brônquio pela ponta de tubo de cateter endotraqueal pode também causar atelectasia no RN. As imagens pulmonares podem ser apreciadas como opacidade total dos pulmões nos casos graves ou áreas de opacidade homogênea sem broncograma aéreo e com enfisema vicariante nos casos de atelectasias segmentares ou subsegmentares. Em alguns casos podemos observar um padrão micronodular difuso semelhante ao padrão da membrana hialina em prematuros imunodeprimidos. Outras vezes a atelectasia pode estar acompanhada de um pneumotórax hipertensivo (Figura 8).



10. Pneumotórax, pneumomediastino, enfisema intersticial e pneumopericardio

O pneumotórax, pneumomediastino e enfisema intersticial são provocados pela acentuada distensão alveolar e das vias aéreas terminais, tendo como consequência a ruptura das mesmas. Isto se deve ao esforço respiratório repetido, ao uso da ventilação assistida com pressão positiva, sendo esta a causa mais frequente e as medidas de ressuscitação mecânica. Todas estas eventualidades levam a uma hiperdistensão alveolar ou das vias aéreas terminais, provocando sua ruptura e o escape do ar para o interstício provocando enfisema intersticial, logo após, o ar disseca as bainhas broncovasculares chegando a explodir para o mediastino causando pneumomediastino ou se romper na pleura visceral e ganhar os espaços pleurais causando pneumotórax e, finalmente, este ar pode passar para o espaço pericárdio e provocar pneumopericárdio.



Os achados radiológicos das coleções de ar no interstício se manifestam como pequenas bolhas tortuosas alternando com um padrão nodular que não se esvaziam durante a expiração, provocando uma rigidez pulmonar (Figura 9). Quando o ar atinge as superfícies pleurais formam bolhas subpleurais que podem estourar, provocando o pneumotórax que, do ponto de vista radiológico, é fácil de identificar como grandes áreas hipertransparentes, podendo ocupar todo o pulmão (Figura 10).


No pneumomediastino o ar está aprisionado no espaço mediastinal podendo ser grande ou pequeno e situado no centro do tórax e delimitando bem os lobos do timo; esta delimitação tímida é muito importante e servirá para diferenciar o pneumotórax do pneumomediastino (Figura 11).

O pneumopericárdio é também fácil de identificar na radiografia de tórax como uma coleção de ar envolvendo a imagem cardíaca (Figura 12).


11. Displasia broncopulmonar

A displasia broncopulmonar surge primeiramente em RN acometidos de membrana hialina submetidos a terapia com oxigênio sobre pressão positiva como uma complicação desta. Acredita-se que o oxigênio em altas concentrações lesa a parede capilar, resultando em dano alveolar, microemorragia pulmonar e também doença vascular associada o que provocaria hipertensão pulmonar com hipertrofia do ventrículo direito.

Os achados radiológicos nas fases iniciais evidenciam apenas uma hipotransparência pulmonar difusa devido ao edema pulmonar generalizado; mais tarde surge um padrão nodular grosseiro e, finalmente, o desenvolvimento de cistos que no começo são relativamente pequenos tornando-se grandes e irregulares principalmente nas bases; estes cistos, dependendo do tamanho são conhecidos como bolhas da displasia broncopulmonar do tipo III e IV e tem como característica o colabamento durante a expiração (Figuras 13 e 14).



12. Malformação adenomatosa cística

Esta doença é uma anormalidade congênita muito rara e que pode provocar insuficiência respiratória no RN; pode aparecer em natimortos, em fetos hidrópicos ou em fetos com polidrâmnio; consiste em massas pulmonares cheias de líquido ou ar, podem apresentar-se unilateralmente e raras vezes são bilaterais, quando estas lesões aparecem grandes a angústia respiratória é grave, porém, quando são menores a sintomatologia pode apresentar-se leve ou tardiamente.

Os achados radiológicos são variáveis, dependendo se a lesão contém líquido ou ar; quando estes cistos contêm líquido, as lesões são semelhantes ao pulmão com retenção de líquido ou a massas intratorácicas; quando os cistos são grandes e únicos, assemelham-se a enfisema lobar congênito, finalmente, quando são múltiplos e pequenos esta semelhança é com pneumatoceles ou hérnia diafragmática.



13. Enfisema lobar congênito

Esta lesão aparece frequentemente no primeiro ano de vida e em alguns casos pode provocar angústia respiratória grave no RN; os locais mais atingidos são os lobos superiores e é facilmente identificado na radiografia de tórax, como uma grande área hipertransparente bem delimitada deslocando o mediastino para o lado oposto (Figura 15) ou, as vezes, o pulmão hiperdistendido se mostra opaco por conter líquido secundário a obstrução brônquica intra-uterina.


14. Agenesia pulmonar

Esta anormalidade pode variar desde hipoplasia a uma agenesia unilateral ou bilateral; nos casos de agenesia pulmonar bilateral os neonatos morrem quase que imediatamente e geralmente esta anomalia está associada a outras malformações. Do ponto de vista radiológico, o pulmão comprometido se mostra opaco e pequeno (Figura 16) e o pulmão contralateral hiperdistendido, sendo necessário uma broncografia e cintilografia para demonstrar a agenesia ou hipoplasia brônquica com anomalia da artéria pulmonar correspondente, sendo o pulmão esquerdo o mais frequentemente atingido.


15. Anomalias da caixa torácica e da musculatura

Algumas displasias ósseas apresentam anomalias dos arcos costais tornando a caixa torácica pequena e estreita e dificultando desta maneira a respiração do RN, levando a insuficiência respiratória grave e morte no período neonatal. Estas displasias são chamadas displasia letais do RN. Entre as principais se destacam: a displasia torácica asfixiante ou doença de Jeune (Figura 17), a displasia tanatofórica, o grupo das acondrogêneses, displasia metatrópica, osteogênese imperfecta, hipofosfatasia e outras. As síndromes com agenesia de arcos costais, acompanhadas de agenesias da musculatura torácica, podem provocar angústia respiratória no RN como a síndrome costo-músculo vertebral, além de outras (Figura 18). As síndromes miotônicas como a miastenia grave, amiotonia congênita, distrofia miotônica e doença de Werdning-Hoffmann podem ocasionar também dificuldade respiratória no período neonatal.










Bibliografia
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4. E.F. Avni, P. Braude, Pardou, C. Matos (1990). Hyaline Membrane Disease In; The Newborn; Diagnosis By Ultrasound. Pediatr. Radiol, pp, 143-146.

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