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Medicina preventiva no idoso
Preventive medicine in the elderly


Eurico Thomaz de Carvalho Filho
Serviço de Geriatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Endereço: Rua Frei Caneca, 1212 - conj. 92 - São Paulo - SP - CEP 01307-002 - Telefax: (11) 3285-2954.

Unitermos: medicina preventiva, prevenção, idoso.
Unterms: preventive medicine, prevention, elderly.

Numeração de páginas na revista impressa: 8 à 18

INTRODUÇÃO


Quando comparados os diversos grupos etários, verifica-se que os idosos são aqueles que apresentam maior risco de morbidade e mortalidade.

Os indivíduos idosos são acometidos pelas alterações determinadas pelo envelhecimento, que afetam todos os órgãos e sistemas, assim como por diversos processos patológicos crônicos e agudos, que freqüentemente estão associados, caracterizando a pluripatologia do idoso.

Tem se observado que a maioria das causas de morbidade e mortalidade entre os idosos é passível de prevenção. Ao atingir a idade de 65 anos, a expectativa média de vida é de aproximadamente 15 anos para os homens e 19 anos para as mulheres(1). O emprego de medidas preventivas adequadas pode aumentar esse período e fazer com que esses idosos apresentem boa qualidade de vida, atingindo 80 ou mais anos de idade em condições satisfatórias.

A medicina preventiva compreende: a) prevenção primária, ou seja, as medidas para impedir ou retardar o aparecimento de uma condição mórbida; b) prevenção secundária, que procura evitar a progressão de uma afecção já existente; c) prevenção terciária, que procura reduzir o desconforto, a incapacidade e a dependência causadas por uma afecção presente, mesmo que a sobrevida não possa ser modificada(2).

Como a meta da medicina preventiva no idoso é impedir ou minimizar as doenças e incapacidades que ocorrem na terceira idade, as medidas adequadas devem ser iniciadas precocemente para serem eficazes, pois os fatores de risco necessitam, geralmente, atuar durante longos períodos antes de causarem efeitos definitivos.

CONTROLE MÉDICO PERIÓDICO

O controle médico periódico, a intervalos variáveis, é importante em qualquer faixa etária, porém, em idosos, é fundamental e deve ser realizado, no máximo, cada seis meses.
Nesta consulta, além da história clínica minuciosa e do exame físico completo, deve-se investigar o estado cognitivo, a atividade física, os hábitos alimentares, o uso de fumo e álcool, os medicamentos utilizados, o grau de dependência, as condições de moradia e a situação socioeconômica.
O médico deve estar alerta para eventuais sintomas e sinais de problemas que são mais observados nos idosos, como complicações da aterosclerose, neoplasias, distúrbios cognitivos, depressão, desnutrição e iatrogenia(3).

Além dos exames subsidiários de rotina e daqueles necessários para o esclarecimento de eventuais patologias apresentadas pelos pacientes, deve-se realizar testes de avaliação mental e investigação urológica ou ginecológica.

ATIVIDADE FÍSICA

A atividade física realizada de forma regular evita diversas alterações determinadas pelo envelhecimento e previne várias patologias habituais na terceira idade.

Do ponto de vista psíquico, determina sensação de bem-estar, melhora a autoconfiança, diminui a ansiedade e evita a depressão(4).

No sistema cardiovascular, causa melhora dos parâmetros de avaliação, redução da freqüência cardíaca em repouso e após esforços, assim como redução da pressão arterial. O débito cardíaco tende a diminuir com o envelhecimento, porém a atividade física, realizada de forma regular, determina sua manutenção ou menor redução(5,6).

Em relação ao sistema respiratório, observa-se necessidade de menor ventilação para o mesmo consumo de oxigênio, devido à melhor cinética respiratória, inclusive do diafragma(4).
Quanto à musculatura esquelética, evidencia-se que a atividade física determina hipertrofia das fibras musculares e aumento da força de contração. Nos ossos, aumenta a densidade, principalmente no sexo feminino(4).

A manutenção da atividade física também influencia diversos parâmetros metabólicos(4,5): aumenta a tolerância à glicose, aumenta o nível sérico do HDL-colesterol e reduz o de LDL-colesterol, diminui a agregabilidade plaquetária e aumenta a atividade fibrinolítica.

O tipo de exercício deve ser adequado às possibilidades, às disponibilidades e às preferências do idoso. Entre os exercícios aeróbios, que são os indicados, caminhar e nadar são os mais apropriados.

Sob o ponto de vista populacional, a caminhada diária durante 40 a 60 minutos, cinco ou mais vezes por semana, é o tipo de exercício mais simples, podendo ser facilmente incorporado à rotina de vida. Não há necessidade de equipamentos dispendiosos e o risco de complicações é mínimo.

Estudo realizado em Gotemburgo, Suécia, em idosos com mais de 70 anos de idade, mostrou que aqueles que caminhavam diariamente pelo menos 30 minutos, apresentavam melhor capacidade física, maior densidade óssea e menor prevalência de doença coronária em relação aos que caminhavam menos de 30 minutos(7).

MANUTENÇÃO DA CAPACIDADE COGNITIVA

O declínio cognitivo relacionado à idade refere-se às alterações cognitivas, principalmente relacionadas à memória, que ocorrem com o envelhecimento em grau insuficiente para interferir com as atividades da vida diária(8,9).

Os estudos têm demonstrado que os idosos portadores de declínio cognitivo relacionado à idade apresentam maior probabilidade de desenvolver demência nos próximos anos, porém muitos permanecem estáveis(8-10).

A prevalência de demência dobra a cada cinco anos a partir dos 60 anos de idade, atingindo aproximadamente 50% dos indivíduos com mais de 90 anos(11,12). Estudos têm evidenciado que além do envelhecimento, também fatores genéticos, desnutrição e baixo nível de escolaridade correlacionam-se com o declínio cognitivo(11,12). O comprometimento aterosclerótico das artérias cerebrais pode determinar focos de isquemia e de infartos cerebrais, responsáveis por aproximadamente 15% dos casos de demência(12).

Diversas medidas têm sido tentadas visando a preservação da função cognitiva no envelhecimento.

Exercícios de memorização utilizando recursos mnemônicos e audiovisuais são empregados em diversos centros, com resultados discutíveis13. Do ponto de vista prático, é importante que o idoso procure manter sua capacidade intelectual, através de atividades culturais e científicas, participando de jogos que envolvam memorização e raciocínio, além de procurar adquirir novos conhecimentos.

Até o momento não há medidas farmacológicas realmente eficientes para a prevenção das alterações cognitivas do idoso. Drogas denominadas nootrópicas como o piracetam, que teoricamente ativariam o metabolismo cerebral e derivados dihidrogenados do ergot como o mesilato de codergocrina que melhorariam o fluxo sangüíneo cerebral e estimulariam receptores de dopamina e serotonina, não têm mostrado efeito evidente na preservação da memória do indivíduo idoso(14).

O conceito de que a ação de radicais livres sobre proteínas e lípides cerebrais está associada à doença de Alzheimer, levou ao emprego de drogas antioxidantes como o alfa-tocoferol (vitamina E) na dose de 2.000 mg diariamente, a selegilina na dose diária inicial de 2,5 mg, que pode ser aumentada até 10 mg e o Ginkgo biloba na dose diária de 160 mg(12,15). Apesar de alguns estudos mostrarem progressão mais lenta do quadro, não se observou melhora dos sintomas(12).

Inúmeras outras drogas têm sido investigadas a partir de pesquisas sobre vários aspectos da doença de Alzheimer. Estrógenos, antiinflamatórios não hormonais e estatinas têm sido empregados na prevenção dessa afecção, porém os resultados são contraditórios, havendo necessidade de novos estudos para estabelecer o real benefício dessa terapêutica(11,12,16).

As drogas inibidoras da acetil colinesterase como donepezil, rivastigmina e galantamina são indicadas para portadores da doença de Alzheimer, apresentando comprovada efetividade na capacidade cognitiva, evidenciada através de estudos clínicos controlados por placebo. Embora essas drogas não impeçam a progressão da doença, diminuem a velocidade das perdas, sendo o efeito mais evidente nas fases iniciais da afecção(17).

MANUTENÇÃO DO ESTADO NUTRITIVO

Em condições normais, acima dos 65 anos de idade, as necessidades calóricas diárias são de 35 a 40 Kcal/kg para os homens e de 33 a 36 Kcal/kg para as mulheres(18-20).

Quanto às proteínas, as necessidades diárias são de 0,6 g/kg de proteínas de alto valor biológico ou de 0,8 g/kg de proteínas mistas, que correspondem aproximadamente a 12% do total calórico da dieta(18-20).

As gorduras possuem um conteúdo energético, por grama, duas vezes maior que os hidratos de carbono e as proteínas, além de conter relativamente poucos nutrientes essenciais como as vitaminas lipossolúveis e os ácidos linoleico e aracdônico. A percentagem de calorias da dieta, provenientes das gorduras, deve variar entre 30% e 35%, preferindo-se as gorduras insaturadas encontradas principalmente nos vegetais e peixes(18-20).

Os hidratos de carbono devem corresponder a aproximadamente 50% a 55% do valor calórico total da dieta, devendo-se dar preferência aos alimentos que contenham carboidratos complexos e fibras como arroz integral, feijão, lentilhas, frutas e legumes, ricos em vitaminas e sais minerais(18,20).

Quando o idoso recebe uma dieta balanceada, com os componentes citados, a ingestão de oligoelementos como cálcio, magnésio, cobre, selênio, ferro, cobalto e de vitaminas, inclusive das denominadas antioxidantes (betacaroteno, vitaminas A, C e E) é suficiente para as necessidades orgânicas(20).

Em certas condições patológicas, devem ser tomadas medidas dietéticas específicas, como restrição de sal na hipertensão arterial e insuficiência cardíaca, restrição de hidratos de carbono em diabéticos e de gorduras na hipercolesterolemia. No entanto, as restrições dietéticas no idoso devem ser cautelosas, a fim de não afetar o estado nutricional do paciente.

Quando a ingestão alimentar é deficiente ou em presença de processos espoliativos e consumptivos, a suplementação calórica-protéica de vitaminas e de oligoelementos está indicada.

CONTROLE DO ALCOOLISMO

O alcoolismo é relativamente freqüente na população idosa, afetando aproximadamente 5% dos indivíduos que vivem na comunidade(21,22) e 28% a 44% dos idosos admitidos em instituições psiquiátricas23. Entre os fatores que tendem a incrementar o alcoolismo entre os idosos, temos a aposentadoria, o sedentarismo, as doenças crônicas, as perdas familiares e socioeconômicas.
No idoso, o alcoolismo muitas vezes não é diagnosticado e passa despercebido, sendo as manifestações confundidas com aquelas determinadas pelo envelhecimento. Sonolência, insônia, depressão, comprometimento cognitivo, diarréia, emagrecimento, tendência a quedas são algumas das manifestações observadas e tendem a regredir com a cessação da ingestão alcoólica(22).

O idoso é mais sensível aos efeitos do álcool em relação ao jovem, havendo nos alcoólatras crônicos idosos maior probabilidade de encefalopatia, neuropatia periférica, hepatopatia e cardiopatia(24).

Para o controle do alcoolismo no idoso é importante que além do atendimento clínico-psiquiátrico, o paciente conte com apoio multidisciplinar, principalmente de psicólogo e assistente social, assim como com a compreensão e o auxílio de familiares e cuidadores.

CONTROLE DO TABAGISMO

O tabagismo é fator de risco para várias afecções, principalmente pulmonares, neoplásicas, vasculares e digestivas. As alterações causadas pelo hábito de fumar são proporcionais ao número de cigarros consumidos, à duração do hábito e à idade do início do consumo(25).

Mais de 80% dos casos de bronquite crônica e enfisema pulmonar relacionam-se ao tabagismo(25,26). Ele também é fator causal de 90% das neoplasias de pulmão e de 25% a 30% de todas as neoplasias. Entre estas, destacam-se as de boca, laringe, tubo digestivo, bexiga, rins, pâncreas e mama(25).

Em relação à doença aterosclerótica, verifica-se que o hábito de fumar está associado a 40% das doenças coronarianas, 25% das cerebrovasculares e é o principal fator de desencadeamento da doença arterial periférica(25,26).

A cessação do tabagismo está indicada e é benéfica em todas as faixas etárias. Ela determina, a curto prazo, melhora do quadro pulmonar e, a longo prazo, redução da progressão da aterosclerose e do risco de neoplasias.

Para o abandono do tabagismo utilizam-se a terapêutica comportamental ou de suporte e a terapêutica farmacológica. O acompanhamento psicológico individual ou em grupo pode ser útil para alguns doentes(27). As medicações, como a nicotina sob várias formas (adesivo, goma de mascar, spray nasal, inalador) e o cloridrato de bupropiona podem ser empregados sob acompanhamento médico(27).

Os métodos de terapêutica farmacológica têm se mostrado eficazes em relação ao placebo, sendo que a combinação da nicotina e da bupropiona apresenta melhor resultado que o tratamento isolado com cada uma das drogas(27,28).

PREVENÇÃO DAS AFECÇÕES MAIS FREQÜENTES NOS IDOSOS

As afecções que determinam maior morbidade e mortalidade na população idosa são as cárdio e cerebrovasculares, as neoplasias, as infecções e os problemas músculo-esqueléticos.

As medidas preventivas contra essas patologias têm sido propostas e analisadas por diversas entidades entre as quais se sobressaem a Canadian Task Force on the Periodic Health Examination(29) e o US Preventive Services Task Force(30).

1. Prevenção da aterosclerose

Múltiplos fatores contribuem para a degeneração da parede arterial, sendo evidente que a intensidade e a duração das agressões determinam a gravidade das alterações.

Atualmente, aproximadamente metade do total de óbitos são decorrentes de complicações da aterosclerose, principalmente em territórios cardíaco e cerebral, verificando-se que a prevalência dessas afecções aumenta acentuadamente com o progredir da idade.
Nas últimas décadas, diversos estudos têm demonstrado que medidas preventivas relacionadas ao controle dos fatores de risco de aterosclerose reduzem a incidência de suas complicações.

1.1. Controle da hipertensão arterial sistêmica

A hipertensão arterial é considerada uma das mais importantes causas de morbidade e mortalidade em idosos, tanto pela sua elevada prevalência como pelas complicações que determina. Em indivíduos idosos ela ocorre em aproximadamente 60% dos homens e 70% das mulheres, afetando principalmente indivíduos da raça negra(31).

Considera-se como hipertenso o indivíduo com níveis pressóricos ³ 140 x 90 mmHg, porém acima dos 75 anos de idade são considerados aceitáveis níveis < 160 x 95 mmHg(32,33).

Tanto a hipertensão arterial sistólica como a diastólica constituem-se em fatores de risco de aterosclerose, determinando comprometimento principalmente em territórios cerebral, coronário, renal e retiniano(31,32).
Os benefícios da terapêutica anti-hipertensiva no idoso têm sido evidenciados por diversos estudos controlados que mostraram redução das complicações cárdio e cerebrovasculares entre os pacientes adequadamente tratados(34-36).

1.2. Controle das dislipidemias

A análise do comportamento do perfil lipídico nas diversas faixas etárias evidenciou que no envelhecimento, em ambos os sexos, ocorre redução do HDL-colesterol e aumento do colesterol total, LDL-colesterol e triglicérides(37).

As normas para tratamento das dislipidemias foram definidas pelo National Cholesterol Education Program(38) e em nosso meio pelas III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias(39), sendo consideradas válidas para ambos os sexos em qualquer faixa etária. Essas normas recomendam que o LDL-colesterol seja a principal meta de intervenção, sendo os níveis ideais na prevenção primária, LDL-colesterol < 160 mg/dL na presença de até um fator de risco e LDL-colesterol < 130 mg/dL na presença de dois ou mais fatores de risco, enquanto na prevenção secundária os níveis ideais de LDL-colesterol seriam £ 100 mg/dL. Como outras metas temos HDL-colesterol > 40 mg/dL e triglicérides < 200 mg/dL.

Poucos estudos têm analisado adequadamente o resultado do tratamento das dislipidemias em idosos. No Scandinavian Sinvastatin Survival Study Group (4S)(40) observou-se redução de 25% da morbidade e mortalidade cardiovasculares em indivíduos com 65 a 70 anos de idade que foram tratados durante cinco anos com sinvastatina, em relação aos que receberam placebo. Metanálise de estudos com pravastatina mostrou resultado similar em pacientes de ambos os sexos com mais de 65 anos de idade, com e sem infarto do miocárdio pregresso41.

Atualmente, há poucos e não conclusivos dados sobre a necessidade de tratamento de dislipidemia em indivíduos assintomáticos com idade superior a 75 anos, sendo que o Canadian Task Force(42) e o American College of Physicians(43) não indicam investigação nesses idosos. Ela também não estaria indicada em indivíduos portadores de afecções crônicas e debilitantes como neoplasias e demência.

1.3 Controle da hiperglicemia

No ambulatório do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da FMUSP, o diagnóstico de diabetes mellitus foi realizado em 20,4% dos homens e 19,0% das mulheres(31).

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, considera-se como diabético o indivíduo que, em jejum, apresenta glicemia ³ 126 mg/dL, ou duas horas após ingestão de 75 g de glicose, apresenta glicemia > 200 mg/dL(44).

No estudo de Framingham, o risco de mortalidade por doença cardiovascular foi 1,7 vezes maior nos homens portadores de diabetes mellitus e 3,3 vezes maior nas mulheres em relação aos não diabéticos(45).

Quanto ao risco de acidente vascular cerebral, o estudo de Framingham evidenciou risco 2,5 vezes maior em diabéticos idosos e 3,7 vezes maior em diabéticas idosas em relação aos não portadores de diabetes mellitus(46).

A grande incidência de doenças vasculares nos diabéticos deve-se, além da hiperglicemia, à freqüente associação com hipertensão arterial, obesidade e dislipidemia ao aumento dos fatores de coagulação e da agregação plaquetária, à redução da fibrinólise, à hiperuricemia e à microalbuminúria, que no conjunto constituem a denominada síndrome plurimetabólica(47).

Nesses pacientes, além do controle rigoroso da hiperglicemia, deve-se procurar manter a pressão arterial em níveis normais, tratar a dislipidemia e associar drogas antiagregantes plaquetárias para prevenção primária e secundária de doença vascular(47,48). Devido ao fato do idoso utilizar com freqüência drogas que interferem no controle do diabetes mellitus, como corticosteróides, diuréticos e beta-bloqueadores, especial atenção deve ser dedicada a elas nesses pacientes.

1.4. Controle da obesidade

O diagnóstico de obesidade baseia-se na determinação do índice de massa corpórea (IMC = Peso em kg/Altura2 em metro). Este método permite evidenciar a presença e a gravidade da obesidade em ambos os sexos: normal (IMC 20 a 25), sobrepeso (IMC 25 a 30), obesidade (IMC 30 a 40), obesidade mórbida (IMC > 40)(49).

No ambulatório do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da FMUSP, a obesidade esteve presente em 31,6% dos homens e 44,0% das mulheres(31).

A relação entre obesidade e complicações da aterosclerose tem sido objeto de controvérsia. Diversos estudos têm sugerido essa associação, porém apenas alguns demonstraram um efeito específico da obesidade como fator de risco, pois ela geralmente associa-se a outros fatores(50).

Recentemente, observou-se que a distribuição abdominal da gordura corpórea seria mais importante que a obesidade. A circunferência da cintura superior a 102 cm no homem e a 88 cm na mulher caracterizam o depósito de gordura abdominal, correlacionando-se com maior prevalência de complicações da aterosclerose(51,52).

Nos idosos obesos, a redução do peso deve ser mais lenta que nos jovens, através de dieta controlada e de atividade física adequada à faixa etária.

1.5. Emprego de antiagregantes plaquetários

As drogas antiagregantes plaquetárias são utilizadas com a finalidade de inibir a formação do trombo arterial, sem interferir significativamente no mecanismo de hemostasia.

Entre essas drogas, a mais empregada é o ácido acetilsalicílico, tanto na prevenção primária como na secundária, na dose diária de 80 a 325 mg por via oral(53-57).

Diversos estudos que avaliaram o efeito do ácido acetilsalicílico sobre a prevenção primária de complicações da aterosclerose não mostraram resultados benéficos em relação ao placebo, não havendo portanto, presentemente, indicação para o emprego da droga com essa finalidade(53,54). Uma exceção foi observada entre os idosos portadores de diabetes mellitus, nos quais verificou-se redução das complicações cardiovasculares nos pacientes submetidos à prevenção primária com ácido acetilsalicílico(53,55).
Em relação à prevenção secundária, os vários estudos duplo-cegos e com placebo têm demonstrado efeito benéfico em portadores de angina estável e instável em pacientes com infarto do miocárdio pregresso e após revascularização miocárdica por angioplastia ou cirurgia, o que indica o emprego rotineiro do ácido acetilsalicílico nesses pacientes(54,56). Esse efeito benéfico também tem sido evidenciado em idosos portadores de insuficiência circulatória cerebral e periférica(54,56,57).

Em pacientes que não toleram ou apresentam contra-indicações ao emprego do ácido acetilsalicílico, podem ser utilizadas outras drogas como a ticlopidina na dose de 250 mg cada 12 horas ou o clopidogrel na dose diária de 75 mg(54,56). A associação de ácido acetilsalicílico e clopidogrel tem sido utilizada em pacientes que já tomavam um dos antiagregantes plaquetários e apresentaram processos cárdio ou cerebrovasculares(56).

1.6. Administração de antioxidantes

Diversos estudos têm demonstrado que o LDL-colesterol oxidado é mais aterogênico que o não oxidado por ser preferencialmente englobado pelos macrófagos(58,59). Por outro lado, tem se evidenciado experimentalmente que betacaroteno, vitamina C e vitamina E funcionam como antioxidantes, reduzindo a oxidação lipídica(58).

Através desse mecanismo, os antioxidantes poderiam reduzir o risco de complicações da aterosclerose, porém do ponto de vista clínico os resultados não confirmam essa suposição. Em relação à suplementação de betacaroteno e de vitamina C, não foram observados resultados benéficos(58-60). Quanto à vitamina E, diversos estudos têm sido realizados, mas com exceção do Cambridge Heart Antioxidant Study (CHAOS), os resultados foram inconclusivos(58,59,61).

Baseados nesses resultados, alguns autores indicam com reservas a suplementação de vitamina E para prevenção de complicações da aterosclerose, achando que são necessários novos estudos para esclarecer melhor as dúvidas e definir a conduta(62,63).

1.7. Reposição hormonal na mulher

Na pós-menopausa, a administração de estrógeno tem diferentes ações que poderiam influenciar o desenvolvimento da aterosclerose(64). Observa-se redução dos níveis plasmáticos de LDL-colesterol, elevação do HDL-colesterol e dos triglicérides, redução da lipoproteína (a), redução da agregação plaquetária, diminuição do fibrinogênio, redução da produção de endotelina e inibição da oxidação do LDL-colesterol.

Estudos iniciais de prevenção primária evidenciaram que a reposição hormonal associou-se à redução do risco cardiovascular, porém com maior risco de neoplasias de útero e mama, de tromboembolismo venoso e de litíase vesicular(64). Recentemente, no Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial, 16.608 mulheres com 50 a 75 anos e útero intacto, após 5,2 anos em média, sob terapêutica com estrógeno e progesterona, apresentaram em relação às pacientes que receberam placebo, maior prevalência de neoplasia de mama, doença coronária, acidente vascular cerebral e tromboembolismo, o que determinou a suspensão do estudo, inicialmente previsto para 8,5 anos(65).
Em mulheres na pós-menopausa com doença coronária comprovada, a prevenção secundária com terapêutica estrogênica não evidenciou, em relação ao placebo, redução na prevalência de complicações da aterosclerose e, por outro lado, determinou aumento na prevalência de complicações tromboembólicas venosas e de litíase vesicular(66-69).

Em vista desses estudos, não há indicação para o emprego da terapêutica de reposição hormonal em mulheres na pós-menopausa, visando a prevenção primária ou secundária de complicações da aterosclerose.

2. Prevenção e diagnóstico precoce de neoplasias

Atualmente, as neoplasias constituem-se na segunda maior causa de mortalidade em todo o mundo. Mais de 50% das neoplasias e aproximadamente 60% das mortes por câncer ocorrem nos indivíduos com mais de 65 anos de idade(70). Aos 25 anos a probabilidade de desenvolver câncer em cinco anos é de 1:700, enquanto aos 65 anos é de 1:14(70).

2.1. Controle dos fatores de risco de neoplasias

Dados epidemiológicos têm demonstrado que diversas formas de câncer podem ser retardadas ou mesmo evitadas com medidas preventivas adequadas.

A exposição excessiva à luz solar está relacionada a maior incidência de neoplasias cutâneas, principalmente em indivíduos de pele clara. Deve-se, portanto, evitar essa exposição, utilizar cremes protetores e particularmente impedir a ocorrência de queimaduras por exposição ao sol(71).
O tabagismo é responsável por 25% a 30% de todas as neoplasias e se constitui atualmente no principal agente carcinogênico(71). Em todo programa de controle de câncer, em qualquer faixa etária, é fundamental o controle do tabagismo, pois é provável que essa conduta seja a mais importante na redução da incidência e mortalidade por câncer.

Várias evidências têm mostrado a importância do tipo de dieta na incidência de neoplasias. A ingestão excessiva de gordura saturada tem sido associada a maior risco de câncer colorretal e talvez da próstata(71,72). Consumo elevado de frutas, legumes e verduras relaciona-se a menor risco de neoplasia em laringe, pulmão, esôfago, estômago, bexiga, cólon e reto(71). Diversos componentes da dieta têm sido relacionados a essa proteção, entre os quais fibras, selênio, carotenóides e vitaminas A, C e E(71,72).

O emprego de doses suplementares de antioxidantes tem sido motivo de estudo e discussão. Em relação ao betacaroteno e/ou vitamina A, estudos com placebo não evidenciaram benefício quanto à incidência de neoplasia de mama, pulmão, próstata, cólon e reto(73-78). Doses suplementares de vitamina C também não mostraram efeito superior ao placebo na prevenção de neoplasia de mama, pulmão, cólon e reto(74,77,78). Quanto à vitamina E, estudo realizado na China evidenciou que sua administração reduziu a incidência de neoplasias gástrica e esofágica(79), porém outros estudos não evidenciaram redução de incidência de neoplasia de pulmão, cólon e mama(73,74,77,78,80).

2.2. Diagnóstico precoce do câncer de pele

A neoplasia de pele é a mais freqüentemente diagnosticada, sendo responsável por 1,7% das mortes por câncer(81).

Os três tipos mais freqüentes de neoplasia cutânea são: epitelioma basocelular, carcinoma espinocelular e melanona maligno. Todos estão relacionados com a ação cumulativa da radiação solar, mas também têm influência as características raciais, pois os indivíduos de pele clara são mais susceptíveis(71).

Além do auto-exame, recomenda-se, após os 40 anos, exame pormenorizado da pele durante a avaliação clínica, devendo toda lesão suspeita ser biopsiada e submetida a exame anatomopatológico.
Entre os tumores de pele, o de prognóstico mais grave é o melanoma, que é passível de diagnóstico precoce, possibilitando a sua extirpação e o aumento da sobrevida.

2.3. Diagnóstico precoce do câncer de mama

O câncer de mama é o mais prevalente nas mulheres, correspondendo a 30% das neoplasias e sua incidência e mortalidade aumentam com a idade(81).
Os métodos para detecção do câncer de mama são: auto-exame, exame clínico e mamografia. O auto-exame apresenta baixa sensibilidade, principalmente em idosas, porém pela facilidade de realização deve ser executado com freqüência. O exame clínico tem baixa sensibilidade para pequenas lesões, porém permite o diagnóstico em 60% a 80% dos casos(81,82). A mamografia é o melhor método apresentando sensibilidade de 90% inclusive nas mulheres idosas(81).

A realização do auto-exame mensalmente e do exame clínico e mamografia anualmente, a partir dos 40 anos de idade, possibilitaram um decréscimo de aproximadamente 40% na mortalidade por câncer de mama(82,83).

O benefício obtido com a realização anual da mamografia é menos evidente após os 70 anos de idade(84). A American Geriatrics Society propõe que após essa idade seja realizada mamografia cada dois a três anos, desde que as condições gerais de saúde e a expectativa de vida sejam boas(2).

2.4. Diagnóstico precoce do câncer de colo de útero

A realização rotineira do teste de Papanicolaou fez com que o câncer de colo de útero deixasse de ser nos Estados Unidos da América a principal causa de morte por câncer na mulher, situando-se atualmente em oitavo lugar(81).

Apesar da incidência do câncer de colo de útero ter seu ápice entre 35 e 45 anos, cerca de 25% das formas invasivas são detectadas após os 65 anos de idade(85).

A American Cancer Society e o American College of Obstetricians recomendam exame ginecológico e teste de Papanicolaou anualmente para todas as mulheres sexualmente ativas ou que tenham atingido os 18 anos de idade(81). Após os 65 anos de idade pode-se espaçar o controle periódico para dois anos, pois o risco de aparecimento do câncer é menor e sua evolução mais lenta(86).

2.5. Diagnóstico precoce do câncer de próstata

O câncer de próstata corresponde a 32% de todas as neoplasias no homem e determina 14% das mortes relacionadas ao câncer(81).

A American Cancer Society recomenda que após os 50 anos todos os homens sejam submetidos anualmente ao toque retal e à determinação do antígeno prostático específico no plasma(87). A ultra-sonografia transretal é empregada para confirmar alterações observadas nos exames prévios.

Níveis de antígeno prostático específico entre 4 ng/mL e 10 ng/mL devem ser analisados com cautela, pois podem ser decorrentes de hipertrofia benigna da próstata, prostatite ou neoplasia. Nesses casos, a relação entre a fração livre e o total do antígeno pode ser útil, pois valores inferiores a 0,20 são sugestivos de neoplasia e superiores a 0,20, sugestivos de hipertrofia benigna(81,87).

Em indivíduos com mais de 80 anos de idade, há dúvida quanto ao benefício do diagnóstico precoce do câncer de próstata, devido à sua evolução lenta nessa idade. Uma conduta prudente seria proceder-se aos exames anualmente em todos os homens com provável expectativa de vida superior a 10 anos(2,87).

2.6. Diagnóstico precoce do câncer colorretal

O câncer colorretal constitui-se na terceira mais freqüente causa de neoplasia, sendo responsável pela segunda maior taxa de mortalidade(88). Incide igualmente em ambos os sexos e sua prevalência aumenta com a idade, atingindo seu nível mais elevado entre os 70 e 80 anos(81).

Para detecção precoce da neoplasia colorretal são utilizados a pesquisa de sangue oculto nas fezes, o toque retal, a sigmoidoscopia e a colonoscopia(88-90). Com o progredir da idade, a neoplasia colorretal torna-se mais freqüente no hemi-cólon direito, onde chega a ser observada em mais de 40% dos casos(90). Por esse motivo, a visualização direta pela colonoscopia é o modo mais efetivo de detectar o câncer colorretal, porém o exame é desconfortável e dispendioso.

A American Cancer Society recomenda que, a partir dos 50 anos de idade, seja realizada anualmente a pesquisa de sangue oculto nas fezes e, a cada 10 anos, a colonoscopia87. Os indivíduos com história familiar de neoplasia colorretal e aqueles com antecedente de pólipos, devem realizar a colonoscopia cada três a cinco anos(2,89).

Indivíduos com idade superior a 80 anos ou com limitada expectativa de sobrevida, se assintomáticos, não têm indicação de investigação, especialmente se apresentam exames negativos anteriores(2).

2.7. Diagnóstico precoce do câncer de pulmão

O carcinoma de pulmão é a principal causa de óbito por câncer em todo o mundo, sendo responsável por 28% de todos os óbitos causados por câncer nos Estados Unidos(91).

Para o diagnóstico precoce, têm sido utilizados o exame citológico do escarro e o estudo radiológico do tórax. No entanto, os estudos realizados empregando esses métodos diagnósticos não evidenciaram melhora quanto à evolução e mortalidade(81,92).
Embora a American Cancer Society não recomende oficialmente essa investigação, indivíduos idosos fumantes poderiam beneficiar-se com a realização anual desses exames(81).

Estudos recentes, utilizando a tomografia computadorizada helicoidal, têm permitido detecção e análise de nódulos com até 3 mm de diâmetro, possibilitando o diagnóstico precoce e a ressecção completa do tumor(92,93). É necessário, porém, avaliar o resultado, a longo prazo, do emprego desse método diagnóstico(94).

3. Prevenção da osteoporose

São fatores de risco de osteoporose: idade avançada, sexo feminino, raça branca, baixo índice de massa corpórea, vida sedentária, baixa ingestão de cálcio, tabagismo, alcoolismo, deficiência estrogênica na mulher e deficiência de testosterona no homem(95). Algumas doenças como hiperparatireoidismo e hipertireoidismo além do uso prolongado de corticoesteroides também se associam a maior risco de osteoporose(95).

Para quantificação da massa óssea, o método mais utilizado é a densitometria óssea de emissão dupla. O exame deve ser realizado por todas as mulheres no climatério e repetido anualmente para verificar a evolução da massa óssea(95,96).

A prevenção da osteoporose baseia-se no controle dos fatores de risco potencialmente modificáveis e deve ser iniciada precocemente na idade adulta. A atividade física deve ser realizada regularmente. Além da dieta balanceada do ponto de vista protéico-calórico, é importante a ingestão diária de 1.500 mg de cálcio, através de dieta rica em leite e lacticínios e se necessário com suplementação medicamentosa. A vitamina D é fundamental na formação da massa óssea, sendo a necessidade diária de 400 UI que deve ser obtida através da alimentação, da exposição à luz solar e, quando necessário, através da suplementação medicamentosa. Reposição hormonal está indicada nas mulheres submetidas à ooforectomia bilateral precoce e naquelas que apresentam redução acentuada da massa óssea durante o climatério(2,95,96).

Na prevenção secundária da osteoporose, além das medidas gerais, diversos esquemas podem ser empregados. Em substituição aos estrógenos, pode-se utilizar a tibolona e o raloxifeno, que apresentam menos efeitos colaterais. Como agentes anti-reabsortivos, os mais empregados são a calcitonina e os compostos bifosfonados como o alendronato de sódio(96).

4. Prevenção de infecções

O idoso é mais suscetível às infecções devido às alterações da capacidade imunitária, às modificações dos vários órgãos e sistemas em conseqüência do processo de envelhecimento e às afecções que são mais freqüentes na terceira idade.

4.1. Vacinação

O uso da vacina contra Influenza no idoso é justificado pelo maior risco de complicações decorrentes da gripe, especialmente pneumonia.
Aproximadamente 90% dos óbitos em decorrência da Influenza ocorreram em indivíduos com mais de 65 anos de idade, principalmente aqueles portadores de cardiopatia ou pneumopatia(3,97,98).

O esquema vacinal recomendado é da dose única, por via intramuscular ou subcutânea, repetida anualmente, de preferência nos meses de outono. A vacinação é efetiva, determinando proteção em 60% a 70% dos indivíduos e reduzindo a mortalidade pelas complicações da Influenza em 80% a 90%(97-99).

O emprego da vacina contra Pneumococo está justificada em idosos devido à elevada prevalência e maior gravidade da doença pneumocócica após os 65 anos de idade. O esquema vacinal recomendado é de uma dose por via intramuscular (IM) ou subcutânea, indicando-se revacinação após cinco anos. A vacina é eficaz em 50% a 60% dos idosos(100,101).
Todos os indivíduos com mais de 65 anos devem ser vacinados contra o tétano, patologia que atualmente afeta predominantemente idosos(102). Caso o indivíduo já tenha recebido as três doses, com intervalo de 60 dias entre a primeira e a segunda e de 180 dias entre a segunda e a terceira, deve tomar uma dose de reforço cada 10 anos(2).

4.2. Profilaxia da endocardite infecciosa

Nas últimas décadas, a endocardite infecciosa passou a ser mais prevalente em idosos que em indivíduos mais jovens(103).

Entre os fatores que predispõem o idoso à endocardite temos: valvopatias, próteses valvares, implante de marcapasso, diabetes mellitus, neoplasias, infecções crônicas e manipulações de focos infecciosos com finalidade diagnóstica e/ou terapêutica.

A despeito dos progressos das terapêuticas antibiótica e cirúrgica, a mortalidade entre os idosos é bastante elevada, atingindo 40% a 50% dos casos(103).

Portanto, é de fundamental importância que os idosos que apresentam fatores de risco sejam submetidos à profilaxia antibiótica quando são submetidos à manipulação de focos infecciosos.
A American Heart Association recomenda amoxacilina na dose de 2,0 g via oral uma hora antes de manipulações dentárias e do trato respiratório alto, onde o Streptococcus vividans é o germe mais freqüente. Nas manipulações urinárias e intestinais, onde o Enterococcus faecalis é o germe que mais freqüentemente causa endocardite, utiliza-se, na profilaxia, a ampicilina na dose de 2,0g via IM ou IV associada à gentamicina na dose de 1,5 mg por kg de peso (até o máximo de 120 mg) via IM, 30 minutos antes do procedimento e ampicilina 1,0g via IM ou IV seis horas após(104).

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A medicina preventiva apresenta extraordinária importância em Geriatria, sendo sua finalidade não só a redução das condições mórbidas e da mortalidade, mas também a preservação das funções orgânicas e da qualidade de vida.

É importante que as medidas destinadas a prevenir diversas afecções do idoso sejam tomadas o mais precocemente possível, pois quanto mais tardias, menores resultados apresentarão.
As investigações que estão sendo continuamente realizadas têm possibilitado a constante evolução da medicina preventiva na terceira idade. Atualmente, mesmo indivíduos muito idosos, com mais de 85 anos de idade, devem ser individualmente analisados, pois podem se beneficiar de diversas medidas preventivas.




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