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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Revisão
Correção da presbiopia: monovisão versus lentes de contato bifocais e multifocais
Paulo Ricardo de Oliveira
Médico oftalmologista do Hospital de Olhos de Goiás. Doutor em Oftalmologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Numeração de páginas na revista impressa: 106 à 107

Introdução


Cada vez mais pessoas présbitas se interessam por lentes de contato (LC). Na atualidade as pessoas maiores de 40 anos estão mais ativas profissionalmente, praticam esportes e têm maior preocupação estética. Muitos usuários estão tornando-se présbitas e querem continuar usando lentes de contato. Por outro lado, pessoas que nunca usaram óculos, ao chegarem à presbiopia, querem outra opção além dos óculos. Esse aumento da motivação aliado ao progresso dos materiais e desenhos das lentes de contato estão criando um novo e promissor campo da contactologia, com opções como monovisão, monovisão modificada, lentes bifocais e multifocais.

Monovisão

No caso da monovisão, preferencialmente, o olho dominante é corrigido para distância e o olho não dominante para perto. Ao fazer a monovisão modificada, o olho dominante é corrigido para distância e uma lente de contato bifocal ou multifocal é adaptada no olho não dominante. Quando o usuário é emétrope, o olho dominante é deixado sem correção e no não dominante é adaptado uma lente para perto ou uma bifocal.

Monovisão, na verdade, é um nome inadequado, porque apesar do paciente ficar com a visão central do olho corrigido para perto parcialmente turva, ele tem boa visão periférica, conservando uma binocularidade importante. Com ambos os olhos o usuário, geralmente, tem boa acuidade visual para longe e perto, uma esteopsia aceitável e um melhor campo de visão do que com os óculos.

Lentes de contato bifocais e multifocais

As lentes bifocais são principalmente de dois tipos, de visão simultânea e visão alternante. Nas de visão simultânea, a área com a correção para longe e para perto é colocada simultaneamente à frente da pupila do usuário. Assim, a lente precisa ficar bem centralizada e ter pouca mobilidade, o que faz com que esse sistema funcione melhor com as lentes hidrofílicas. No caso das lentes de visão alternante, os segmentos com as correções para longe e para perto são colocados, alternadamente, à frente da pupila, o que requer uma maior mobilidade da lente, fazendo com que esse sistema funcione de forma mais eficiente, com as lentes de contato rígidas.

As LC de visão simultânea, mais conhecidas, são as concêntricas, as asféricas e as difrativas. São exemplos das concêntricas a Simulvue, que é de uso convencional, a Acuvue Bifocal e a Focus Progressive, que são descartáveis. A Simulvue possui uma área central com a correção para perto e perifericamente a mesma, a área com a correção para distância. Ela tem ainda a vantagem de ter esta área central de diâmetros diferentes, possibilitando a adaptação de uma lente com a área menor no olho dominante e outra com a área maior no olho não dominante, dando mais conforto ao usuário. A Acuvue Bifocal apresenta várias áreas com correção para perto e para longe, que devem ficar à frente da pupila e por isso, às vezes, a visão para distância fica parcialmente embaçada. A Focus Progressive, que tem curvaturas asféricas e funciona como multifocal, tem um índice de sucesso semelhante ao da Acuvue Bifocal. As asféricas, devido à limitação de sua adição, são pouco usadas. As difrativas, cujo exemplo mais conhecido é a Eclelon, têm como característica principal, a presença de anéis concêntricos na sua face posterior, que funcionam como obstáculos à luz e proporcionam adição de até 2,0 dioptrias. Essas lentes são produzidas com curvatura única e a sua adaptação não depende do tamanho da pupila.

As LC de visão alternante são principalmente rígidas, necessitam de uma mobilidade maior e dependem da posição da borda da pálpebra inferior. É necessário que a borda da pálpebra esteja em nível do limbo corneano inferior ou ligeiramente acima, para manter a lente de contato numa posição mais superior, quando o paciente olha para baixo, de modo que o segmento com a correção para perto fique à frente da pupila, possibilitando a leitura e execução de trabalho manuais.

Monovisão versus lentes bifocais e multifocais

Os bons candidatos para monovisão são aqueles com 50 anos de idade ou menos, com adição para perto de até 2,00 dioptrias esféricas, já usuários de lentes de contato e que têm alta motivação. Entretanto, se o paciente começa a utilizar monovisão antes dos 50 anos de idade, muitas vezes ele consegue continuar usando-a além dos 50 anos, possivelmente devido a uma adaptação gradativa à anisometropia. Outro fato interessante é a conclusão de uma pesquisa realizada pela Unicamp, segundo a qual aproximadamente 60% das pessoas que se adaptam à monovisão toleram muito bem a correção para perto, tanto no olho dominante quanto no não dominante. Isso explica a boa possibilidade de sucesso quando se adota a conduta de corrigir para longe sempre o olho esquerdo, independentemente da dominância, com o objetivo de dar mais segurança às pessoas que dirigem e que cruzam com outros veículos, sempre do lado esquerdo.

Um fator fundamental para o sucesso da correção da presbiopia, tanto com monovisão quanto lentes bifocais é a motivação do candidato. Pessoas pouco motivadas ou que são detalhistas, exigentes e que querem enxergar com as lentes igual ou melhor do que com óculos são candidatas com poucas possibilidades de sucesso. O mesmo ancontece com as maiores de 50 anos, que nunca usaram lentes de contato e tentam fazer monovisão. Brooks e cols., 1996, mostraram que uma dioptria de anisometropia faz com que a esteropsia seja reduzida para além dos 50 segundos de arco, com duas dioptrias a estereopsia não chega a 100 segundos e com três dioptrias ela fica em torno de 1.000 segundos de arco. Embora existam exceções, com algumas pessoas apresentando uma menor redução da estereopsia, esses dados mostram porque os maiores de 50 anos, portanto, com adição de duas ou mais dioptrias, têm mais dificuldades para se adaptarem à monovisão.

As LC bifocais podem ser adaptadas em présbitas de qualquer idade. As concêntricas, muitas vezes, requerem um diâmetro pupilar de pelo menos 4 mm, à iluminação ambiente e todas devem ter mobilidade pequena, para assegurar uma visão mais estável. As lentes difrativas, cujo exemplo mais conhecido é o da Echelon, não dependem do tamanho da pupila e são confortáveis. Porém, seus usuários às vezes se queixam de percepção de halos, fantasmas e efeito tridimencional, além da perda de sensibilidade a contraste.

Combinações possíveis

O advento das lentes descartáveis veio facilitar consideravelmente o trabalho do oftalmologista, possibilitando a realização de muitos testes e mesmo a oferta gratuita de lentes ao candidato a usuário, permitindo que ele as use no exercício de suas atividades rotineiras, evitando o risco de insucesso após já ter gasto dinheiro na aquisição de suas lentes. Assim, nos pacientes com 50 anos ou menos, pode ser tentada a monovisão, lentes bifocais ou monovisão modificada. Se o paciente for emétrope e tiver até 50 anos, é possível corrigir somente um dos olhos para perto, com uma lente monofocal, deixando o outro sem correção; quando maior de 50 anos ou com adição acima de 2,0 dioptrias, pode-se fazer essa correção utilizando uma LC bifocal ou multifocal. Nos casos em que a lente testata possui adição máxima de 2,5 dioptrias e a adição requerida pelo paciente é ainda mais alta, é possivel obter sucesso hipercorrigindo, para distância, o olho não dominante, nos hipermétropes e hipocorrigindo nos míopes.

Cuidados especiais

Alguns cuidados podem evitar a perda de tempo com determinados candidatos ou fazer com que entendam as dificuldades iniciais, facilitando o trabalho do médico. Os principais são:
1. Avaliar a possibilidade de sucesso, considerando especialmente a personalidade do candidato;
2. Conscientizar sobre as limitações desse tipo de correção, sem entretanto, desanimar o paciente, mostrando também as vantagens;
3. Avisar que poderão ser necessários dias ou semanas de uso das lentes para a obtenção do melhor desempenho e conforto;
4. Identificar o olho dominante;
5. Fazer testes valorizando as características de cada caso.

Conclusão

Concluindo, é possível afirmar que não se pode ter uma forte preferência por monovisão ou por lentes de contato bifocais ou multifocais, mas que se deve utilizar ambos os métodos e muitas vezes uma associação dos dois, como a monovisão modificada.




Bibliografia
1. Brooks, S.E.; Johnson, D.J.; Fisher, N. Anisometropia and Binocularity. Ophthalmology, v. 103, n.7, p. 1139-43.
2. Moreira, S.M.B.; Moreira, H. Correção da Presbiopia com Lentes de Contato. In: Moreira, S.M.B.; Moreira, H. Lentes de Contato, Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1993, p. 240-57.
3. Pena, A.S. Adaptações Especiais: Presbiopia. In: Pena, A.S. Clínica de Lentes de Contato, Rio de Janeiro, Cultura Médica, 1989, p. 142-5.
4. Pena, A.S.; Coral-Ghanem, C. Presbiopia e Lentes de Contato. In: Coral-Ghanem, C.; Kara-José N. Lentes de Contato na Clínica Oftalmológica. Rio de Janeiro, Cultura Médica, 2ª ed.,1998, p. 93-102.
5. Van Meter, W.S. Bifocal Lens Fitting. In: Kastl, P.R. Contact Lenses. The CLAO Guide to Basic Science and Clinical Practice. Iowa, Kendall/Hunt, v. III, 1995, p. 161-77.