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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Como Diagnosticar e Tratar
Gastrites
Gastritis


Luiz Gonzaga Vaz Coelho
Professor titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte - MG
Luiz de Paula Castro
Professor titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) - Belo Horizonte - MG

Unitermos: gastrites, Helicobacter pylori.
Unterms: gastritis, Helictobater pylori.

Introdução
Poucos termos em gastroenterologia propiciam maior confusão e ambiguidade que gastrite. Assim, ela possui diferentes significados para o leigo, o clínico, o endoscopista e o patologista. Enquanto o leigo e mesmo alguns clínicos a utilizam como sinônimo de sintomas malcaracterizados, hoje englobados sob a denominação de dispepsia funcional ou não ulcerosa, o endoscopista a emprega muitas vezes para descrever o que seriam apenas anormalidades macroscópicas como hiperemia ou enantema de mucosa, por exemplo, que pode ser secundária a outras causas que não inflamação da mucosa, como hemorragia subepitelial, dilatação capilar e depleção de mucina, sem configurar o real sentido do termo, ou seja, a presença de inflamação aguda ou crônica da mucosa gástrica. Por outro lado, o exame histológico de uma mucosa gástrica endoscopicamente considerada normal pode, muitas vezes, revelar inflamação extensa.


Classificação

Gastrites agudas

Embora raramente observadas em biópsias gástricas de rotina, as gastrites agudas são classificadas em três grupos: gastrite aguda por Helicobacter pylori, gastrite supurativa ou flegmonosa aguda e gastrite aguda hemorrágica ou gastrite erosiva aguda. Esta última, também denominada por alguns como lesão aguda da mucosa gastroduodenal (LAMGD), pode ser secundária ao uso de álcool, aspirina, antiinflamatórios, corticosteróides e em situações clínicas como choque, trauma, cirurgias extensas, queimaduras, septicemia, insuficiência respiratória, hepática ou renal, entre outras. Histologicamente, independentemente da causa (álcool, drogas ou eventos estressantes), o quadro acomete todo o estômago para, a seguir, predominar no antro e duodeno. As alterações histológicas se localizam apenas em áreas imediatamente adjacentes às lesões e se caracterizam, na zona sub-epitelial, por edema difuso da lâmina própria, congestão capilar e diferentes graus de hemorragia intersticial. Erosões podem ou não estar presentes, já que são rapidamente reparadas. Como os achados inflamatórios são tipicamente ausentes ou discretos, muitos autores preferem o termo gastropatia em vez de gastrite nestas eventualidades.



Gastrite aguda por Helicobacter pylori

Adquirido por via oral, o microrganismo penetra na camada de muco e se multiplica em contato íntimo com as células epiteliais do estômago. O epitélio responde com depleção de mucina, esfoliação celular e alterações regenerativas sinciciais. As bactérias aí assestadas liberam diferentes agentes quimiotáticos que penetram através do epitélio lesado e induzem a migração de polimorfonucleares para a lâmina própria e epitélio. Os produtos bacterianos também ativam os mastócitos e, através de sua degranulação, há liberação de outros ativadores inflamatórios que aumentam a permeabilidade vascular, aumentam a expressão de moléculas de adesão de leucócitos nas células endoteliais e também contribuem para uma maior migração de leucócitos. O H. pylori estimula o epitélio gástrico a produzir uma potente citocina, a interleucina-8, cuja produção é potencializada pelo fator de necrose tumoral e pela interleucina-1 liberados pelos macrófagos em resposta à lipopolissacáride bacteriana. Nos poucos casos de infecção aguda estudados parece haver igual envolvimento do antro e corpo gástricos. Ocorre nesta fase pronunciada hipocloridria e ausência de secreção de ácido ascórbico para o suco gástrico. A secreção ácida retorna ao normal após várias semanas e a secreção de ácido ascórbico para o suco gástrico persiste reduzida enquanto durar a gastrite crônica(1).

Esta fase aguda é de curta duração. Com exceção de algumas crianças que eliminam espontaneamente a bactéria, a resposta imune é incapaz de eliminar a infecção e após três a quatro semanas ocorre um gradual aumento de células inflamatórias crônicas. Como consequência, a gastrite neutrofílica aguda dá lugar a uma gastrite ativa crônica(2).

Embora a primo-infecção por H. pylori passe despercebida pela maioria dos pacientes, às vezes, após um período de incubação variável de três a sete dias, alguns indivíduos desenvolvem um quadro clínico caracterizado por dor ou mal-estar epigástrico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorréia, halitose, cefaléia e astenia. Tais casos expressam a ocorrência de gastrite aguda à histologia, conforme comprovado em alguns estudos. Os sintomas tendem a permanecer por uma a duas semanas. As anormalidades macroscópicas são extremamente variáveis à endoscopia, desde pequeno enantema até erosões, úlceras ou mesmo lesões pseudotumorais(2). Na maioria dos pacientes as alterações se concentram fundamentalmente no antro, podendo, às vezes, comprometer também o corpo gástrico. Embora o quadro clínico seja autolimitado, evoluindo sem sintomas, ou com os mesmos persistindo por até duas semanas, na quase totalidade dos casos a infecção, se não tratada, permanece indefinidamente e se acompanha sempre de quadro histológico de gastrite crônica. O diagnóstico laboratorial da infecção aguda pode ser feito através da histologia, testes respiratórios com carbono 13 ou 14, cultura e teste da urease. A sorologia também pode ser usada, embora em pacientes recentemente infectados, possam ocorrer resultados falso-negativos. Técnicas de biologia molecular também podem ser usadas, especialmente quando se investigam eventuais fontes de contaminação.



Tratamento

A abordagem terapêutica, quando decidida, é feita da maneira usual. Embora se acredite que a hipossecreção ácida possa facilitar a resposta ao tratamento, há relato de necessidade de vários cursos de tratamento para obtenção da erradicação nesta estágio do acometimento gástrico pelo H. pylori(3).

Gastrite flegmonosa aguda

É uma entidade rara, às vezes também presente em pacientes pediátricos, que se caracteriza por infecção bacteriana da muscularis mucosa e submucosa do estômago, com infiltração de células plasmáticas, linfócitos e polimorfonucleares. Na maioria dos casos descritos a inflamação não ultrapassa o cárdia e o piloro, sendo a mucosa gástrica relativamente pouco acometida. O quadro costuma se instalar como complicação de doença sistêmica ou septicemia, tendo sido descrita após empiema, meningite e endocardite pneumocócica, entre outros. Quando causada por agentes formadores de gás, é denominada gastrite enfisematosa. Muitas vezes se pode observar alguns fatores predisponentes como cirurgia gástrica prévia, hipocloridria, câncer gástrico, úlcera gástrica e gastrite. Na maioria dos casos descritos até hoje foram isolados germes gram-positivos, especialmente Streptococcus spp., embora Pneumococcus spp., Staphylococcus spp., Proteus vulgaris, Escherichia coli e Clostridium welchii também já tenham sido identificados. O diagnóstico clínico é muitas vezes difícil. A evolução clínica é rápida, com dor epigástrica, náuseas e vômitos purulentos constituindo-se em sintomas comumente observados. Outras vezes, podem-se encontrar sinais de irritação peritoneal. A visualização de gás na submucosa gástrica nos raios X simples de abdome sugere a possibilidade de germes formadores de gás, tipo Clostridium welchii. Com frequência o diagnóstico é feito através de laparotomia exploradora ou mesmo na autópsia. Leucocitose com desvio para a esquerda é quase sempre descrita, sendo a amilase normal. O estudo radiológico do estômago revela espessamento das pregas gástricas com redução da distensibilidade antral. Sendo a mucosa gástrica habitualmente poupada, a biópsia convencional pode não definir o diagnóstico, sendo necessário o uso de procedimentos especiais para se obter material da submucosa gástrica.



Tratamento

A terapêutica inclui o emprego de antibióticos de amplo espectro associado a drenagem cirúrgica ou endoscópica da parede gástrica. Outras vezes se torna necessária a realização de cirurgias de ressecção. Na série de 25 pacientes compilada por Miller e col.(4), a mortalidade geral foi de 67%, com os 14 pacientes tratados clinicamente evoluindo para o óbito, contra apenas 2 dos 11 tratados cirurgicamente.

Gastrite aguda hemorrágica

Descrita indistintamente na literatura como úlcera de estresse, gastrite erosiva aguda, úlcera de Cushing, úlcera de Curling e lesão aguda da mucosa gastroduodenal (LAMGD), entre outros. É sabido hoje que, independente do fator etiológico precipitante, a resultante final será o aparecimento de erosões superficiais da mucosa gástrica, acometendo inicialmente a região proximal (secretora de ácido e pepsina) do estômago. São caracterizadas por múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associadas com alterações da superfície epitelial e edema. Como complicação clínica podem exteriorizar-se por hemorragia digestiva alta. A sua patogenia não é bem conhecida, sendo os mecanismos mais aceitos aqueles relacionados com alterações nos mecanismos defensivos da mucosa gastroduodenal. Entre eles: 1- a barreira mucosa, conceituada fisiologicamente como a propriedade do estômago em impedir a difusão de H+ do lúmen gástrico para a mucosa e do Na+ do espaço intersticial para a cavidade gástrica, e anatomicamente correlacionada com a superfície apical da células epiteliais da mucosa gástrica e suas fortes junções intercelulares; 2- bicarbonato e secreção de muco - o muco gástrico constitui uma camada de 0,2 cm de espessura de uma substância viscoelástica, constituindo de 95% de água e 30-50 mg/ml de uma glicoproteína de alto peso molecular. Esta camada protege a mucosa gástrica de traumas mecânicos por alimentos e agentes irritantes, proporciona um ambiente aquoso para a superfície mucosa, além de, em decorrência de suas propriedades físico-químicas, retardar o movimento do H+ e pepsina do lúmen para a superfície da mucosa gástrica. Antiinflamatórios não hormonais e álcool inibem a secreção de bicarbonato e interferem na formação e composição do muco; 3- renovação epitelial - em condições normais as células do epitélio gástrico são completamente renovadas a cada três dias, sendo a descamação um evento fisiológico normal. Substâncias como aspirina, fenilbutazona, anti-reumáticos e álcool produzem descamação excessiva, acima da capacidade regenerativa do estômago; 4- fluxo sanguíneo da mucosa gástrica - embora não definitivamente demonstrado, o fluxo sanguíneo protege a mucosa gástrica através do fornecimento adequado de oxigênio e nutrientes, além de prover, juntamente com o bicarbonato secretado pelas células gástricas ("maré alcalina"), um mecanismo tampão para neutralizar o ácido retrodifundido; 5- depleção de prostaglandinas - prostaglandinas endógenas (principalmente PGE2 e PGI2) são produzidas pela mucosa gástrica e exercem efeito local, sendo metabolizadas rapidamente no local, no fígado e pulmões, não atingindo praticamente a circulação arterial. Atuam como moduladores locais da função celular, influenciando a motilidade gástrica e fluxo sanguíneo da mucosa do estômago, além de inibir a secreção ácida e estimular a secreção de muco e bicarbonato. As drogas antiinflamatórias são lesivas ao estômago pela inibição da síntese de prostaglandinas. A administração prévia de prostaglandinas exógenas é capaz de prevenir ou reduzir as lesões induzidas por tais medicamentos.

Estudos endoscópicos têm demonstrado uma incidência de erosões gástricas agudas próxima a 100% em pacientes submetidos a estresse fisiológico intenso, com evidências de hemorragia digestiva alta em 5% dos casos. A lesão clássica é constituída de erosões no estômago proximal, circulares, puntiformes, rasas, secundárias à necrose celular e não ultrapassando a muscularis mucosae. Surgem rapidamente, em minutos ou horas após a instalação do fator precipitante e não apresentam componente inflamatório. O extravasamento de sangue pode causar hemorragia submucosa e consequente sangramento para a luz gástrica. Menos frequentemente, a lesão ultrapassa a muscularis mucosae, erodindo pequenas artérias da submucosa, originando sangramentos volumosos(5).



Lesão aguda da mucosa gastroduodenal associada ao uso de antiinflamatórios não esteróides (AINEs)

Não há boa correlação entre a presença e intensidade das lesões induzidas por AINEs e sintomas clínicos, sendo a maioria assintomática até o surgimento de complicações como sangramento ou perfuração de uma úlcera gástrica ou duodenal. Desta forma, torna-se necessário identificar subgrupos de usuários de AINEs em risco aumentado de complicações gastroduodenais. Vários estudos têm demonstrado que pacientes idosos, acima de 60 anos, especialmente mulheres são mais suscetíveis aos efeitos gastrotóxicos destas drogas. Fatores de risco adicionais incluem antecedentes de doença ulcerosa péptica, uso concomitante de corticosteróides, podendo o tabagismo e o uso de álcool também potencializar o risco de complicações. O H. pylori coexiste com frequência, não estando ainda estabelecido se sua presença implica em maior risco de lesão pelos AINEs.

A incidência de lesões gástricas em pacientes usando cronicamente AINEs varia de 31% a 76%, com as alterações incluindo eritema, erosões, hemorragias da mucosa e úlceras. No duodeno tais lesões são observadas menos frequentemente, com incidência variando entre 27% e 54%. É estimado que 15% dos usuários crônicos de AINEs desenvolverão úlcera gástrica, enquanto até 10% poderão desenvolver úlcera duodenal.



Tratamento e prevenção

O uso temporário e ocasional de AINEs em indivíduos sem fatores de risco para lesões gastroduodenais associadas não determina a necessidade de medidas profiláticas. O recente advento de AINEs inibidores seletivos da COX-2 (rofecoxib e celecoxib), drogas com escassos efeitos adversos gastrointestinais, tem demandado uma reavaliação na conduta médica a ser estabelecida para aqueles usuários crônicos com pelo menos um fator de risco definido para ulcerações induzidas por AINEs. Nesta eventualidade, pode-se optar pela substituição dos AINEs clássicos por este grupo de drogas ou o emprego concomitante de misoprostol (400 mg/dia) ou omeprazol (20 mg/dia) na prevenção de úlceras gástricas e duodenais. Os bloqueadores dos receptores H2 são capazes de proteger aquela minoria de pacientes que iriam desenvolver lesões duodenais, deixando, entretanto, o estômago vulnerável às lesões gástricas, que são as mais frequentes(6). Importante lembrar que sempre deve ser revista a real necessidade dos AINEs e, se possível, substituí-los por acetoaminofen, que possui boa propriedade analgésica, mas não antiinflamatória.

Gastrites crônicas
Em decorrência do desconhecimento da etiologia das principais formas de gastrite e pelo fato das gastrites agudas raramente se constituírem em problema para o patologista, pois habitualmente são afecções transitórias e quase nunca biopsiadas, as diferentes classificações das gastrites propostas desde Schindler, em 1947, levaram em consideração os aspectos morfológicos em especial, além de se dirigirem fundamentalmente para o estudo das formas crônicas, inequivocamente, as mais prevalentes.

As contradições existentes entre as diversas classificações das gastrites e a imperiosa necessidade de se uniformizar a terminologia após a identificação e reconhecimento do Helicobacter pylori como o principal agente etiológico da gastrite crônica determinou o desenvolvimento, em 1990, de uma nova classificação denominada sistema Sydney para a classificação da gastrites. Em 1994, quatro anos após sua introdução, o sistema Sydney foi reavaliado, sendo mantidos os princípios gerais e a graduação daquilo originalmente proposto em 1990 e acrescentado uma escala analógica visual com o objetivo de tornar mais homôgenea e menos subjetivas as graduações das gastrites(7). A terminologia da classificação final foi também aperfeiçoada para enfatizar a distinção entre gastrite atrófica e não atrófica. Para o adequado estudo das gastrites, é recomendada a realização de, pelo menos, cinco biópsias gástricas, sendo uma da grande e outra da pequena curvatura gástrica, a 2 a 3 cm do piloro, uma da incisura angular, uma da pequena curvatura a 4 cm acima do angulus e outra na grande curvatura a 8 cm do cárdia. A Figura 1 mostra a classificação das gastrites crônicas baseadas na topografia, morfologia e etiologia, segundo o sistema Sydney atualizado.

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style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Tipo de Gastrite style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Fatores etiológicos style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Sinônimos empregados
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Não atrófica style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Helicobacter pylori

Outros fatores?
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Superficial

Gastrite antral difusa

Gastrite antral crônica

Intesticial-folicular

Hipersecretora

Tipo Ba
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Atrófica

   auto-imune
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Auto-imunidade style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Tipo Aa

Difusa do corpo

Associada a anemia perniciosa
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Atrófica multifocal style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Helicobacter pylori

Dieta

Fatores ambientais?
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Tipo Ba, tipo ABa

Ambiental

Metaplástica
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Formas especiais

Química (b)

style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Irritação química

Bile

AINEs

Outros agentes?
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Reativa

Refluxo

AINEs

Tipo C (a)
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Radiação style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Lesão radiógena style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Linfocítica style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Idiopática?

Mecanismos imunes

Gluten

H.pylori?

Droga (ticlopidine)
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Varioliforme (à endoscopia)

Associada a doença celíaca
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Granulomatosas

não infecciosas
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Doença de Crohn

Sarcoidose

Granulomatose de Wegener

e outras vasculites

Corpo estranho

Idiopática
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Granulomas isolados
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Eosinofílica style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Sensilibade alimentar

Outras alergias
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Alérgica
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Outras gastrites infecciosas style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Bactérias (não H.pylori)

Vírus

Parasitas

Fungos
style="border-top: 1px solid rgb(0,0,0); border-bottom: 1 px solid rgb(0,0,0)"> face="Arial">Flegmonosa

Citomegalovírus

Anisakíase


Gastrite crônica associada a Helicobacter pylori

O H. pylori é hoje considerado o principal agente etiológico em mais de 95% das gastrites crônicas. O H. pylori coloniza a mucosa gástrica humana com mínima competição por parte de outros microrganismos e parece estar particularmente adaptado a este ambiente. Os conhecimentos sobre os mecanismos patogênicos envolvidos na associação entre H. pylori e inflamação gástrica são ainda incompletos. Os mais estudados são: 1- motilidade: tal propriedade é considerada essencial para que o microrganismo penetre rapidamente na camada de muco que reveste a mucosa, protegendo-se, assim, da acidez e do peristaltismo gástricos; 2- aderência: a aderência de microrganismos entéricos à superfície epitelial impede sua eliminação através dos movimentos peristálticos, além de, eventualmente, promoverem elevadas concentrações de toxinas em determinadas áreas da superfície celular; 3- citotoxina vacuolizante e a "ilha de patogenicidade cag": a primeira, codificada pelo gene vacA, o qual, embora presente em todos os microrganismos, irá expressar sua proteína ativa de 94 kDa em apenas 65% das cepas do microrganismo, sendo ela a responsável pelo surgimento de vacúolos nas células epiteliais. O gene vacA apresenta dois tipos de sequências sinalizadoras [s1(e seus subtipos s1a, s1b e s1c) e s2] e dois tipos de sequências moduladoras (m1 e m2). Os genótipos s1a parecem mais patogêncicos que s1b ou s2 e são mais frequentemente encontrados na doença ulcerosa e no adenocarcinoma gástrico(8). Também as cepas m1 parecem mais virulentas que as m2. A combinação em mosaico das duas regiões determinará a produção de citotoxina e seu potencial patogênico. Assim, as linhagens vacA s1/m1 produzem grande quantidade de citotoxina, as linhagens s1/m2 produzem quantidade moderada, enquanto as linhagens s2/m2 não produzem citotoxina ou o fazem em pequenas quantidades. No Brasil, como na América do Sul e na Península Ibérica, predominam na população os alelos s1b, sendo também o m1 bem mais prevalente que m2(9). Um segundo fator de patogenicidade constitui a "ilha de patogenicidade cag", existente no genoma de algumas linhagens de HP. Contém mais de 40 genes que codificam componentes celulares que induzem a produção de citocinas inflamatórias. A produção de citocinas está correlacionada com a intensidade da resposta inflamatória, ou seja, com a virulência bacteriana. Foi observado que o gene cagA é um marcador da presença desta ilha no microrganismo, estando presente apenas quando o efeito citotóxico do vacA está presente. Apesar de não ter uma função ainda definida, esta proteína de 128 kDa, chamada cagA, ou seja, citoxina associada ao gene A, tem sido muito estudada e anticorpos contra ela podem ser detectados no soro; 4- produção de mucinases e urease: a elevada produção de urease pelo H. pylori, ao converter a uréia endógena em amônia pode promover a desestabilização da camada de muco, provocando lesões sobre o epitélio de revestimento, principalmente em situações de gradientes elevados de pH; 5- ações sobre as secreções das mucosas antral e oxíntica: indivíduos infectados por H. pylori mostram maior concentração de gastrina plasmática e secreção de ácido que indivíduos-controle, com os valores de gastrina retornando ao normal após a erradicação do microrganismo. Estudos recentes demonstram que, mesmo a hipersecreção gástrica pode reduzir-se a valores normais quando se reestuda os pacientes um ano após a erradicação do H. pylori(10).

Embora a presença do H. pylori evoque resposta imune local e sistêmica, a infecção, uma vez adquirida, persiste para sempre, sendo raramente eliminada espontaneamente. Mais ainda, é sempre acompanhada por gastrite histológica, de intensidade variável (Figura 2).


O antro é tipicamente a primeira região a ser acometida, podendo, às vezes, predominar o comprometimento do corpo ou mesmo de todo o órgão (pangastrite). A distribuição do H. pylori no estômago é importante, pois parece ser um indicador do padrão de evolução da gastrite. Assim, indivíduos com gastrite predominantemente antral terão secreção gástrica normal ou elevada graças à manutenção de mucosa oxíntica íntegra, e poderão ter um risco aumentado para úlcera duodenal. Indivíduos com gastrite afetando de forma predominante o corpo do estômago terão secreção ácida reduzida, em consequência da destruição progressiva da mucosa oxíntica. Histologicamente, exibem uma mistura de gastrite crônica superficial e alterações atróficas com tendências a progredir com o passar dos anos (ou décadas), podendo ocorrer também o desenvolvimento de metaplasia intestinal. Estima-se que a gastrite crônica do corpo gástrico, associada a atrofia acentuada, eleva de três a quatro vezes o risco de carcinoma gástrico, do tipo intestinal.

A gastrite crônica do antro associada a H. pylori é habitualmente uma condição assintomática. Apesar de alguns estudos tentarem associá-la à dispepsia funcional ou não ulcerosa, a maioria dos estudos não encontraram correlação entre sintomas gastrointestinais e a extensão ou intensidade da gastrite. Desta forma, o principal significado clínico da gastrite crônica associada ao H. pylori reside na sua estreita associação etiológica com a úlcera péptica duodenal, em que 98% dos pacientes albergam o microrganismo, com a úlcera gástrica, onde 75% estão infectados e, também, com o carcinoma e linfoma gástrico.

O diagnóstico da presença do H. pylori na mucosa gástrica se faz por diferentes métodos, seja em fragmentos retirados durante a endoscopia e utilizados para estudos microbiológicos, histopatológicos e bioquímicos, seja por técnicas não endoscópicas que incluem exames sorológicos, radioisotópicos e aquelas empregando a biologia molecular. Para avaliar adequadamente a extensão e intensidade da gastrite, torna-se necessária a realização de, como recomendado pelo sistema Sydney revisado, cinco biópsias gástricas. Embora na prática diária se considere a hematoxilina-eosina (H&E) como uma coloração suficiente para a correta identificação do H. pylori, é recomendado o emprego de pelo menos uma coloração mais sensível, como, por exemplo, a carbolfucsina, Giemsa ou Gimenez, que tem baixo custo, além de fácil execução. Um estudo inglês observou que a coloração pela H&E, quando usada isoladamente para identificação do H. pylori, apresenta índices apreciáveis de falso-positivos e falso-negativos(11).


Tratamento

A gastrite crônica do antro associada ao H. pylori não deverá ser tratada apenas porque foi identificada histologicamente. Como inúmeros indivíduos portadores de dispepsia funcional ou não ulcerosa albergam o H. pylori e, portanto, são também portadores de gastrite crônica, muitos clínicos optam pelo tratamento anti-H. pylori nesta eventualidade. Entretanto, as evidências são controversas no tocante ao benefício de tal conduta na resolução dos sintomas, com a maioria dos estudos não revelando melhora dos sintomas quando comparado com um grupo-placebo(12-14) ou apresentando apenas uma melhora marginal(15).

Assumindo que as evidências atuais associando a infecção pelo H. pylori, a gastrite crônica por ele induzida e o câncer gástrico sejam consistentes, o controle desta infecção se constituiria em medida de saúde pública para se reduzir o câncer gástrico, especialmente em regiões de alta prevalência, como a América Latina, por exemplo. Entretanto, seria justificável administrar antibioticoterapia a milhões de pessoas (70% da população brasileira, por exemplo), habitualmente assintomática, para se prevenir o câncer em alguns? Some-se a isto os efeitos colaterais, o custo e a eficácia ainda apenas relativa dos esquemas anti-H. pylori atualmente disponíveis.

A opção pelo tratamento deve, entretanto, ser considerada em determinados microambientes, como em familiares de primeiro grau de portadores de carcinoma gástrico, em portadores de gastrite atrófica bem estabelecida (com ou sem metaplasia gástrica) ou lesões mais avançadas (displasias) e em pacientes com hipo ou acloridria gástrica. Finalmente, deve-se considerar o desejo do paciente em ser tratado, circunstância essa cada dia mais observada na prática diária, e que deve ser acompanhada de explicação prévia dos riscos e benefícios desta conduta. A vacinação anti-H. pylori, obviamente, virá, se obtida, a constituir-se na estratégia ideal.



Gastrite crônica auto-imune

Conhecida também como gastrite tipo A, acomete o corpo e fundo gástricos, raramente atingindo o antro. Caracteriza-se por uma atrofia seletiva, parcial ou completa, das glândulas gástricas no corpo e fundo do estômago, ocorrendo uma substituição, parcial ou completa, das células superficiais normais por mucosa tipo intestinal (metaplasia intestinal). Por quase não ser acometida nesta entidade, a mucosa antral mantém sua estrutura glandular normal e apresenta células endócrinas hiperplásticas (Figura 3).

Funcionalmente, a atrofia das glândulas gástricas do corpo se associa com hipocloridria (atrofia parcial) ou, em casos avançados, acloridria, secundária à redução da massa de células parietais; paralelamente, há um decréscimo também na secreção de fator intrínseco, podendo ocasionar a redução da absorção de vitamina B12 e o aparecimento de manifestações clínicas da anemia perniciosa. A preservação funcional da mucosa antral resulta em estimulação constante das células G com hipergastrinemia.

Evidências imunológicas e experimentais sugerem um componente auto-imune nesta entidade. Assim, a maioria dos pacientes apresentam testes imunológicos positivos, enquanto vários evoluem com outras doenças auto-imunes, como, por exemplo, as tiroidites auto-imunes. Estudos em famílias de portadores de gastrite atrófica demonstram uma incidência aumentada de gastrite em parentes de primeiro grau, sugerindo uma base genética, sendo a anemia perniciosa, a expressão final da gastrite crônica auto-imune do corpo, hoje considerada como determinada por um gene autossômico único.

A maior parte dos portadores deste tipo de gastrite apresentam anticorpos anticélula parietal e antifator intrínseco, com a prevalência de tais anticorpos aumentando com a gravidade das lesões. Tais anticorpos parecem desempenhar um papel na destruição progressiva das células parietais e no desenvolvimento de acloridria. Recentemente, foi demonstrado que os anticorpos anticélula parietal são capazes de inibir a enzima H+ K+ adenosina trifosfato, da bomba de prótons do estômago, contribuindo mais ainda para a ocorrência de acloridria(16). Apesar disso, permanece obscura a exata relação patogenética entre estes anticorpos e a gastrite, bem como os mecanismos que desencadeiam a gastrite e sua rápida progressão após os 50 anos(17).

Estudos realizados na Finlândia, com pacientes portadores de gastrite crônica acompanhados com exames endoscópicos e biópsias por um período de até 32 anos, sugerem que, talvez, até mesmo a gastrite crônica auto-imune possa, em última análise, representar uma manifestação atípica da gastrite crônica por H. pylori. Reavaliando seis pacientes com quadro clássico da gastrite auto-imune, em cinco deles se observou antecedentes de gastrite crônica por H. pylori, posteriormente seguida por melhora progressiva da histologia antral, desaparecimento do H. pylori do estômago e surgimento de anticorpos anticélulas parietais ao longo de 32 anos de acompanhamento(18).

Os eventos fisiopatológicos da gastrite auto-imune se relacionam com as consequências da reduzida secreção ácida da mucosa oxíntica. Redução moderada na secreção ácida habitualmente não se acompanha de efeitos clínicos, porém, em casos extremos, podem ocasionar diferentes problemas, que serão aqui discutidos.

Absorção de vitamina B12 - a perda das células parietais pode, às vezes, acompanhar-se de deficiência de fator intrínseco. Em condições normais, o fator intrínseco é secretado em quantidades superiores às necessidades para promover uma ótima absorção do complexo vitamina B12-fator intrínseco por receptores especializados localizados no íleo. Desta maneira, a maior parte dos portadores de gastrite auto-imune secretam quantidades de fator intrínseco capazes de manter uma absorção normal de vitamina B12. Apenas uma pequena fração de indivíduos com atrofia acentuada do corpo gástrico irá desenvolver má absorção e consequente deficiência de vitamina B12, com o aparecimento de sintomas de anemia perniciosa ao se esgotarem as reservas hepáticas desta vitamina. Embora o mecanismo principal nestes indivíduos seja a deficiência de fator intrínseco decorrente da relativa ausência de células parietais, a falta de ácido e a falta de pepsina podem também contribuir para o quadro, já que suas presenças são necessárias para liberar a vitamina B12 dos alimentos, permitindo, assim, sua ligação ao fator intrínseco.

Supercrescimento bacteriano - sendo a imensa maioria das bactérias ingeridas destruídas em ambientes com pH <3, é aceito que pacientes com hipo ou acloridria tenham concentrações aumentadas de bactérias no intestino delgado. Por fim, cumpre lembrar que o supercrescimento bacteriano intestinal pode ocasionar a ligação do complexo fator intrínseco-vitamina B12 às bactérias, prejudicando sua absorção, além da eventual produção de análogos de vitamina B12 pelos microrganismos, competindo, assim, com a absorção da vitamina B12.

Hipergastrinemia - os efeitos tróficos da hipergastrinemia têm sido associados à hiperplasia das células enterocromafim-like (ECL) presentes nas glândulas oxínticas e no desenvolvimento em casos avançados, de tumores carcinóides gástricos. Sua prevalência na anemia perniciosa oscila entre 2% e 9%, sendo a maior parte deles pequenos, frequentemente múltiplos, endocrinologicamente silentes e benignos, embora se estima que até 28% dos casos possam tornar-se invasivos localmente e, mesmo, ocasionarem metástases à distância.

Absorção de ferro - embora os níveis de ferro sérico, hemoglobina e ferritina de pacientes idosos portadores de gastrite atrófica sejam semelhantes aos controles sem gastrite atrófica, alguns estudos sugerem que a absorção de ferro, em sua forma de íon ferroso ou férrico, sofra influência do pH gástrico, prejudicando sua absorção. Deve-se ainda ressaltar que, além de eventual má absorção, a carência de ferro, às vezes vista na gastrite auto-imune do corpo, pode resultar de perdas sanguíneas associadas com inflamação gástrica crônica e com a perda de ferro em pacientes com turnover aumentado das células mucosas.

A gastrite auto-imune é assintomática do ponto de vista gastrointestinal, advindo sintomas hematológicos e/ou neurológicos na ocorrência de anemia perniciosa. Em decorrência da acloridria, com a consequente elevação do pH gástrico, tem sido descrito maior suscetibilidade destes pacientes a infecções entéricas por bactérias, vírus e parasitas.

O diagnóstico da gastrite crônica auto-imune do corpo é eminentemente histopatológico. À endoscopia, quando se insufla ar no estômago, o pregueado mucoso do corpo se desfaz total ou parcialmente e se observa uma mucosa de aspecto liso, brilhante e delgado com os vasos da submucosa facilmente visualizados. Deve-se proceder à coleta simultânea de material para exame histopatológico do corpo e antro gástricos, para se afirmar, com certeza, a localização do processo inflamatório. Os índices de concordância da histologia com a endoscopia são conflitantes, embora nos casos mais avançados, a correlação seja razoavelmente boa. Anticorpos anticélula parietal e antifator intrínseco, embora presentes em até 90% dos portadores de anemia perniciosa, com frequência estão ausentes em portadores de gastrite atrófica apenas sem alterações hematológicas. A gastrina sérica se acha comumente elevada, embora em pequeno número de casos possa mesmo estar normal ou reduzida, quando a atrofia atinge também o antro gástrico. A acloridria pode ser detectada através da secreção gástrica basal e estimulada. A medida isolada do pH gástrico em jejum pode mostrar também uma boa correlação com hipocloridria verdadeira observada na gastrite do corpo e fundo. As determinações séricas de pepsinogênio, especialmente a relação entre pepsinogênio I e II, constituem testes não invasivos e promissores para a detecção de gastrite atrófica do corpo e antro.



Tratamento

A gastrite crônica auto-imune do corpo é assintomática na maioria dos pacientes e, desta forma, não requer tratamento. A presença, entretanto, de anemia perniciosa exige a reposição de vitamina B12, por via parenteral, na dose de 200 mg por mês, durante toda a vida. Tal terapêutica corrige as alterações hematológicas, embora não interfira na histologia da mucosa gástrica. A presença de deficiência de ferro obriga a investigação cuidadosa para neoplasias de estômago e colo antes de mera terapêutica de reposição. Diarréias frequentes podem sugerir a ocorrência de supercrescimento bacteriano.

Não há ainda consenso sobre como devem ser acompanhados, ao longo do tempo, os portadores de gastrite crônica auto-imune do corpo para se evitar sua complicação mais temida, o câncer gástrico. Pacientes com anemia perniciosa parecem ter um risco para carcinoma gástrico três a cinco vezes superior aos indivíduos controles. A decisão por seguimento com exames endoscópicos irá depender dos achados iniciais e sintomas: caso a endoscopia inicial, com biópsias realizadas em diferentes áreas do estômago não observem carcinoma, pólipos adenomatosos, tumores carcinóides ou displasia acentuada, provavelmente não há necessidade de acompanhamento endoscópico, principalmente na ausência de história familiar de câncer gástrico e naqueles procedentes de regiões em que o câncer gástrico não é epidêmico. A conduta na presença de displasia acentuada é também controvertida, com alguns autores sugerindo a repetição anual de endoscopias com biópsias. Por outro lado, um extenso estudo de acompanhamento de longo prazo realizado por investigadores da Clínica Mayo, nos EUA, não observou risco aumentado para carcinoma gástrico em portadores de anemia perniciosa. Os tumores carcinóides gástricos são encontrados em 2% a 9% dos pacientes com anemia perniciosa, sendo a maioria deles assintomáticos. Microscopicamente, são constituídos de células ECL e à macroscopia se apresentam habitualmente como lesões polipóides, pequenas (< 1 cm), frequentemente múltiplas, localizadas no corpo gástrico. Tumores pequenos e assintomáticos podem ser removidos endoscopicamente; tumores sintomáticos, com frequência avançados, podem ser removidos cirurgicamente. Alguns autores sugerem que a antrectomia isoladamente, ao promover a retirada das células G e abolir a hipergastrinemia, propiciaria a regressão do tumor, estando, assim, indicada em portadores de carcinóides gástricos múltiplos. Tal conduta obviamente necessita maiores estudos.



Gastrites químicas

Terminologia adotada no lugar de designações encontradas em outras classificações como gastrites reativas, gastrite de refluxo ou gastrite tipo C. Engloba os achados observados no refluxo biliar, em associação com certas drogas ou sem relação causal evidente, porém com aspectos histológicos comuns, constando de hiperplasia foveolar, edema, vasodilatação, fibrose ocasional e escassez de componente inflamatório.



Gastrite química associada ao refluxo biliar

Refluxo enterogástrico é um fenômeno comum após procedimentos de ressecção gástrica, independentemente do tipo de reconstituição do trânsito empregada, seja Bilroth I ou II. Tem também sido observado após vagotomia troncular com piloroplastia, e, quando presente, é de mínima monta depois de vagotomia superseletiva. Entre os achados histológicos, a hiperplasia foveolar com alongamento e/ou tortuosidade das mesmas constitui o achado histológico mais sugestivo de gastrite reativa associada ao refluxo biliar. Na maioria dos casos sintomáticos, o quadro se desenvolve após cirurgia gástrica para úlcera péptica, com a sintomatologia iniciando-se dentro de poucas semanas a vários anos depois do ato cirúrgico. A exata incidência é desconhecida, com alguns estudos sugerindo que possa ocorrer em até 9% dos pacientes operados. Os casos descritos em pacientes sem cirurgia gástrica anterior estão quase sempre associados à colecistectomia prévia(19). Clinicamente o quadro se caracteriza por dor epigástrica, vômitos biliosos, perda de peso e anemia. A dor não é aliviada por antiácidos ou outros antiulcerosos, agravando-se com os alimentos e, com frequência, associando-se com eructações pós-prandiais, distensão abdominal e pirose; menos frequentemente, pode ocorrer anemia secundária à perda oculta de sangue pelas fezes. A correlação entre refluxo duodenogástrico, sintomas e a presença de gastrite é incerta. Embora alguns estudos demonstrem que a infusão de suco duodenal autólogo no remanescente gástrico possa reproduzir os sintomas em pacientes previamente sintomáticos, a maioria dos pacientes com gastrite e/ou refluxo é, na verdade, assintomática. Desta forma, o diagnóstico se baseia na presença de sintomas e na exclusão de outras situações como úlcera pós-operatória, obstrução pilórica, síndrome de alça eferente, colo irritável e afecções biliopancreáticas, entre outras. O estudo da secreção gástrica normalmente mostra hipo ou acloridria, com mínima resposta ao estímulo com pentagastrina. Em alguns pacientes, a determinação de gastrina sérica auxiliará na exclusão de estados hipergastrinêmicos como síndrome de antro retido após ressecção a Billroth II, gastrinoma ou hiperplasia de células G. O Bilitec 2000, instrumental que inclui eletrodos posicionados no estômago e/ou no esôfago, é capaz de monitorar por 24 horas, através de propriedades espectrofotoquímicas, a exposição das mucosas destes segmentos a material refluido contendo bilirrubina. Constitui hoje o melhor método diagnóstico da presença de refluxo alcalino, duodenogástrico ou gastroesofágico(20). Finalmente, estudos de esvaziamento do remanescente gástrico empregando métodos isotópicos podem ser necessários para avaliar distúrbios de motilidade, já que a cirurgia de derivações em Y de Roux podem não beneficiar, ou mesmo agravar pacientes com estase apreciável do coto gástrico(21).



Tratamento

Nenhum tratamento clínico tem se mostrado eficaz na abordagem desta síndrome. A base da terapêutica consiste em reduzir a exposição da mucosa gástrica aos agentes agressivos presentes no material refluido, seja por inativação ou impedimento de sua entrada no estômago. O emprego de resinas de trocas iônicas como a colestiramina ou colestipol, que se liga aos sais biliares pode ser tentada, embora os resultados sejam quase sempre insatisfatórios e possa provocar constipação intestinal e excesso de gases. Devem, também, ser empregados com cautela em pacientes submetidos a vagotomia e com estase gástrica, pelo risco de desenvolvimento de bezoares. Outros agentes que também possam ligar-se aos sais biliares, como antiácidos contendo alumínio e o sucralfate, não têm apresentado bons resultados. O ácido ursodeoxicólico tem sido utilizado com o objetivo de tornar a bile menos tóxica para a mucosa gástrica, ao reduzir a proporção de ácido cólico, deoxicólico e litocólico na bile, embora o número de estudos controlados ainda seja muito pequeno(22). Por fim, drogas procinéticas, como metoclopramida, domperidone e cisaprida, têm sido testadas com resultados variáveis, não ficando claro se quando melhoram os sintomas, o fazem através da resolução da gastrite ou da redução da estase. Naqueles pacientes portadores de gastrite reativa, associada ao refluxo biliar que não respondem ao tratamento clínico e que evoluem com sintomas debilitantes como desnutrição e perda de peso importantes, a possibilidade cirúrgica de procedimentos que impeçam o refluxo duodenogástrico deve ser cuidadosamente considerada, com diferentes abordagens cirúrgicas sendo consideradas(23).


Gastrite linfocítica

Denominada como gastrite varioliforme ou gastrite erosiva crônica pelos endoscopistas em outras classificações, caracteriza-se pela presença de múltiplas nodulações com erosões centrais e hiperemia circunjacente. As erosões têm em média 0,5 a 1 cm de diâmetro e se distribuem em filas no topo de pregas geralmente espessadas. A etiologia é desconhecida e um mecanismo de hipersensibilidade parece estar envolvido. Alguns autores também postulam que ela possa representar uma forma particular de resposta imunológica a determinados casos de infecção pelo H. pylori ou uma manifestação de doença intestinal, tipo celíaca ou espru, em que a infiltração linfocítica observada nestas entidades pudesse acometer o epitélio gástrico. Sua presença é raramente observada. Ribeiro e col., em Belo Horizonte, estudando 800 biópsias gástricas de rotina, encontraram apenas seis casos de gastrite linfocítica(24). A maior parte dos pacientes é assintomática, alguns podem apresentar sintomatologia sugestiva de úlcera péptica e/ou evidências de hemorragia digestiva alta, manifesta ou oculta. O diagnóstico é suspeitado pelo padrão macroscópico à endoscopia. O exame histológico revela a presença de mais de 30 linfócitos intra-epiteliais/100 células epiteliais, enquanto em estômagos normais se observa, no máximo, 7 linfócitos intra-epiteliais/100 células epiteliais. A história natural é variável, com alguns pacientes tornando-se assintomáticos em poucas semanas ou permanecendo com queixas dispépticas, contínuas ou intermitentes por anos (Figura 4).



Tratamento

Bloqueadores dos receptores H2, cromoglicato de sódio e corticosteróides são, às vezes, tentados em casos especiais. Um estudo inglês recente avaliou 11 pacientes com gastrite linfocítica e infecção por H. pylori, antes e após a erradicação do microrganismo, sugerindo que a erradicação proporciona uma redução significativa dos linfócitos intra-epiteliais e na inflamação da mucosa oxíntica, melhorando também a sintomatologia dispéptica(25).



Gastrites granulomatosas não infecciosas

Constituem cerca de 0,3% de todas as gastrites e se caracterizam pela presença de infiltrado granulomatoso. Funcionalmente, o granuloma representa uma reação inflamatória localizada em resposta a inúmeros fatores desencadeantes, muitas vezes de etiologia não definida. Entre os fatores etiológicos conhecidos, os granulomas do tipo corpo estranho em reação à presença de fio de sutura e talco, granulomas secundários a infecções como tuberculose, sífilis, histoplasmose, esquistossomose mansônica etc., além daqueles secundários a neoplasias como linfomas e carcinomas e a doenças idiopáticas como sarcoidose, doença de Crohn ou gastrite granulomatosa isolada, entre outras.



Doença de Crohn

O acometimento gastroduodenal é raro e geralmente acompanha a doença intestinal. Raramente se constitui na única manifestação da doença(26). Um estudo endoscópico e histológico de 62 pacientes com doença de Crohn ileocolônica encontrou gastrite crônica H. pylori negativa em 21 (32%) pacientes e granuloma em 4 deles(27). Os granulomas costumam ser pequenos, escassos e muitas vezes não são encontrados. O exame endoscópico pode revelar a presença de úlceras aftosas ou serpenginosas, especialmente no antro, e uma mucosa com o aspecto clássico de calçamento de rua (cobblestone). Com o progredir da doença, o antro tende a se afunilar, sendo o duodeno contíguo também afetado, mas a ocorrência de fístulas é raramente observada. A entidade é muitas vezes assintomática, salvo naquelas situações de obstrucão da via de saída do estômago ou da presença de ulceração gástrica ou duodenal.



Sarcoidose

O envolvimento gástrico pela sarcoidose é sempre secundário à forma sistêmica do processo. Assim, o diagnóstico é realizado pela presença de granulomas gástricos, frequentemente múltiplos, associado a evidências de adenomegalias hilares, doença fibronodular dos pulmões, lesões líticas das falanges, alergia cutânea ou teste de Kveim positivo. Como em outras condições inflamatórias granulomatosas, ulceração antral e fibrose com estreitamento podem ocasionar sintomas clínicos, embora, na maioria das vezes, o acometimento gástrico seja assintomático(28).



Gastrite eosinofílica

Eosinófilos e leucócitos são normalmente encontrados na mucosa e submucosa do trato digestivo superior. A gastroenterite eosinofílica é uma afecção rara caracterizada por infiltrado eosinofílico denso na parede do estômago e intestino delgado. Embora sua etiologia seja desconhecida, fatores alérgicos (50% têm história de atopia anterior, como urticária, asma ou rinite), alimentares (alguns alimentos podem desencadear sintomas intestinais) e a presença de parasitas têm sido considerados. Três formas de apresentação têm sido descritas, considerando a intensidade e localização do infiltrado: acometimento predominante da mucosa ou da parede muscular ou da serosa. Nas formas de acometimento mucoso predominante o antro é mais frequentemente acometido e, endoscopicamente, as pregas estão espessadas, podendo haver nodosidades e ulcerações. A sintomatologia inclui naúseas, vômitos, diarréia, dor abdominal e perda de peso. O diagnóstico é geralmente estabelecido pela demonstração de infiltrado eosinofílico na lâmina própria associado a eosinofilia importante no sangue periférico. Anemia ferropriva, hipoalbuminemia e redução das imunoglobulinas séricas também são observadas como consequência de perdas protéicas através do epitélio lesado. Nos casos de acometimento predominante da parede muscular, o diagnóstico histológico pode ser difícil, já que a biópsia convencional é muitas vezes normal; assim é necessária a realização de biópsias envolvendo toda a parede gástrica. Ao exame radiológico e/ou endoscópico se observa rigidez e estreitamento antral, com mucosa praticamente normal. O acometimento predominante da serosa é o mais raro, sendo a ascite contendo alto teor de eosinófilos (12% a 95%) a principal forma de expressão clínica. Embora a presença de alergia seja difícil de documentar, a eliminação de determinados alimentos suspeitos pode às vezes produzir resultados duradouros. A consulta com imunoalergologista e a realização de testes cutâneos pode auxiliar na identificação de alérgenos.



Tratamento

Em algumas situações a prednisona, em doses iniciais de 20 a 40 mg ao dia, com redução progressiva, é capaz de induzir e manter remissões por períodos prolongados. Outras drogas, como o cromoglicato de sódio, anti-histamínicos e antiespasmódicos têm sido tentados com resultados precários. Um estudo sugere que o cetotifeno, um bloqueador dos receptores H1, pode vir a representar uma alternativa efetiva aos corticosteróides. O tratamento cirúrgico pode ser considerado para as complicações como perfuração, estenose pilórica ou doença refratária(28,29).



Outras gastrites infecciosas

(que não H. pylori)

Bactérias distintas do H. pylori, bem como vírus, parasitas e fungos podem, embora raramente, infectar o estômago. A incidência aumentada de Aids, bem como o progressivo aumento de pacientes com transplantes de órgãos e em quimioterapia antineoplásica tem contribuído para uma maior prevalência deste grupo de gastrites.



Tuberculose

A tuberculose raramente acomete o estômago. Possivelmente, a virtual ausência de folículos linfóides no estômago, o pH gástrico e a curta permanência de organismos ingeridos no estômago contribuem para a não frequente associação entre a forma pulmonar ou intestinal com a gastrite granulomatosa tuberculosa. O sítio mais acometido é o antro gástrico e o diagnóstico definitivo irá depender da presença de granulomas com necrose caseosa ou do bacilo álcool-ácido resistente em biópsias endoscópicas ou peças cirúrgicas. A demonstração do bacilo ocorre em menos que um terço dos casos, sendo a etiologia tuberculosa sugerida, muitas vezes, pela presença da doença em outros locais. Manifestações atípicas de tuberculose envolvendo o trato gastrointestinal têm sido observadas hoje em associação com a Aids(30).



Tratamento

Tratamento específico clássico geralmente induz remissão do processo, sendo a cirurgia indicada apenas em casos de obstrução gástrica.



Sífilis

A gastrite granulomatosa luética é rara, sendo observada em menos que 1% dos pacientes com sífilis. Embora o envolvimento gástrico possa ocorrer em muitos pacientes durante a espiroquetemia da sífilis primária e, ainda na fase secundária precoce, os sintomas gástricos são raramente presentes e não ocorre a formação de granulomas. Doença gástrica significante geralmente se limita aos casos de sífilis secundária tardia e terciária, em que os achados radiológicos e endoscópicos podem variar de gastrite superficial a infiltração transmural, mimetizando a linite plástica, sendo o diagnóstico diferencial com carcinoma e linfoma muitas vezes difícil. Não raramente, alguns pacientes são submetidos a gastrectomia. Se o quadro evoluir com estreitamento fibrótico da parede do estômago, pode-se-á encontrar deformidades do tipo "estômago em ampulheta". Com frequência, as estenoses associadas com terciarismo são mais observadas no antro e estendendo-se até o duodeno. O diagnóstico de acometimento gástrico pode ser feito pelo encontro do microrganismo em fragmentos de biópsia, pela técnica de imunofluorescência, pela coloração pela prata ou pela pesquisa do treponema em campo escuro, além de, é claro, pelos testes sorológicos para sífilis.



Tratamento

A terapêutica com penicilina produz resultados favoráveis especialmente nos quadros de secundarismo, sendo incertos no terciarismo. A sensibilidade do treponema aos antimicrobianos permanece inalterada mesmo na população de aidéticos, embora tratamentos com maior duração sejam propostos nos casos de sífilis precoce(31).



Citomegalovírus (CMV)

A infecção gastrointestinal por CMV é incomum em indivíduos normais, ocorrendo frequentemente em indivíduos imunossuprimidos, mais frequentemente em decorrência de reativação de infecção latente como consequência da imunossupressão ou consequente a uma nova infecção decorrente de hemotransfusão ou contaminação pelo órgão transplantado. Em pacientes aidéticos ou transplantados frequentemente causa infecções extra-intestinais como retinites, assim como colites e enterites causadoras de diarréia e ulcerações no ceco, que podem sangrar profusamente ou perfurar. O acometimento hepático está muitas vezes associado a febre e mal-estar geral, podendo acompanhar-se de hipotensão e colapso circulatório. O acometimento do trato digestivo superior quase sempre coincide com infecção sistêmica, podendo estar associado com sintomas de dismotilidade, especialmente náuseas, distensão abdominal, peso epigástrico pós-prandial, vômitos e disfagia. O diagnóstico da infecção por CMV pode ser feito por métodos sorológicos através de evidências de soroconversão recente ou elevação de quatro ou mais vezes dos títulos de anticorpos; ainda, pela presença de altos títulos de anticorpos IgM anti-CMV. Naquelas situações com acometimento gástrico, a endoscopia pode mostrar uma mucosa nodulosa, irregular, com erosões ou mesmo ulcerações. A biópsia gástrica constitui o melhor meio diagnóstico para a presença de gastrite por CMV, pela observação de inclusões virais típicas. As células infectadas são grandes, com inclusões intranucleares grandes e pequenas inclusões citoplasmáticas. As inclusões intranucleares são caracteristicamente circundadas por um halo claro (inclusão em olho de coruja).



Tratamento

Estudos preliminares sugerem que o ganciclovir e o foscarnet possam ser ativos contra o CMV, embora sejam descritos efeitos indesejáveis como leucopenia, trombocitopenia alterações da função hepática e sobre o SNC(32).



Gastropatia hipertrófica

Também conhecida como gastrite crônica hipertrófica, gastrite de pregas gigantes, gastropatia hipertrófica hipersecretora e doença de Ménétrier, constitui uma entidade específica, de origem obscura, caracterizada pela tríade de pregas gigantes no corpo e fundo gástricos, hipoalbuminemia secundária à gastropatia perdedora de proteínas e quadro histológico de hiperplasia foveolar com atrofia glandular, dilatação cística e espessamento da mucosa. Embora na doença de Ménétrier clássica ocorra hipocloridria, uma variante hipersecretora tem sido descrita, o que obriga, nesta circunstância, o diagnóstico diferencial com síndrome de Zollinger-Ellison. A doença é mais comumente observada em homens após os 50 anos e os sintomas são habitualmente vagos e inespecíficos, consistindo em mal-estar epigástrico, diarréia, perda de peso e edema, podendo evoluir com risco aumentado de fenômenos tromboembólicos. O diagnóstico é estabelecido pela presença das pregas gigantes, tendo em geral um 1 cm ou mais de diâmetro transversal, especialmente no fundo e corpo gástricos. São rígidas e, ao contrário das pregas normais, não se desfazem à insuflação de ar à endoscopia nem à compressão durante o exame radiológico, que também pode mostrar uma aparência espiculada pela visualização dos sulcos entre as pregas. Endoscopicamente, pode-se ainda observar alterações inflamatórias da mucosa como hiperemia, edema, friabilidade, erosões e, mesmo, ulcerações francas. A hipocloridria está quase sempre presente, com a secreção ácida máxima após estímulo com pentagastrina em torno de 10 mmol/h. A determinação da gastrinemia é útil no diagnóstico diferencial entre doença de Ménétrier e síndrome de Zollinger-Ellison, já que pregas gigantes podem ser encontradas em ambas as entidades, mas elevados índices de gastrina sérica são encontrados apenas na última. A perda protéica pode levar a hipoalbuminemia e pode ser estimada pelo teor de 51Cr nas fezes, após administração endovenosa de albumina marcada por este radioisótopo. O Helicobacter pylori tem sido observado em alguns casos e sua erradicação muitas vezes se acompanha de regressão completa do espessamento das pregas. Estudos, empregando ecoendoscopia, demonstram que o espessamento da parede gástrica observado na presença da infecção pelo H. pylori se deve ao espessamento seletivo das três camadas internas da parede gástrica (interface mucosa-lumen, mucosa e submucosa). A não regressão da hiperplasia mucosa após a erradicação do H. pylori exige aprofundamento da propedêutica para se afastar a possibilidade de neoplasia maligna. O diagnóstico diferencial inclui síndrome de Zollinger-Ellison, amiloidose gástrica, linfoma, carcinoma infiltrativo e processos granulomatosos do estômago.



Tratamento

Como a maioria é assintomática, apesar das alterações histológicas, nenhum tratamento é indicado, além da manutenção de dieta de alto valor calórico e protéico. Alguns estudos sugerem que drogas como os bloqueadores H2, anticolinérgicos, ácido tranexâmico e predinisolona podem corrigir as perdas protéicas gástricas através de mecanismos não conhecidos. Recentemente, foram também relatados casos de remissão espontânea da doença. Como já mencionado, a erradicação do H. pylori pode ser acompanhada de regressão do quadro clínico e histológico. Na presença de ulcerações, deve-se proceder ao tratamento antiulceroso clássico. A cirurgia é raramente indicada, restrigindo-se aos casos de hipoproteinemia não controlável, sangramentos agudos e crônicos persistentes, obstrução pilórica e câncer gástrico associado(31,33,34).











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