Home CopyRight
Grupo Editorial Moreira Jr
Assinaturas Normas de Publicação Busca Avançada Fale Conosco
Contact Us
 

 


Proibida a reprodução
sem autorização expressa
 

 

 


Tema do Mês
Nutrição enteral em Pediatria
Patrícia Zamberlan
Paula R. Orlando
Paola Dolce
Nutricionistas da Divisão de Nutrição do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas (HC-FMUSP).
Artur F. Delgado
Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médico assistente da Unidade de Terapia Intensiva do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas (HC-FMUSP).
Flávio Adolfo Costa Vaz
Professor titular em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe do Departamento de Pediatria do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas (HC-FMUSP).
Pediatria Moderna Abr 02 V 38 N 4

Indexado LILACS: 39202002001700002

Unitermos: nutrição enteral, nutrição pediátrica

Numeração de páginas na revista impressa: 105 à 124

Introdução

Uma boa nutrição é condição fundamental para o bem-estar e a saúde de indivíduos adultos e essencial para a manutenção do crescimento em crianças. Como a criança cresce e se desenvolve visando a maturidade fisiológica, a nutrição passa a desempenhar um papel primordial na saúde futura do indivíduo.
Na fisiologia da nutrição, o que é válido para o adulto, em geral, também o é para a criança. Nesta, a pequena massa muscular, o fenômeno do crescimento, as perdas de calor e a quase incessante atividade muscular fazem com que o fenômeno da nutrição seja, no começo da vida, cerca de três vezes mais intenso do que no adulto, o que se mede pelos respectivos quocientes energéticos: cerca de 110 calorias por quilo e por dia nos primeiros meses de vida, comparados com cerca de 35 no adulto. Não há doença que não tenha algum ou alguns de seus componentes determinados, favorecidos ou, de algum modo, influenciados pelas condições da nutrição anterior ou atual(17). Assim, o conhecimento dos mais variados aspectos da nutrição e sua atualização se tornam cada vez mais necessários; e novas técnicas de diagnóstico laboratorial, bem como novos procedimentos terapêuticos, têm sido incorporados ao dia-a-dia dos métodos de avaliação e da terapia nutricional de pacientes de risco.

A preocupação com a recuperação do estado nutricional por intervenção dietética remonta a antigas civilizações(21). Na era atual, a partir do advento da nutrição parenteral total (NPT), em 1967(22,37), ocorreu uma revolução na maneira de abordar a desnutrição e entender o suporte nutricional para enfermos.

A nutrição parenteral permitiu a intervenção nutricional em pacientes impossibilitados de alimentação pela via digestiva e modificou o prognóstico de várias doenças. O interessante é que, a partir de sua utilização clínica, começou-se a dar importância à utilização do trato digestivo(30) e, conseqüentemente, à via enteral. A compreensão de que a presença de nutrientes no trato digestivo é importante para a manutenção do seu trofismo e desenvolvimento(25) motivou pesquisas de aprimoramento da nutrição enteral.

Devido às suas vantagens, como ganho ponderal mais adequado, possibilidade de melhor oferta calórica, manutenção do trofismo da mucosa intestinal, menor custo, menor risco de infecções e lesões hepáticas, a nutrição por via enteral tem sido cada vez mais empregada, na medida em que evoluem as tecnologias (equipamentos) e os conhecimentos sobre os nutrientes.

Os conhecimentos atuais permitem afirmar que muitos nutrientes estão envolvidos na complexa bioquímica clínica, participando de importantes processos biológicos, caracterizando-se não só por prevenirem e/ou corrigirem deficiências nutricionais, como também por produzirem efeitos farmacológicos - função imunomoduladora, antioxidante, estrutural e prebiótica(2).

Assim, hoje dispomos de dietas que não só contêm todos os elementos nutritivos para atender às necessidades básicas de um indivíduo normal, nas quantidades e proporções adequadas (exigência da resolução SS 165 da Vigilância Sanitária, de 12/10/88), mas também fornecem nutrição diferenciada para indivíduos de várias faixas etárias e em diferentes situações clínicas.
Em Pediatria, a utilização da nutrição enteral também vem ganhando importância. Os aspectos nutricionais são preocupações constantes do pediatra, uma vez que propiciar crescimento e desenvolvimento adequados é a meta fundamental de todo manejo com crianças, saudáveis e, principalmente, doentes.

Esta preocupação data do início do século XX, quando o grande desafio era como alimentar recém-nascidos e crianças pequenas com segurança, uma vez que na época a mortalidade de crianças que não podiam ser amamentadas ao seio era elevada. Os primeiros substitutos do leite materno foram formulações à base de leite de vaca em pó evaporado, água e xarope de glicose, que continham alto conteúdo protéico, gordura saturada de fraca absorção (com poucos ácidos graxos essenciais), ficando as crianças sujeitas a inúmeras deficiências de nutrientes, como ferro, cálcio e vitaminas. Com o passar do tempo, foram desenvolvidas fórmulas lácteas mais seguras e de preparo mais fácil e que hoje são modificadas constantemente, conforme evoluem os estudos acerca dos requerimentos nutricionais do recém-nascido. Assim como as fórmulas lácteas para recém-nascidos evoluíram ao longo do tempo, as formulações destinadas à nutrição enteral de crianças com doenças graves têm evoluído, sempre com a finalidade de melhor atender a suas demandas nutricionais e, conseqüentemente, adequar e/ou melhorar sua condição nutricional.

Diante deste avanço tecnológico e científico, hoje são raras as situações em que a via enteral não pode ser empregada de forma absoluta.

Mecanismos digestivos - digestão e absorção de nutrientes

O trato gastrointestinal do feto humano apresenta a maioria de suas funções já suficientemente amadurecidas em idade bastante precoce, fato que possibilita ao recém-nascido, mesmo prematuro, dispor de razoável capacidade digestiva. Os conhecimentos sobre os processos de digestão e absorção de nutrientes em fetos, recém-nascidos e lactentes jovens passaram a adquirir relevância em face dos avanços terapêuticos na assistência dos prematuros de baixo peso e das crianças gravemente enfermas que necessitam de suporte nutricional(14).

O aparelho digestivo é responsável pela digestão e absorção dos nutrientes. Os macronutrientes, carboidratos, proteínas e lipídios, são encontrados nos alimentos na forma de moléculas complexas e no tubo digestivo sofrem fragmentação em seus constituintes moleculares mais simples, como glicose, aminoácidos e ácidos graxos. Somente após esta fragmentação é que os alimentos se tornam aptos a serem incorporados ao meio interno(18). Situações que modifiquem os sistemas de digestão e absorção podem comprometer o adequado aproveitamento dos nutrientes. Condições mórbidas que exigem a introdução de sonda nasoenteral podem, dependendo da localização da sonda, comprometer uma ou outra fase, desfavorecendo o processo fisiológico. Desta forma, a desnutrição pode ocorrer mesmo na presença de uma dieta balanceada. Neste sentido, as pesquisas clínicas buscam o desenvolvimento de alimentos específicos, que facilitem os mecanismos de digestão e absorção, já que a mastigação e a ação do ácido clorídrico, entre outros processos, poderão estar abolidas em determinadas situações patológicas.

Digestão e absorção dos carboidratos

Desde recém-nascida, a criança já se apresenta munida de boa atividade dissacarídica. Mesmo recém-nascidos prematuros apresentam razoável capacidade de digestão dos dissacarídios(16).

A digestão dos carboidratos tem início na boca, quando o alimento sofre ação da alfa-amilase salivar. O pâncreas sintetiza enzimas que facilitam a digestão luminal. O amido sofre sua maior digestibilidade no duodeno, sob a ação da amilase pancreática. A sacarose e a lactose, bem como os produtos da digestão do amido, as maltodextrinas, são hidrolisados pelas enzimas da borda em escova intestinal. A sacarase e a lactase são encontradas em maior concentração no jejuno, enquanto a maltase é mais abundante no íleo.

Os carboidratos são absorvidos como monossacarídios na borda em escova. Galactose e glicose são absorvidas por transporte ativo e frutose por meio de difusão facilitada. Após a absorção são transformados, principalmente no fígado, em glicose, que é, então, distribuída pela circulação para todos os tecidos do organismo.

Digestão e absorção das proteínas

A digestão das proteínas se inicia no estômago, à medida que o alimento se mistura com o suco gástrico contendo HCl e pepsina, cujos precursores são secretados com a presença de alimento no estômago, ativando sua ação. Por ação desta enzima, a proteína é então hidrolisada a complexos protéicos menores: peptonas e proteoses. Esta proteólise é completada, no duodeno e no jejuno, por ação das enzimas proteolíticas pancreáticas, que desdobram os polipeptídios em oligopeptídios (60%) e aminoácidos (40%).

As proteínas, então, são absorvidas como pequenos peptídios (jejuno e íleo) e aminoácidos (primariamente no íleo), sendo que para estes existem mecanismos carreadores em sistema de transporte ativo, para grupos que dividem características químicas semelhantes.
Os recém-nascidos, inclusive os prematuros, já estão capacitados a processar a fase intestinal de digestão e absorção das proteínas, sendo, entretanto, muito vulneráveis à absorção de macromoléculas potencialmente nocivas(1,12).

Digestão e absorção dos lipídios

Embora sofram hidrólise também no estômago, o principal processo de digestão e absorção dos triglicerídios de cadeia longa (TCL) ocorre, sem dúvida, em nível do intestino delgado, por ação dos sais biliares e das lípases pancreáticas contidas nas suas secreções.

As lipases pancreáticas hidrolisam os triglicerídios (atualmente chamados triacilgliceróis), resultando como produtos finais ácidos graxos de cadeia longa e monoglicerídios que, para serem absorvidos, necessitam combinar-se com os sais biliares para formar as micelas. Estas funcionam como transportadores, carreando-os até a membrana do enterócito, onde serão absorvidos. As vitaminas lipossolúveis podem ser incluídas no interior das micelas. Em contato com a superfície da membrana intestinal, a micela se rompe, liberando seu conteúdo que, então, é reesterificado a triglicerídios, ésteres de colesterol e fosfolipídios. As moléculas de triglicerídios se unem formando uma partícula revestida por proteínas e fosfolipídio, denominada quilomícron. Este alcança o sistema linfático intestinal, drena para o ducto torácico e, posteriormente, para o sistema venoso central.

Os triglicerídios de cadeia média (TCM) são mais hidrossolúveis e, por isso, formam micelas mais rapidamente que os TCL(9). São absorvidos intactos (30%) ou sofrem ação da lípase, resultando ácidos graxos de cadeia média, que são transportados pelo sistema capilar venoso até a veia porta, não havendo, desta forma, necessidade de formação de quilomícrons.

As concentrações das lípases pancreáticas são baixas nos recém-nascidos, principalmente prematuros e alcançam valores de adulto ao redor de dois anos de idade. Além disso, possuem baixas concentrações de ácidos biliares na vesícula e no duodeno(9,35). No entanto, evidências mostram que estas crianças não dependem exclusivamente da lipólise intestinal para a metabolização de gorduras, apontando para a existência de lipólise lingual e intragástrica. Os recém-nascidos em aleitamento materno contam, ainda, com o auxílio das lípases contidas no leite humano - lípase lipoprotéica e lípase estimulada pelos sais biliares(13).

Indicações de terapia nutricional

A desnutrição hospitalar é freqüente no mundo todo. Um recente estudo realizado pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) revelou prevalência em 45,8% dos pacientes internados, sendo 15% de desnutridos graves e 35,5% de desnutridos moderados(33).

Nos últimos anos várias publicações científicas, no mundo todo, apontaram a desnutrição como responsável direta por maiores índices de morbidade (cicatrização mais lenta de feridas; índices maiores de infecção hospitalar; maior tempo de internação, principalmente em UTIs, e maiores índices de internação) e de mortalidade. Conseqüentemente, o impacto desta situação é um maior custo para o sistema de saúde(3,6).

Nas considerações acerca da desnutrição hospitalar se pode, de forma objetiva, determinar as possíveis causas: ingestão inadequada de nutrientes pela anorexia e distúrbios do trato gastrointestinal; desnutrição preexistente, agravada por doenças associadas; condição de hipermetabolismo, inerente à doença existente e seu tratamento.

Diante da atual situação, no que se refere à desnutrição hospitalar, fica claro que a prevenção tem um grande impacto na diminuição da taxa de morbimortalidade. Para tal, é de extrema importância identificar os pacientes de risco para, então, instituir a terapia nutricional mais adequada.

Hoje, com o avanço tecnológico, surgem novas terapêuticas nutricionais, mais completas e com menos efeitos adversos, facilitando a reposição de nutrientes, principalmente no paciente gravemente doente(36). Além disso, a atuação das equipes multiprofissionais na monitorização e terapêutica do paciente em risco nutricional é medida altamente eficaz no controle desta condição clínica.

A necessidade de terapia nutricional ocorre quando o organismo perde a capacidade de se renovar de forma adequada, ocorrendo falta de substratos metabólicos e, conseqüentemente, diminuição das funções biológicas.
Neste contexto, a terapia nutricional se refere a um conjunto de procedimentos que visa restaurar a composição corporal, no que diz respeito à massa magra metabolicamente ativa(8,36). Pode ser empregada por via venosa, constituindo a terapia nutricional parenteral (quando não é possível a utilização do trato gastrointestinal) e/ou digestiva, constituindo a terapia nutricional enteral.

Para uma indicação precisa e precoce de terapia nutricional é de fundamental importância a avaliação padronizada e seqüencial do estado nutricional, bem como a mensuração das necessidades nutricionais.

As necessidades nutricionais na criança dependem de fatores relacionados às reservas corpóreas, faixa etária, tipo de doença e sua gravidade, estado nutricional, presença de risco nutricional e estado metabólico(24,28). A oferta inadequada ou excessiva de nutrientes pode ocasionar graves conseqüências clínicas.

Estudos recentes revelaram que as necessidades energéticas de pacientes gravemente enfermos são menores do que se acreditava(10). Os métodos mais simples para estimativa do gasto energético geralmente determinam uma superavaliação, levando às complicações da superalimentação (produção aumentada de CO2, hiperglicemia, colestase, uremia etc.).

As necessidades de proteínas, vitaminas e minerais geralmente estão aumentadas na criança gravemente doente, sendo necessária uma oferta adequada, a fim de suprir tais demandas.

A monitorização nutricional e metabólica seqüencial é muito importante na detecção precoce da desnutrição e, principalmente, na avaliação da adequação da terapia nutricional. A avaliação nutricional deve ser a mais completa possível, contendo dados referentes à história relacionada à causa da internação, história alimentar, exame físico, medidas antropométricas (peso, estatura/comprimento, circunferência do braço e dobras cutâneas) e dados laboratoriais (índice creatinina/altura, balanço nitrogenado, aminograma sérico etc.). Com alguns dos dados obtidos poderá ser realizada, de forma precisa, uma classificação nutricional, utilizando-se normatizações amplamente difundidas - Waterlow, Z Score(24).

Terapia nutricional enteral

Com base nos conceitos de que o jejum prolongado causa atrofia da mucosa intestinal, rompendo a integridade imunológica do trato gastrointestinal e aumentando o risco de translocação bacteriana, o alimento constitui importante estímulo para manter a função e a estrutura da mucosa intestinal, liberando secreções pancreáticas, biliares e fatores hormonais. A introdução precoce da alimentação enteral tem sido cada vez mais enfatizada e utilizada(20).

Entende-se por terapia de nutrição enteral (TNE) um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para a manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente, por meio de nutrição enteral(5,32).


Figura 1 - Algoritmo para terapia nutricional(23).

A nutrição enteral consiste na administração, por meio de sondas ou estomias digestivas, de uma dieta líquida contendo macro e micronutrientes, para pacientes com trato digestivo funcionante, que não querem, não podem ou não devem alimentar-se por boca(34). A Portaria Federal n° 337(5), que regulamenta a TNE, define nutrição enteral como "alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas".

A terapia nutricional enteral apresenta várias vantagens fisiológicas, metabólicas, de segurança e de custo/benefício em relação à NPT.
Normalmente está indicada quando houver risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral for inadequada para prover de dois terços a três quartos das necessidades nutricionais diárias; e quando o trato digestivo estiver total ou parcialmente funcionante.

As principais indicações de alimentação enteral na criança são:
· Trato gastrointestinal íntegro - prematuridade, insuficiência respiratória, doenças catabólicas (câncer, sepse, grandes queimaduras), doenças neurológicas (anorexia, incoordenação da deglutição, desmielinização);
· Alterações do trato gastrointestinal - diarréia crônica e desnutrição, fibrose cística, doenças inflamatórias intestinais, insuficiência pancreática e biliar, condições cirúrgicas (intestino curto, fístulas, preparo para cirurgias);
· Condições clínicas especiais - doenças metabólicas congênitas.
Para o sucesso da terapia nutricional enteral, dois aspectos de grande importância devem ser considerados: a via de acesso a ser escolhida e o tipo de dieta a ser ofertada. A dieta mais adequada é aquela que se adapta às necessidades específicas da criança, de acordo com sua patologia e condições clínicas de digestão e absorção. Assim, para a seleção de uma formulação é necessário o conhecimento das necessidades específicas do paciente, bem como da composição exata da fórmula.

Classificação das dietas enterais

As dietas enterais podem ser classificadas:

Quanto à forma de preparo
· Artesanais;
· Industrializadas.

Quanto à indicação, segundo os objetivos da dietoterapia

· Formulação padrão - suprem as demandas nutricionais dos pacientes, mantendo ou melhorando o estado nutricional dos mesmos;

· Formulação especializada - otimizam o estado nutricional do enfermo, atuando ativamente no tratamento clínico e veiculam nutrientes farmacológicos.

Quanto ao suprimento de calorias

· Completas - são aquelas que, devido à sua densidade calórica, fornecem quantidades de calorias e nutrientes adequadas às necessidades do paciente, sem necessidade de acréscimos;

· Incompletas - são formulações que não atendem às demandas energéticas e de nutrientes dos pacientes, quando ofertadas exclusivamente. Normalmente, são acrescentadas a outras formulações, a fim de melhorar a oferta calórica da dieta ou de determinados nutrientes.

Quanto à complexidade dos nutrientes

· Poliméricas - aquelas em que os macronutrientes, especialmente a proteína, apresentam-se na sua forma intacta;

· Semi-elementares ou oligoméricas - também chamadas de quimicamente constituídas. São compostas de nutrientes pré-digeridos, com as proteínas em sua forma parcialmente hidrolisada, os oligopeptídeos;

· Elementares ou monoméricas - são aquelas em que a proteína se apresenta na sua forma totalmente hidrolisada (aminoácidos). Estas dietas são consideradas elementares somente no que se refere à fonte protéica, já que as gorduras e os carboidratos, apesar de serem de fácil digestibilidade, não são completamente elementares.
As fórmulas poliméricas são indicadas para pacientes com capacidade normal de digestão e absorção, uma vez que os nutrientes se encontram na forma intacta. Já as fórmulas oligoméricas e monoméricas, pelas suas características de alta digestibilidade e hipoalergenicidade, estão indicadas em diversas condições patológicas, onde há comprometimento do trato gastrointestinal, como doenças inflamatórias intestinais, síndromes de má absorção e alergias e intolerâncias alimentares.

Quanto à presença de algum elemento específico

· Lácteas ou isentas de lactose - apresentam ou não lactose em sua composição;

· Com fibras ou isentas de fibras - contêm ou não adição de fibras alimentares em sua composição.

Módulos de alimentação

São representados por produtos que veiculam, basicamente, um macro ou micronutriente, cuja função é única e específica. Por isso, são considerados nutricionalmente incompletos e normalmente utilizados como suplementos. Entretanto, a junção de um, dois ou mais módulos nutricionais pode resultar em uma formulação nutricionalmente completa.

Podemos, ainda, classificar as dietas enterais de maneira mais didática e resumida:

- Nutricionalmente completas
· Poliméricas
· Semi-elementares ou oligoméricas
· Elementares ou monoméricas
- Nutricionalmente incompletas
· Para fins específicos (erros inatos do metabolismo, aditivos do leite humano)
· Módulos de nutrientes

Vias de acesso em nutrição enteral

Nos últimos anos houve grande avanço na tecnologia das sondas, o que contribuiu também para o grande impulso à nutrição enteral. Atualmente, é possível dispor-se de sondas modernas de poliuretano ou silicone, que são mais macias, não sofrem alterações do seu material, conservando sua flexibilidade e não provocam irritações nem inflamações locais, podendo ser utilizadas por um período de tempo prolongado.

Uma vez preferida a via enteral, deverá ser escolhida a melhor via de acesso. Para tal, primeiramente, deverá ser estimado o tempo pelo qual a TNE será necessária. Aceita-se, de modo geral, que a TNE de curto prazo seja oferecida por sondas nasoenterais e a de longo prazo (superior a seis semanas) através de estomias (gástrica ou jejunal), a fim de evitar complicações, como lesões de mucosas, infecções do trato respiratório superior, estenose esofágica.

Depois de realizada a opção por sonda nasoenteral ou estomia, o próximo passo é decidir quanto à posição, se estômago, duodeno ou jejuno. O critério mais freqüente para determinar o posicionamento pós-pilórico é o risco de aspiração, que aparentemente é maior com sonda na posição gástrica. Entretanto, vários pesquisadores têm demonstrado que não há diferenças significativas entre pacientes alimentados por via gástrica ou pós-pilórica, em termos de incidência de pneumonias aspirativas(15,26,27).
Em Pediatria, a sonda nasoenteral em posição gástrica e a gastrostomia (endoscópica percutânea) têm sido as modalidades mais utilizadas na TNE.

A via gástrica é a forma mais fisiológica de se alimentar um paciente, já que boa parte da digestão ocorre no estômago. Ou seja, o estômago tolera melhor uma variedade grande de dietas, sejam elas constituídas por nutrientes intactos ou purificados.

Embora não haja evidência de menor risco de aspiração com a sonda na posição pós-pilórica, a sonda nasoduodenal ainda é muito utilizada em pacientes em ventilação mecânica. As desvantagens da utilização deste tipo de sonda são a passagem mais difícil, o maior risco de deslocamento acidental e a necessidade de dietas elementares, semi-elementares ou quimicamente compostas (com características especiais de osmolalidade).

Técnicas de administração

Existem dois métodos para administração da nutrição enteral: o intermitente e o contínuo.

A administração intermitente apresenta vantagens fisiológicas e maior praticidade, já que não requer, necessariamente, bomba para a infusão, permitindo ao paciente a deambulação. É indicada para pacientes com esvaziamento gástrico normal e com nutrição enteral domiciliar.

Normalmente, a administração contínua é indicada para pacientes com risco de aspiração pulmonar (intubados, em sepse etc.), com dificuldade de tolerar alimentação intermitente e que requerem infusões mais lentas e precisas. Sua grande vantagem é a otimização do volume oferecido, o que permite melhor tolerância e, conseqüentemente, oferta mais adequada de nutrientes, como demonstraram Canavó e cols.(7), com recém-nascidos prematuros gravemente enfermos; além da menor ocorrência de complicações gastrointestinais, como vômitos, diarréia e distensão abdominal.

Dieta enteral artesanal

As dietas enterais artesanais são aquelas preparadas à base de alimentos in natura, produtos alimentícios (que passaram por algum processo de industrialização) e/ou módulos de nutrientes (fornecem um tipo específico de nutriente), liquidificadas em cozinha doméstica ou hospitalar.
Normalmente tendem a ser usadas em situações em que o trato gastrointestinal se encontra com capacidade normal de digestão e absorção, já que para seu preparo são utilizados alimentos in natura, ou seja, nutrientes na sua forma intacta: carboidratos provenientes de batata, mandioca, inhame, arroz, creme de arroz e amido de milho; proteínas derivadas do leite, ovo e carnes; e gorduras à base de óleos vegetais.

Embora, aparentemente, seu menor custo seja uma vantagem; apresentam inúmeras desvantagens, já comprovadas por alguns estudos(11,19,29);

· Instabilidade bromatológica - como variam com relação aos procedimentos e técnicas adotados para o preparo e quanto à forma com que os nutrientes são empregados, considera-se que tenham uma composição "estimada". Vários estudos mostram que a densidade calórica e o conteúdo de nutrientes são bastante variáveis(11,19).
· Dificuldade de elaborar dietas com algum grau de especialização - em situações clínicas e metabólicas especiais, em que o paciente pode necessitar de nutrientes específicos ou sonda na posição pós-pilórica;
· Dificuldade no manejo da viscosidade e fluidez - os carboidratos utilizados neste tipo de formulação têm alto poder sobre a viscosidade, o que pode impedir o adequado gotejamento da preparação, bem como obstruir o calibre da sonda;
· Instabilidade microbiológica - maior risco de contaminação bacteriana, uma vez que sofrem maior manipulação no preparo;
· Fornecimento inadequado de micronutrientes - normalmente, o fornecimento de vitaminas e minerais é insuficiente nestas formulações, principalmente o fornecimento de oligoelementos e nutrientes condicionalmente essenciais (taurina e carnitina), já que há uma dificuldade de suplementação com produtos alimentícios e/ou módulos de nutrientes. Mitne e cols.(19) verificaram uma tendência ao fornecimento exagerado de macronutrientes e subfornecimento de micronutrientes;
· Desconhecimento da osmolalidade - a determinação da osmolalidade em formulações artesanais raramente é feita, em função de custo e disponibilidade de equipamentos. No duodeno, formulações muito concentradas podem provocar diarréia grave e desidratação(38).

Apesar das desvantagens acima descritas, as dietas enterais artesanais são muito utilizadas por razões culturais e, principalmente, econômicas. O custo quase sempre elevado das dietas enterais industrializadas e o reduzido orçamento dos hospitais exigem dos nutricionistas a opção pela alternativa artesanal e um exercício das técnicas dietéticas, na tentativa de adequar as formulações e, conseqüentemente, melhor atender às demandas nutricionais dos pacientes.

Monitorização e complicações da TNE

A alimentação por via nasoenteral ou por estomias não é isenta de complicações, ainda que estas ocorram com menor freqüência do que na nutrição parenteral. Por isso, a monitorização da TNE é importante, para que tais complicações sejam tratadas e/ou prevenidas de maneira adequada.

A monitorização constitui um processo de controle de qualidade que deve passar por várias etapas: conhecimento das formulações utilizadas (composição, procedência, preparo); adequada estimativa das necessidades nutricionais dos pacientes; controle de infusão; cuidados com a sonda nasoenteral ou estomia e monitoragem clínica e laboratorial.

As complicações da alimentação enteral podem ser divididas em:

· Mecânicas - são as relacionadas com a sonda nasoenteral e variam segundo o tipo de sonda empregada e a sua posição. A obstrução da sonda nasoenteral, bem como seu deslocamento são complicações bastante freqüentes, seguidas por erosões nasais, otites, esofagites, sinusites, fístulas e estenose de esôfago;
· Gastrointestinais - são consideradas as complicações mais comuns da TNE. As náuseas, vômitos e distensão abdominal são freqüentes nos pacientes, sendo que a diarréia ocupa lugar de destaque. Normalmente, ocorrem por velocidade de administração, volume e osmolalidade da dieta inadequados. Além disso, os pacientes podem apresentar hipoalbuminemia e intolerância à lactose. Quando tais complicações ocorrem, sugere-se: avaliar os processos de preparo e manipulação da fórmula, a fim de verificar riscos de contaminação; avaliar os níveis de albuminemia do paciente, uma vez que a hipoalbuminemia é um fator de mau prognóstico para tolerância da nutrição enteral(31); além disso, poderá ser necessária a substituição da fórmula por uma isenta de lactose ou a utilização de formulações suplementadas com fibras solúveis ou nutrientes prebióticos (os frutooligossacarídeos (FOS), que propiciam o crescimento de bactérias metabolicamente ativas no cólon, importantes para a recomposição da flora intestinal)(4);
· Metabólicas - cada vez menos freqüentes, à medida que se dispõe de dietas mais adequadas, com baixa osmolalidade. Podem ocorrer desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos;
· Respiratórias - a regurgitação seguida de aspiração pulmonar é considerada a complicação de maior gravidade em crianças, principalmente de baixa idade. Os posicionamentos da sonda e do paciente são muito importantes.

Como citado anteriormente, dentro do processo de monitorização, crianças em TNE devem ter controles bioquímicos e antropométricos (peso, estatura, dobras cutâneas e circunferência braquial) seqüenciais, a fim de avaliar e documentar os efeitos da terapia e evolução nutricional do paciente.

Dietas enterais industrializadas

São aquelas produzidas industrialmente. Apresentam como vantagens: permitir individualização da fórmula; menor manipulação no preparo; maior estabilidade bromatológica e microbiológica; fornecer de maneira adequada os micronutrientes; permitir programação de dietoterapia especializada; melhor adequação de viscosidade e fluidez; além de osmolalidade definida. Entretanto, seu custo é relativamente elevado.

São compostas, em geral, por polímeros de glicose; óleos vegetais e TCM; proteínas derivadas do leite de vaca ou da soja; acrescidas de vitaminas, minerais, oligoelementos e nutrientes condicionalmente essenciais. Geralmente são isentas de lactose e sacarose e se apresentam sob a forma de pó para reconstituição, líquida semipronta para uso (latas ou frascos) e pronta para uso (o chamado sistema fechado).

Hoje, no mercado, existe disponível um grande número de fórmulas industrializadas, com as mais variadas indicações, inclusive destinadas à população pediátrica, conforme as tabelas.

As dietas industrializadas podem facilitar os processos absortivos e digestivos (hidrolisados com peptídeos e triglicérides de cadeia média, por exemplo), com indicações em pacientes com processos abdominais cirúrgicos e/ou em crianças gravemente doentes.
A possibilidade de contar com um grupo definido de opções de dietas industrializadas pode beneficiar de maneira significativa o arsenal terapêutico para crianças com doenças digestivas ou gravemente doentes(39).
























Bibliografia
1. Auricchio S, Stellato A, Vizia B. Development of brush border peptidases in human and rat intestine during fetal and neonatal life. Pediatr Res 1981, 15:991.
2. Baxter YC, Pinotti A, Pinotti HW. Estado atual e perspectivas da alimentação enteral: nutrientes imunomoduladores. In: Pinotti HW. Nutrição enteral em cirurgia. São Paulo: Fundação BIK; 1997, p.162-78.
3. Baxter YC, Waitzberg DL. O valor da equipe multiprofissional de saúde na terapia nutricional especializada. Rev Bras Nutr Clínica 1997; 12:17-20.
4. Borges VC. Oligossacarídeos X fibras alimentares. Rev Bras Nutr Clínica 1997; 12(4):161-4.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Sanitária, Portaria n° 337, de 14 de abril de 1999. Aprova o Regulamento Técnico para a Terapia de Nutrição Enteral. Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil. Brasília, DF, 1999.
6. Braz E. Avaliação do estado nutricional de pacientes no período pós-operatório de cirurgia cardíaca, com complicações, submetidos à nutrição enteral [Tese de Mestrado]. São Paulo, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, 1988.
7. Canavó PRL, Santos PZ, Lima IN, Feferbaum R, Diniz EMA, Santoro ALG, Vaz FAC. Nutrição enteral contínua em prematuros gravemente enfermos. Rev Bras Nutr Clinica 1999; 14 Suppl 1:155.
8. Detsky AS, Baker JP, O’Rourke K, Johnston N, Whitwell J, Mendelson RA et al. Predicting nutritions-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery. J Parenter Enteral Nutr 1987; 11:440-6.
9. Faber J, Goldstein R, Blondheim O et al. Absorption of médium chain triglycerides in the stomach of the human infant. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1988; 7:189.
10. Feferbaum R, Cardoso AL, Sakita NAK, Okay T, Inoue M, Vaz FAC. Determinação do gasto energético em recém-nascidos com sepse. Rev Bras Nutr Clinica 1999; 14 Suppl 1:12.
11. Gallagher-Allred CR. Comparison of institutionally and commercially prepared formulas. Nutritional Support Services 1983; 3:32.
12. Hadorn B. Development aspects of intraluminal protein digestion. In: Lebenthal E. Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy. New York: Raven Press; 1981, p. 365-73.
13. Hamosh M, Bitman J, Larry Wood D et al. Lipids in milk and the first steps in their digestion. Pediatrics 1984; 75 Suppl 146.
14. Koda YKL, Barbieri D. Evolução ontogenética da digestão e absorção das proteínas, dos lípides e dos carboidratos. In: Telles Jr M, Tannuri U. Suporte nutricional em Pediatria. São Paulo: Atheneu; 1994, p.31-8.
15. Lazarus BA, Murphy JH, Culpepper L. Aspiration associated with long-term gastric versus jejunal feeding: a critical analysis of the literature. Arch Phys Med Reabil 1990; 71:46.
16. Lebenthal E, Hatch TF, Lee PC. Development of disaccharidase in premature, small-for-gestational-age and full-term infants. In: Lebenthal E. Textbook of gastroenterology and nutrition in infancy. New York: Raven Press; 1981, p.413-22.
17. Marcondes E. Introdução ao estudo da nutrição. In: Carrazza FR, Marcondes E. Nutrição clínica em Pediatria. São Paulo: Sarvier; 1991, p.1-10.
18. McArdle WD, Katch FI, Katch VI. Fisiologia do exercício - energia, nutrição e desempenho humano. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998, p.5-31: Carboidratos, gorduras e proteínas.
19. Mitne C, Simões AMG, Wakamoto D, De Liore GP, Sullivan M, Comer GM. Análise das dietas enterais artesanais. Rev Bras Nutr Clinica 2001; 16(3):100-9.
20. Oba J, Feferbaum R, Falcão MC, Mataloun M, Sarni R, Ceragioli F, Carrazza FR. Atualização das fórmulas e dietas enterais em Pediatria. Revista Paul Pediatria 1999; 17(3):141-5.
21. Randall HT. The history of enteral nutrition. In: Rombeau JL, Caldwell MD. Enteral feeding. Philadelphia: WB Saunders; 1984, p.1-9.
22. Rombeau JL. Passado, presente e perspectivas do suporte nutricional. In: Waitzberg DL. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica 2. ed. São Paulo: Atheneu; 1995, p.31-7.
23. Rombeau JL, Caldwell MD. Enteral feeding. Philadelphia WB: Saunders; 1984.
24. Shizgal HM. Nutritional assessment with body composition measurements. J Parenter Enteral Nutr 1987; 11 Suppl: 42S-7S.
25. SilK DBA, Green CJ. Perioperative nutrition: parenteral versus enteral. In: Capentier YA, Kinney JM, Cynober LA. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care. London: Rapid Science Publishers; 1998, p.21-7.
26. Spain DA, De Wesse RC, Reynolds NA, Richardson JD. Transpyloric passage of feeding tubes in patients with head injuries does not decrease complications. J Trauma 1995; 39: 1100.
27. Strong RM, Condon SC, Sollinger MR et al. Equal aspiration rates from postpylorus and intragastric placed small-bore nasoenteric feeding tubes: a randomized prospective study. J Parenter Enteral Nutr 1992; 16:59.
28. Suchner U, Senftleben U, Eckart T, Scholz Mr, Beck K, Murr R et al. Enteral versus parenteral nutrition: effects on gastrointestinal function and metabolism. Nutrition 1996; 12:3-22.
29. Tanchoco CC, Florentino RF, Castro MCA, Belmonte BN, Natividad AS. Survey of blenderized diets prepared by some hospitals in metro Manila: PhaseII. Nutrient composition of blenderized diets. Hospital Journal 1990; 2:17-26.
30. Tannuri U. Nutrição enteral e parenteral em Pediatria. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3 ed. São Paulo: Atheneu; 2001, p.1097-1126.
31. Teixeira da Silva ML, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J et al. Hipoalbuminemia grave e diarréia em suporte nutricional enteral. GED 1991; 10:22-5.
32. Waitzberg DL, Fadul RA, Aanholt DP, Plopper C, Terra RM. Indicações e técnicas de ministração em nutrição enteral. In: Waitzberg DL. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 3 ed. São Paulo: Atheneu; 2001, p.561-71.
33. Waitzberg DL, Correia I, Caiaffa W. Multicenter group of the Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition. Brazilian national survey on hospital malnutrition and nutritional therapy. J Parenter Enteral Nutr 1997, 21 Suppl 10.
34. Waitzberg DL, Fadul RA, Aanholt DP. Indicações, técnicas de ministração e preparo em nutrição enteral. In: Waitzberg DL. Nutrição enteral e parenteral na prática clínica. 2 ed. São Paulo: Atheneu; 1995, p.268-71.
35. Watkins JB. Lipid digestion and absorption. Pediatrics 1985; 75 Suppl 151.
36. Wenerman J, Tucker HN. Future nutritional goals in the intensive care unit. In: Kinney JM, Tucker HN, eds. Organ metabolism and nutrition. New York: Raven Press; 1994, p.481-96.
37. Wilmore DW, Dudrick SJ. Growth and development of an infant receiving all nutrients exclusively by vein. Jama 1968; 64:134-42.
38. Zeman FJ. Applications in medical nutrition therapy. 2 ed. Merrill, 1996.
39. Ziegler F, Nitenberg G, Coudray-Lucas C, Lasser P, Giboudeau J, Cynober L: Pharmacokinetic assessment of an oligopeptide-based enteral formula in abdominal surgery patients. Am J Clin Nutr 1998, 67: 124-8.