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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Destaque do Mês
Depressão e ansiedade
Depression and anxiety


Alberto Stoppe Júnior
Mestre em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Táki Athanássios Cordás
Doutor em Psiquiatria pelo Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
© Copyright Moreira Jr. Editora.
Todos os direitos reservados.

Unitermos: depresão, ansiedade, citalopram.
Unterms: depression, anxiety, citalopram.

Numeração de páginas na revista impressa: 221 à 228

Introdução A Comorbidade Psiquiátrica


A definição original de comorbidade de Feinstein, em 1970, referia-se à comorbidade como "qualquer entidade clínica adicional que tivesse existido ou que pudesse ocorrer durante o curso clínico de um paciente que tivesse a doença índice em estudo". O termo comorbidade aplicado à psiquiatria "se refere à ocorrência conjunta de dois ou mais transtornos mentais entre si e/ou com (outras) condições médicas (gerais).
Estudos diagnósticos, em populações clínicas e na população geral, mostram que a comorbidade entre pacientes com quadros psiquiátricos é muito alta.

Aproximadamente metade dos pacientes em tratamento psiquiátrico recebem mais de um diagnóstico e três a cada quatro pacientes em tratamento para abuso ou dependência de substâncias têm o diagnóstico de um outro transtorno mental.

A ampla maioria dos pacientes com fobia social sofre de outros quadros psiquiátricos, cerca de 80% dos pacientes relatam, pelo menos, uma doença psiquiátrica.

Na literatura, verificamos as seguintes interpretações possíveis diante de dois transtornos comórbidos:

1) O transtorno A predispõe ao transtorno B ou de alguma forma causa B;
2) O transtorno B predispõe ao transtorno A ou de alguma forma causa A;
3) A e B são influenciados por um fator adjacente C (predisponente ou causal);
4) A aparente associação de A e B é um resultado casual decorrente de serem relativamente freqüentes na amostra estudada ou por outros fatores ao acaso;
5) A e B estão associados porque eles compartilham itens superpostos em duas definições;
6) A e B não deveriam ser considerados "comórbidos" porque estariam melhor se incluídos em uma síndrome subjacente maior que teria sido artificialmente dividida em partes pelo sistema classificatório;

Segundo Andrade et al. (1997), existem três maneiras de abordar a associação de dois ou mais transtornos psiquiátricos:
1) Sistemas diagnósticos hierárquicos, em que se busca um diagnóstico principal ou único, considerando-se todas as outras alterações psicopatológicas como secundárias ao quadro de base.
Essa forma de pensar está presente no DSM-III e DSM III-R.
2) Comorbidade entre dois transtornos, que pode ser dividida em co-morbidade patogênica, prognóstica e diagnóstica.
3) As distinções primária e secundária, o que podem ser entendidas apenas como uma seqüência temporal no surgimento dos quadros mórbidos ou no sentido patogênico, isto é, uma relação causal.

Conseqüências da comorbidade

Podemos de maneira resumida, dividir em três subintens as conseqüências da comorbidade:

1. O impacto sobre a eficácia do tratamento

Alguns tipos de co-morbidade podem antecipar a busca de atendimento médico, em função do desconforto adicional que a superposição de um novo transtorno psiquiátrico pode trazer. É o caso, por exemplo, do surgimento de um caso depressivo em farmacodependências ou bulimia nervosa.
Outros tipos de co-morbidade, no entanto, criam sérias dificuldades ao tratamento, como, por exemplo, o abuso de álcool ou drogas em pacientes com esquizofrenia, transtornos afetivos ou ansiosos.

Igualmente, a aderência ao tratamento diminui muito nessas situações.
2. Impacto no curso do quadro
Há considerável evidência de que quadros de a comorbidade apresentem maior risco de cronicidade e de recaídas após uma melhora clínica. Diferentes estudos têm evidenciado que a tendência à pior evolução clínica e cronificação é igualmente encontrada quando a condição comórbida é uma doença clínica ao invés de outra doença psiquiátrica.

Há obviamente também diferenças de evolução no pareamento dos quadros clínicos, por exemplo, a evolução de um transtorno anti-social de personalidade é pior quando associado a abuso de álcool e drogas do que quando associado a um quadro depressivo ou ansioso.

3. Custos sociais

Quadros de comorbidade estão associados a piora do mais acentuado do desempenho social do que em quadros puros.
Isso inclui maiores índices de separação conjugal, perda de emprego, redução de ganhos profissionais, menor sucesso educacional e isolamento social.

Relação entre depressão e ansiedade

A relação entre depressão e ansiedade é bastante controvertida e tema de diversos estudos e propostas de classificação. Sintomas ansiosos, incluindo ataque de pânico, medos patológicos e obsessões, são comuns durante episódios depressivos e, em geral, são relacionados a pior prognóstico (Fava et al., 2000). Por outro lado, nos estados ansiosos o desenvolvimento de depressão é uma complicação comum (Akiskal, 2000). Em estudo que avaliou 373 pacientes em tratamento ambulatorial para depressão revelou que metade destes preenchia critérios para algum transtorno de ansiedade, e que mais da metade dos pacientes com ansiedade era portador de mais que um transtorno ansioso (Zimmerman, et al., 2000). Procurando sistematizar a associação depressão/ansiedade, Clark (1989) listou cinco formas diferentes de se entender esta associação: a) ansiedade e depressão são pontos diferentes ao longo do mesmo "continuum"; b) são manifestações diferentes com aspectos etiológicos comuns (mesma diátese); c) são síndromes heterogêneas, aparentemente associadas devido a características comuns; d) são fenômenos separados, os quais podem alternar-se ao longo do tempo; e) são fenômenos distintos, conceitual e empiricamente.

Como já referido (Andrade et al., 1997), os códigos de diagnóstico da associação psiquiátrica americana (DSM III, DSM III-R e DSM-IV) refletem um ponto de vista categorial (itens c, d & e acima). Esta visão implica em considerar-se ansiedade e depressão como entidades qualitativamente diferentes, categorias diagnósticas distintas. Corroborando com esta hipótese, citam diferenças clínicas: pacientes ansiosos apresentariam início mais precoce da doença, maior carga genética, pior ajustamento social, pior resposta terapêutica a antidepressivos e maior duração da doença. Apresentariam também mais ataques de pânico, desrealização, despersonalização, agorafobia, aumento de resposta vasomotora e distorções da percepção. Já os deprimidos tenderiam a apresentar mais sintomas de anedonia, retardo psicomotor, despertar precoce, piora matinal e ideação suicida.

Para os mesmos autores (Andrade et al., 1997), os itens a e b da proposta de Clark se referem a um postura unitária ou dimensional, refletida por exemplo no diagnóstico de Transtorno Misto Ansioso e Depressivo, constante na CID-10 (OMS). Neste caso, ansiedade e depressão seriam variantes de um mesmo transtorno com variações quantitativas na sua apresentação. As duas síndromes possuiriam a mesma etiologia, e apenas as manifestações fenotípicas difeririam, influenciadas por fatores ambientais ou idiossincráticos. Esta hipótese é corroborada pela alta prevalência da associação de sintomas depressivos e ansiosos, bem como por estudos genéticos que demonstram que familiares de deprimidos têm maior chance de apresentar transtornos tanto depressivos como ansiosos.

Uma terceira possibilidade para os transtornos depressivo e ansioso, seria a existência de formas mais "puras" de transtornos ansiosos e depressivos e formas mistas. Estudos demonstram por exemplo que pacientes deprimidos com sintomas ansiosos têm pior prognóstico que os pacientes com depressão "pura". Pacientes com pânico e depressão associada também têm pior prognóstico que pânico "puro" (Andrade et al., 1997, Akiskal, 2000). Para Akiskal (2000), manifestações cognitivas seriam o melhor modo de diferenciar as formas "puras" de depressão e ansiedade (Tabela 1). O mesmo ocorre em crianças e adolescentes em que anedonia é o aspecto que melhor diferencia depressão de outras condições particularmente os transtornos ansiosos (Joiner & Lonigan, 2000).

Apesar destas questões conceituais, existe um certo consenso sobre a alta prevalência da associação depressão e ansiedade e sua importância na prática clínica. A seguir descreveremos as possíveis associações clínicas entre depressão e ansiedade.

Transtorno misto ansioso e depressivo

A décima edição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) introduziu conceito de Transtorno Misto Ansioso e Depressivo (TMAD), reconhecendo que na prática clínica ocorrem, com freqüência, casos nos quais ambos os sintomas ansiosos e depressivos são, de número ou intensidade, limitados, não suficientes graves para preencher critérios diagnósticos de transtornos específicos depressivos ou ansiosos. Entretanto, diferente de outros diagnósticos, não fornece critérios operacionais para o diagnóstico de TMAD.



Papp (2000) refere que alguns autores são contrários a criação do diagnóstico de TMAD, pois este desencorajaria o rigoroso raciocínio diagnóstico e também porque seria um diagnóstico pouco útil do ponto de vista farmacológico, visto que a maior parte dos agentes anti-ansiedade são também antidepressivos. Para Akiskal (2000), o diagnóstico de TMAD representa a ocorrência simultânea de sintomas ansiosos e depressivos numa pessoa confrontada com uma situação adversa. A mistura de sintomas implicaria numa evolução psicopatológica da ansiedade para depressão, num processo mental ainda em fluxo, cuja dinâmica subjacente pode explicar sua natureza subaguda ou crônica. Cita autores para os quais o termo depressão neurótica deveria ser retomado, para estes casos onde a depressão surge de uma resposta mal-adaptativa à ansiedade.

Em defesa do estabelecimento do diagnóstico de TMDA, estudos epidemiológicos mostram que estes casos são bastante freqüentes e que estes indivíduos podem apresentar significativa diminuição em capacidades funcionais, apresentar sintomas somáticos inexplicáveis com um alto grau de procura de serviços médicos não psiquiátricos, apresentam sintomas de duração prolongada e estão sob risco de doenças psiquiátricas mais graves (Boulenger,et al.,1997). Estudos longitudinais demonstraram que estes pacientes têm maior risco para o desenvolvimento de transtornos depressivos ou ansiosos, particularmente depressão maior (Pine, 2000).

Na prática do clínico geral, estes casos podem ser bastante significativos. Segundo Andrade et al. (1997), cerca de 10% dos pacientes de ambulatório de clínica geral apresentam TMDA. Analisando 1.617 pacientes, de atenção primária, sem diagnóstico formal de doença psiquiátrica, Piccinelli et al. (1999) encontraram alta prevalência de sintomas ansiosos e depressivos que puderam ser divididos em seis protótipos: I) pacientes com amplo espectro de sintomas somáticos; II) com sintomas ansiosos e depressivos; III) semelhantes a transtorno de ansiedade generalizado (TAG); IV) sintomas esporádicos de ansiedade, V) distúrbios de sono; VI) apenas sintomas ansiosos. Os autores concluem que os resultados deste estudo suportam a noção de estados mistos de ansiedade e depressão entre os extremos dos transtornos depressivo e ansioso.

Nos critérios diagnósticos da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-IV, APA) o estado misto depressão ansiedade ainda é um critério para pesquisa, com a ressalva que ainda são necessários mais estudos para um possível estabelecimento desta entidade nosológica. Apesar de estudos de campo demonstrarem alta prevalência na população geral (10% a 15%), considera-se que existe pouca informação sobre este quadro clínico, que é ainda indiferenciável de estados residuais de transtornos depressivos ou ansiosos prévios (Boulenger et al., 1997).

Depressão e Transtorno Ansioso Generalizado (TAG)

O Transtorno Ansioso Generalizado (TAG) foi inicialmente considerado como sintomatologia prodrômica ou residual de outros transtornos psiquiátricos depressivos ou ansiosos. Atualmente, o TAG é reconhecido como uma síndrome independente, com critérios diagnósticos definidos (Tabela 2). Estudos epidemiológicos demonstram que é o transtorno de ansiedade mais comum na população geral. É um transtorno grave, surgindo precocemente na vida do indivíduo, com predomínio no sexo feminino, de evolução crônica, sem remissões, com recuperação lenta e recidivas freqüentes. Os portadores de TAG sofrem prejuízos psicossociais significativos, maior morbidade e maior risco de suicídio (Haskins, 1999).

A comorbidade do TAG com outras doenças psiquiátricas é bastante elevada. Muitos destes pacientes apresentam sintomas depressivos e a associação com depressão ao longo da vida pode chegar a 50%. O TAG também é freqüentemente associada a outros transtornos de ansiedade. Quando ocorre estas comorbidades a TAG é geralmente primária (Haskins, 1999). O conceito de TAG como sendo uma entidade isolada, apesar da alta comorbidade, foi confirmada em estudo de metanálise que concluiu que a TAG, em geral, é temporalmente primária nos casos de comorbidade com depressão, sendo um importante fator preditor para subseqüente depressão. Além disso, o curso da TAG é independente das comorbidades (Kessler, 2000).

Apesar da alta prevalência, o TAG ainda é uma entidade pouco estudada. O TAG apresenta maior cronicidade quando comparada com a maior parte das doenças psiquiátricas e leva a comprometimento psicossocial comparável a do transtorno de pânico e da depressão maior. Mesmo assim, estes pacientes são pouco diagnosticados e tratados. Estes pacientes em geral não procuram tratamento pelos sintomas psíquicos, mas sim, procuram clínicos gerais pelos sintomas secundários. O reconhecimento destes casos e dos casos em que há comorbidade com depressão tem importantes implicações clínicas e terapêuticas.





Depressão e Transtorno do Pânico (TP)

O Transtorno de Pânico (TP) é uma doença freqüente e bastante incapacitante. Apesar do quadro clínico típico, bem estabelecido (Tabela 3), ainda é pouco diagnosticado e tratado. A depressão está freqüentemente associada ao TP, ocorrendo em 45% a 70% dos pacientes com pânico. A associação de depressão e ataques de pânico é 11 vezes maior do que o esperado pelo acaso (Andrade et al., 1997). Pacientes com pânico que evoluam com uma síndrome depressiva têm um pior prognóstico com maior risco de desajustamento social e suicídio. Ataques de pânico e depressão têm início mais precoce quando ocorrem num mesmo indivíduo (Andrade et al., 1994).

De forma geral, o TP ou os ataques de pânico precedem ou se iniciam concomitantemente ao transtorno depressivo. Apesar disso a depressão não deve ser considerada apenas como reativa ou secundária às limitações impostas pelo TP. Em estudo retrospectivo com 60 pacientes com TP, encontrou-se que em um terço destes pacientes a depressão precedeu o TP e que os episódios depressivos não eram necessariamente associados a períodos de maior gravidade dos sintomas de pânico e que com tratamento os sintomas depressivos melhoraram ainda na vigência de sintomas graves de pânico em metade dos casos. Estudos genéticos demonstram que pode haver uma base comum de predisposição para ambos TP e depressão e que a manifestação clínica de uma ou outra entidade pode ser determinada por fatores ambientais (Biederman et al., 2001).

O TP é o transtorno de ansiedade mais freqüentemente associado à depressão. Em algumas situações pode-se hierarquizá-los como primários ou secundários por critérios temporais. Em outras ocasiões isto não é tão simples. De qualquer modo, sabe-se que os casos onde se encontram associados tendem a ser mais graves, com pior prognóstico. O diagnóstico das duas entidades é fundamental por estes aspectos e também por particularidades terapêuticas visto que, apesar de alguns aspectos em comum, cada entidade pode merecer abordagens terapêuticas individualizadas.

Depressão e Fobia Social

A Fobia Social ou Transtorno de Ansiedade Social (TAS) é uma forma de fobia caracterizado por medo da avaliação negativa pelos outros. Leva a dificuldades no contato social com comportamentos evitativos (Tabela 4), levando a limitações e dificuldades no contato interpessoal, com prejuízos emocionais e profissionais (Lepine & Pelissolo, 2000). A prevalência gira em torno de 0,5% a 2,6% na população geral (Weissman et al., 1996).

A comorbidade de depressão e TAS é bastante significativa, podendo ocorrer depressão em mais da metade dos portadores de TAS (Stein et al., 1999). Em geral a TAS precede a depressão, sendo um importante fator de risco. Esta associação leva a uma piora do impacto psicossocial de ambas as doenças, maior gravidade e pior prognóstico (Stein et al., 2001).
Devido ao fato de ser uma doença altamente incapacitante, de início precoce e um fator de risco para depressão, é fundamental o reconhecimento da TAS pelos médicos que lidam com crianças e adolescentes para que o tratamento seja instituído o mais precocemente possível. O desconhecimento deste diagnóstico e dos benefícios dos tratamentos disponíveis ainda é um dos principais fatores associados ao baixo grau de diagnóstico e tratamento de TAS (Steim, et al., 1999). No caso da comorbidade já existente o tratamento específico para os sintomas fóbicos é fundamental para o sucesso do tratamento da depressão



Depressão e Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) se caracteriza por obsessões ou compulsões que levam a um importante impacto no bem-estar pisossocial. Obsessões são pensamentos, imagens ou impulsos recorrentes e persistentes vivenciados pelo indivíduo como intrusivos, inapropriados e sem lógica. Compulsões são comportamentos repetitivos ou atos mentais realizados com o intuito de diminuir a ansiedade ou afastar a possibilidade da ocorrência de ameaças obsessivas. Cerca de um terço dos casos se inicia na infância e parte significativa até o final da adolescência. A prevalência do TOC é de 2% a 3% na população geral. Meninos iniciam a doença mais cedo que meninas. Existem dois picos de incidência do TOC juvenil, um na puberdade e outro no início da idade adulta. A história natural da doença é estável com remissão completa em 10% a 15% dos casos. As principais comorbidades incluem a depressão, distúrbios de movimento e transtornos de ansiedade (Zohar, 1999). No caso do TOC de início na infância e adolescência a depressão comórbida é quase sempre secundária ao TOC.

Nos casos de TOC em adultos, a relação entre depressão e TOC pode ocorrer de três formas:

1) Coexistência entre TOC e transtorno afetivo bipolar, com agravamento de sintomas do TOC durante as fases depressivas e melhoria durante as fases de mania;
2) Depressão secundária ao TOC. É a principal complicação do TOC piorando seu prognóstico;
3) TOC secundário à depressão com sintomas obsessivos surgindo no curso do quadro depressivo mesmo em pacientes sem história de TOC.

Em pacientes com TOC e depressão, a melhora dos sintomas do TOC é acompanhado pela melhora dos sintomas depressivos. Aparentemente o quadro de TOC é geralmente primário e dominante sobre a depressão (Zitterl et al., 2000).

Tratamento da comorbidade depressão com ansiedade

O tratamento para os transtornos depressivos e ansiosos "puros" está bem estabelecido e pode ser consultado em diversos manuais, livros texto e "guidelines".

No tratamento dos casos onde a comorbidade depressão com ansiedade se apresenta, surgem algumas dificuldades. A principal destas é que a maior parte dos dados da literatura, na qual devemos nortear nossa prática, refere-se a estudos com pacientes com transtorno depressivo ou ansioso, sem comorbidade, sendo a presença de patologias associadas um fator de exclusão para seleção de pacientes nestes estudos. No caso do transtorno misto, esta dificuldade se acentua, pois este diagnóstico está em estudo pela Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV), e é um diagnóstico apenas para a prática clínica para OMS (CID-10).

Na prática clínica, associamos os conhecimentos sobre tratamento de depressão e dos transtornos ansiosos. Nos pacientes com comorbidade depressão/ansiedade, ambos sintomas depressivos e sintomas ansiosos devem ser monitorados e considerados alvo do tratamento.

1. Tratamento farmacológico

Acompanhamento do caso

A freqüência e a duração das consultas variam de acordo com fatores, como gravidade da doença, resposta à medicaçâo, disponibilidade do médico e do paciente. De forma geral a avaliação inicial leva de 40 minutos a uma hora para realização do diagnóstico e orientação à respeito da doença e do tratamento. A consulta de reavaliação do uso da medicação pode ser realizada em uma a duas semanas, com este padrão repetindo-se até a estabilização do quadro. A partir de então, as visitas podem ser espaçadas de acordo com a situação de cada paciente.



Antidepressivos

De forma geral, existe consenso na literatura que as drogas mais indicadas para o tratamento de médio/longo prazo dos transtornos ansiosos são os antidepressivos, particularmente aqueles com potente ação sobre a recaptação de serotonina. Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) têm sido considerados como primeira opção para a maior parte destes casos (Tabela 5). Os ISRS, pela sua maior tolerabilidade, podem ser bastante úteis para tratamento de manutenção e prevenção de recaídas, com boa relação eficácia/tolerabilidade e maior facilidade posológica. Estas drogas apresentam inequívoca ação sobre a depressão são úteis no tratamento de TAS (Brunello et al., 2000), de TP (APA,2000), de TOC (Mundo et al., 1997), de GAD (Haskins, 2000) e TMDA (Carrasco et al., 2000).

Entre os ISRS há muitas diferenças quanto à farmacocinética e efeitos sobre o metabolismo oxidativo hepático. A maior parte deles tem meia-vida de aproximadamente um dia (Tabela 5), com exceção da fluoxetina, com meia-vida de 4 dias e seu metabólito ativo, a norfluoxetina, com meia-vida de 7 a 15 dias. Em muitos casos podem ser preferíveis compostos com meias-vidas mais curtas que podem ser eliminados do organismo mais rapidamente. A sertralina também possui metabólito ativo, desmetilsertralina, porém este é 20 vezes menos potente na inibição da recaptação de serotonina. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina são inibidores de enzimas oxidativas hepáticas, causando diminuição do clearance de muitas substâncias e, portanto, com risco para interações medicamentosas. Fluoxetina, paroxetina e, em menor grau, a fluvoxamina inibem seu próprio metabolismo, o que não ocorre com citalopram ou sertralina. O citalopram oferece os menores riscos de interação medicamentosa, conforme observado na tabela acima.

Piora inicial

Um dos principais problemas ao se iniciar o tratamento do transtorno depressivo com ansiedade associada com antidepressivos é a ocorrência de uma piora clínica inicial dos sintomas ansiosos, observada em cerca de 30% dos pacientes independentemente da droga usada.

Mesmo iniciando o tratamento com doses mais baixas, essa piora inicial leva a aumento da ansiedade, agitação e aparecimento ou incremento da freqüência de ataques de pânico. Este fenômeno, chamado de "síndrome de piora inicial" ou de hipersensibilidade, em geral, dura de uma a duas semanas. Este é um momento bastante delicado, em que muitos pacientes podem abandonar o tratamento. Para melhorar esta condição, pode-se trocar de antidepressivo ou, o que é mais comum na prática clínica e certamente mais recomendável, associar um benzodiazepínico, até que a dosagem e o efeito do antidepressivo se estabilizem (APA, 2000). A dosagem do antidepressivo deve ser aumentada gradativamente nas semanas subseqüentes até a remissão dos sintomas-alvo. O benzodiazepínico, quando associado, deve ser retirado o paulatinamente.

A maior parte dos pacientes apresenta remissão completa do quadro com esta abordagem. Para os casos de remissão parcial dos sintomas ansiosos, pode-se associar ao ISRS um benzodiazepínico, por tempo mais prolongado ou a buspirona. Nos casos com pouca resposta terapêutica ou remissão parcial, o ISRS pode ser trocado por um antidepressivo tricíclico ou, ainda, por um IMAO. Para alguns autores, nos casos mais graves os antidepressivos tricíclicos podem ser a primeira escolha, associados a um benzodiazepínico como o alprazolam, com a retirada desse último após a melhora clínica.

Benzodiazepínicos

Os benzodiazepínicos (BDZs) são potentes ansiolíticos, classicamente usados para o controle de estados ansiosos. Apesar de algum efeito antidepressivo no início do uso, não são drogas indicadas para o tratamento de depressão. Podem, entretanto, desempenhar importante papel em associação com antidepressivos, no início do tratamento, por sua rápida ação sobre os sintomas de ansiedade. Com o estabelecimento da ação do antidepressivo (duas a oito semanas) este passa a exercer sua ação ansiolítica e os BDZs passam a não ser mais necessários. Devem, então, ser retirados paulatinamente. A manutenção de sintomas ansiosos por tempo mais prolongado deve ser abordada com ajuste de dose ou mesmo troca do antidepressivo. Visto que o tratamento de transtornos ansiosos com ou sem depressão, tende a ser prolongado e, portanto, os efeitos potenciais do uso crônico dos benzodiazepínicos (abuso, dependência, interação com álcool, efeitos cognitivos) devem ser levados em consideração. Deve-se recordar que igualmente uma desvantagem no uso prolongado do benzodiazepínico é comprometer a habituação necessária quando se executam técnicas comportamentais de exposição.

As principais indicações de BDZs em depressão e ansiedade são:

1. Aliviar sintomas de "piora inicial" de sintomas ansiosos no início do tratamento com antidepressivos;
2. No início do tratamento, em associação a antidepressivos, nos casos onde seja desejável o alívio mais rápido de sintomas de ansiedade, particularmente ataques e sintomas de TP;
3. Bloqueio ou alívio de sintomas ansiosos na troca ou descontinuação de antidepressivos.

2. Tratamento de depressão com transtornos ansiosos

Tratamento de depressão e TAG

Nos casos de depressão com TAG, a remissão completa dos sintomas ansiosos pode ser mais difícil de se obter. De forma geral, isto não justifica a manutenção de BDZs por tempo prolongado. O uso de antidepressivos em doses mais altas e/ou a associação de técnicas psicoterápicas pode ser bastante útil nestes casos.

Tratamento de depressão e TP

Nos casos de TP associado à depressão, particularmente se o TP for primário, o bloqueio precoce dos ataques de pânico é fundamental. A piora inicial com acentuação dos ataques de pânico é freqüente e tem significativo efeito deletério na continuação do tratamento. A associação de BDZs, particularmente o alprazolam como citado (de 0,5 a 6mg/dia), foi extensamente estudada e demonstrou boa resposta no TP. Tem como principal vantagem o bloqueio rápido dos ataques de pânico (poucos dias) e ação na ansiedade antecipatória.

A terapia cognitivo comportamental (TCC) pode ser particularmente útil nestes casos.

Tratamento de depressão e TAS

Como visto acima de forma geral, a TAS precede a depressão. O tratamento da TAS é fundamental para o sucesso do tratamento da depressão. Apesar da boa resposta ao tratamento farmacológico, a TCC, particularmente a utilização de técnicas de exposição, é fundamental nestes casos.

Tratamento de depressão e TOC

O TOC é provavelmente o mais grave e incapacitante dos transtornos de ansiedade. De forma geral, a melhora dos sintomas de TOC leva a melhora dos sintomas depressivos. É importante levar-se em consideração a freqüente associação de TOC com transtorno bipolar e monitorar, com atenção, possíveis viragens maníacas, no tratamento com antidepressivos. O tratamento do TOC em geral requer altas doses de antidepressivos associado a TCC.




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