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Como Diagnosticar e Tratar
Síndrome do intestino irritável
Irritable bowel syndrome


Wellington Monteiro Machado
Professor assistente-doutor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Botucatu - Unesp

Unitermos: motilidade gastrointestinal, sensibilidade visceral, intestino, síndrome do intestino irritável.
Unterms: gastrointestinal motility, visceral sensitivity, bowel, irritable bowel syndrome.

A síndrome do intestino irritável (SII) é uma desordem relacionada ao aparelho digestivo, caracterizada por dor abdominal associada a alterações do hábito intestinal, frequentemente acompanhadas de distensão abdominal e muco nas fezes(1,2,3). Até recentemente conhecida como síndrome do cólon irritável, a SII mereceu sua nova denominação em razão da frequente concomitância de alterações sensoriais e motoras observadas no delgado(4,5). É uma condição com importante prevalência na população geral(6,7) e muito frequente na prática clínica gastroenterológica, a qual representa de 25% a 30% do total das consultas de ambulatório realizadas na especialidade. Por seu caráter crônico e volume de indivíduos acometidos, determina forte demanda dos serviços de saúde e vultosos gastos no seu atendimento(8,9). A SII é uma doença de distribuição universal, com prevalência maior no ocidente; negros e brancos parecem igualmente suscetíveis mas as mulheres predominam sobre os homens na proporção de indivíduos afetados(10).

A despeito da sua enorme frequência e de se constituir numa preocupação médica antiga, a SII representa um grande desafio para os profissionais de saúde em vista não só das dificuldades embutidas no seu diagnóstico de certeza, como também na difícil escolha do tratamento mais apropriado. Tais dificuldades derivam fundamentalmente dos seguintes pontos: 1- a natureza intrínseca da condição; e 2- a diversidade das suas manifestações. Por natureza da condição queremos referir-nos ao seu status de doença ou distúrbio funcional, isto é, aquele em que não é possível identificar causas de ordem estrutural ou bioquímica(2,11). A ausência de marcadores mensuráveis implica em que o diagnóstico da doença passa a depender fundamentalmente de um conjunto de sintomas. Conquanto alguns autores sugiram que testes de sensibilidade retal possam ser marcadores úteis(12), estes não se têm mostrado na prática suficientemente específicos para SII. Quanto ao problema decorrente da diversidade das manifestações clínicas, dele resultaria não só os entraves oferecidos ao diagnóstico como ao estabelecimento de uma terapêutica satisfatória. Qual o melhor tratamento para uma doença que ora se manifesta por diarréia, outras vezes por constipação e, ao mesmo tempo, pode acompanhar-se de sintomas tão díspares quanto náusea, pirose, distúrbios urinários etc.? A concepção hoje dominante é a de que a melhor forma de contornar estes obstáculos reside na maneira de entender a doença(13). Para isto, faz-se necessário vê-la e abordá-la de uma forma abrangente, nas suas múltiplas faces, valorizando indistintamente a participação e interação de fatores biológicos e psicossociais no processo de deflagração e manutenção desta síndrome(1,9,14). Por fatores biológicos são entendidos desde a herança genética(15) até as alterações da motilidade intestinal(5,3,16) e da sensibilidade visceral(17,18,19). Por psicossociais, entende-se todo o conjunto de fatos atuando ao longo da vida do indivíduo e envolvendo aspectos ambientais, culturais e psicológicos(1,20). É a partir deste modelo que presentemente se procura estabelecer as bases fisiopatológicas, o diagnóstico e tratamento adequados à SII. Dentro desta linha se vem procurando: 1- reunir um conjunto de requisitos clínicos capazes de estabelecer com boa margem de segurança o diagnóstico de SII, independente de marcadores biológicos; 2- delinear uma estratégia terapêutica que não apenas vise a correção dos distúrbios fisiológicos existentes, mas que procure também identificar e atuar sobre os variados fatores psicossociais porventura associados.



Diagnóstico

Tradicionalmente, a SII tem sido encarada como um diagnóstico de exclusão, isto é, aquele que decorre da eliminação de todas as outras hipóteses aventadas, o que em verdade a transformou em um não diagnóstico. Para retirá-la desta condição, um continuado esforço vem sendo desenvolvido nas últimas duas décadas, no sentido de estabelecer alguns critérios consistentes, aceitos pela maioria e capazes de assegurar o diagnóstico da SII, baseado primariamente em um grupo de sintomas(2,21). É dentro deste espírito que nos últimos dez anos, periodicamente, um grupo de especialistas em doenças funcionais vem reunindo-se e fixando algumas regras para a definição do diagnóstico da SII, denominadas de critérios de Roma, por ter esta cidade sediado os encontros do grupo. Tais critérios vêm periodicamente sendo adaptados e modificados, a partir de subsídios recebidos de diferentes partes do mundo e das contribuições de levantamentos, inquéritos e trabalhos realizados com o objetivo de testar sua confiabilidade e poder discriminativo(22,23). A seguir, sua mais recente versão.



Critérios diagnósticos para SII

Dor ou desconforto abdominal no ano precedente, por 12 ou mais semanas, não necessariamente consecutivas, que possuam duas das três seguintes características:

1. Aliviados pela defecação; e/ou

2. Início associado com mudança na frequência das fezes; e/ou

3. Início associado com mudança na forma (aparência) das fezes.

A presença de algum dos sintomas abaixo reforça cumulativamente o diagnóstico de certeza:

- Frequência anormal da evacuações;

- Forma anormal das fezes;

- Passagem anormal das fezes (com esforço, urgência ou sensação de evacuação incompleta);

- Eliminação de muco;

- Distensão abdominal.

Na SII, as manifestações sintomáticas costumam ser variadas(3,9,24). Predominam as queixas relativas ao abdome e intestinos, provável sítio de origem dos problemas(25). No entanto, muitos outros sintomas, digestivos ou não, podem estar associados. Entre os primeiros, as queixas dispépticas se destacam, podendo estar presentes em mais de 30% dos casos(26,27). Intolerância inespecífica a diferentes alimentos é outro achado repetitivo(28). Uma explicação para ocorrência de tais sintomas é a existência descrita de alterações funcionais em órgãos como o estômago(29), vesícula(30), esôfago(27) concomitantes com as do intestino, sugerindo um comprometimento funcional mais extenso, talvez ao longo de todo o trato digestivo. Queixas extra-intestinais também são comuns e englobam distúrbios sexuais, disfunções urinárias, cefaléia, alterações do apetite, fibromialgia, lombalgia e alterações do sono(31,32,33). Ademais, a maioria destes pacientes manifesta evidentes distúrbios na área psicológica, tais como ansiedade, depressão, distúrbios somatoformes etc.(34,35) Embora tais distúrbios não devam ser entendidos como causa da doença funcional, exercem importante papel na indução da busca de serviços de saúde pelos portadores de SII(36) e na modulação da sua resposta aos variados estímulos(18). Em decorrência desta última, resulta a amplificação do sentido negativo de situações desfavoráveis, como certos eventos da vida, do tipo separação, morte etc.(37,38); redução do limiar de sensibilidade a estímulos mecânicos, e percepção anormal de fatos normais, como as contrações intestinais do período inter-refeições(39). Este limiar rebaixado de sensibilidade é por vezes tão marcante, que permite colonoscopistas experimentados antecipar o laudo de um exame, diante da exagerada sensibilidade demonstrada pelos pacientes, à simples insuflação de ar no reto-sigmóide.

Na anamnese dos portadores de SII, ressalta o caráter crônico dos sintomas. As queixas comumente remontam há anos, em pessoas cuja faixa etária costuma ser inferior a 50 anos, que já percorreram numerosos especialistas, de alguns dos quais herdaram estigmas definitivos, consequência de inúteis cirurgias digestivas ou ginecológicas, que pouco contribuíram na resolução de seus problemas(40,41,42). Outro ponto a ser sublinhado, é o elevado índice de episódios de abuso físico ou sexual constatado no passado destas pessoas e muitas vezes não relatados, pelo óbvio conteúdo traumático que abrigam(43,44). A competente pesquisa destes acontecimentos deve ser ativamente praticada, dadas as implicações na terapêutica a ser proposta.

Embora crônica, a SII pode apresentar longos períodos de acalmia seguidos de recaídas(7,45,46). Este comportamento oscilante é ainda pouco compreendido(47). Curas podem ocorrer, não sendo raras nas formas leves. Nos quadros severos, pelo contrário, elas são incomuns e o objetivo realista do tratamento é controlar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do portador(1,3,9,48).

Este conjunto de achados acima descritos, parcial ou totalmente presentes em um mesmo indivíduo, sugerirá o diagnóstico de doença funcional. Isto deverá livrar o paciente de exames despropositados e dispendiosos, mas não de uma avaliação laboratorial mínima. Tal avaliação tem como objetivo definir o seu estado de higidez basal, assim como restaurar-lhe a autoconfiança, à medida que exames negativos reforçam sua segurança e atenuam medos inconfessos de doenças graves que, certamente, contribuíram para impulsioná-lo até o médico. Os exames habitualmente solicitados são: hemograma, provas de atividade inflamatória (hemossedimentação ou PCR), perfil bioquímico mínimo (glicose, creatinina, urina), exame parasitológico de fezes, reto-sigmoidoscopia. A estes poderão ser acrescentados outros, conforme peculiaridades como incidência elevada de neoplasias na família, intolerância a ingestão de leite, idade superior a 50 anos. Em tais situações, a colonoscopia e o teste respiratório para deficiência de lactase podem ser elementos úteis na exclusão de patologias orgânicas.

Enfim, uma boa anamnese e um rigoroso exame físico, complementados por uns poucos exames laboratoriais, aliados a compatibilidade com os critérios de Roma permitem, com bastante segurança, excluir doença orgânica e afirmar o diagnóstico de SII.



Tratamento

Nas doenças funcionais, diagnóstico e tratamento se entrelaçam intimamente, visto que a fase de diagnóstico já é em si parte integrante do tratamento propriamente dito(1,9,49). Uma boa relação estabelecida entre médico e doente, a confiança adquirida por este naquele, muitas vezes já atua como remédio eficaz. Detalhes como uma entrevista inicial cuidadosa, um exame físico consciencioso podem exercer um poderoso efeito no desdobramento do tratamento a ser realizado. Por estas razões, quadros mais leves de SII são algumas vezes resolvidos sem a necessidade de qualquer medicamento. O simples esclarecimento de dúvidas, a explicação da natureza e do prognóstico dos sintomas experimentados, restauram no portador de SII a sensação de bem-estar e o controle sobre seus desconfortos. Em outros casos, no entanto, isto não é suficiente e se faz necessária a introdução de medidas complementares que variarão em função do sintoma dominante do quadro clínico, isto é, constipação, diarréia ou dor.

Quando a constipação é a manifestação principal, a primeira providência é reforçar o conteúdo de fibras da dieta, isto significa fornecer uma cota diária de 20 a 25g(50). Esta deverá ser atingida de maneira progressiva, em doses lentamente crescentes. A introdução repentina da dose total poderá ocasionar distensão e flatulência acentuadas, particularmente indesejáveis em indivíduos caracterizados pela exacerbada sensibilidade visceral. No caso de intolerância ou resposta insatisfatória ao uso de fibra, uma segunda opção são os produtos denominados formadores de bolo fecal, dos quais os mais populares são derivados do Psillium. Disponíveis comercialmente em forma de pó para dissolução em água, recomenda-se sua administração junto às refeições. Outra opção são os laxantes osmóticos suaves, tipo lactulose, um dissacarídeo semi-sintético inabsorvível, usado em forma de xarope, na posologia de 30 a 45 ml/diários. Um outro produto proposto, mas de eficácia controversa, é a cisaprida, um agente procinético que age aparentemente aumentando a liberação de acetilcolina nos plexos mioentéricos e atuando sobre receptores 5 HT. Inicialmente preconizada para alívio de sintomas do trato digestivo alto, tais como dispepsia, gastroparesia etc., passou depois a ser utilizada em constipação intestinal. Alguns trabalhos confirmam sua ação na SII(51), enquanto outros a julgam inútil, particularmente quando aplicada às formas mais severas de constipação(52). Recentes descrições de efeitos nocivos da cisaprida sobre o ritmo cardíaco e de interações medicamentosas indesejáveis a colocam como uma alternativa de uso esporádico.

Na SII com predomínio de diarréia, a droga a ser recomendada inicialmente é a loperamida, um agente opióide. Por não cruzar a barreira hemoliquórica, tem menos efeitos colaterais que os similares difenoxilato e codeína. Sua ação resultaria no alongamento do tempo de trânsito intestinal, melhora na absorção de água e eletrólitos e na elevação do tônus do esfíncter anal. Isto não só proporcionaria aumento na consistência das fezes, como atenuaria a urgência evacuatória e controlaria a incontinência fecal por vezes observada. A loperamida deve ser usada na posologia de 2 a 4 mg, três vezes ao dia. O horário de uso deve preceder a ingestão dos alimentos, os quais, sabidamente, atuam no desencadeamento da diarréia. Quelantes de sal biliar como a colestiramina têm também sido sugeridos no controle da diarréia(53), o mecanismo de ação não é claro e a literatura a respeito, escassa. Mais recentemente, o brometo de pinavério, um antagonista dos canais de cálcio, tem sido referido como agente efetivo(54). Em nosso meio, seu uso tem sido extensivo, mas, surpreendemente, outros produtos também com ação sobre os canais de cálcio não têm apresentado resultados semelhantes. Novas drogas, como o alosetron, um antagonista 5HT-3, vêm sendo testadas com êxito, alguns ensaios, mostrando resultado favorável no tratamento da diarréia em mulheres(55).

A dor abdominal compõe o terceiro subtipo de sintoma predominante na SII. É provavelmente o mais inoportuno e de tratamento mais resistente dos três. É possível que nele os fatores psicossociais desempenhem um papel particularmente influente, daí a importância de que irá revestir-se no tratamento uma boa relação médico-paciente e o fluxo de informações dela emanado(1). Uma dieta rica em fibras é uma providência acessória a ser instituída, embora alguns pacientes possam recusá-la devido à distensão que podem ocasionar. Como medida medicamentosa, sugere-se o uso dos antiespasmódicos ou anticolinérgicos(54), cuja utilidade se amplia, quando administrados antes das refeições, visto que estas frequentemente despertam ou agravam a dor. Quando estes agentes se mostram inefetivos ou intoleráveis devido aos seus efeitos adversos, uma opção terapêutica crescentemente utilizada são os antidepressivos tricíclicos(57,58,59). Seu mecanismo de ação envolve alterações motoras do delgado e efeitos analgésicos sobre centros cerebrais superiores(60,61,62). Curiosamente, estes antidepressivos determinam efeitos satisfatórios em tempo mais curto e com a metade das doses utilizadas no tratamento dos quadros depressivos clássicos. Além dos tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina vêm sendo experimentados com êxito, mas ainda sem uma experiência consolidada firmada. Tanto para os outros sintomas como também para a dor abdominal novas drogas estão sendo desenvolvidas e testadas, como o já citado alosetron(55,63) e a fedotozina, um agonista kapa opióide(64). Ambos se mostraram promissores em ensaios iniciais, aguardando confirmação em novos estudos.

A maioria dos SII obtém melhora com as medidas expostas acima, um pequeno grupo, porém, mostra-se refratário(45,49,56,65). Tal situação obriga muitas vezes a uma expansão na investigação diagnóstica, objetivando identificar distúrbios ou fatores agravantes adicionais, não detectados na investigação inicial. Esta abordagem ampliada envolve um conjunto de exames mais complexos direcionados para explorar o sintoma predominante. Entre eles estão incluídos: manometria gastrointestinal, testes de sensibilidade visceral, medidas do tempo de trânsito do delgado e cólon, testes respiratórios de intolerância a carboidratos. Infelizmente, contudo, muitas vezes estes exames nada encontram. Este pequeno grupo de pacientes refratários constitui uma categoria especial, com características bem definidas: severos distúrbios na área psicológica, sintomas clínicos sem intervalo de quiescência, queda acentuada no desempenho das atividades rotineiras e procura constante dos serviços de saúde. Para tal grupo, o planejamento terapêutico é mais complexo, claramente individualizado e baseado em medidas cumulativas, envolvendo desde as já citadas medidas gerais, uso de psicofármacos, até tratamentos comportamentais e psicoterapia(1,56,66). A seleção entre um destes últimos, vai depender da experiência do centro que assiste o paciente. De toda forma, qualquer que seja a opção escolhida, deve ser reconhecida a importância de preservar o clínico como ponto central de referência do paciente. Quanto a este, todas as mudanças na abordagem do seu caso devem lhe ser amplamente explicadas e sua adesão obtida.





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