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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Tema do Mês
Terapia nutricional em oncologia pediátrica
Nutritional support in pediatric oncology patients


Adriana Garófolo
Nutricionista do Instituto de Oncologia Pediátrica e da Disciplina de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM e mestre em Nutrição pela Unifesp/EPM - São Paulo - SP
Fábio Ancona Lopez
Professor titular da Disciplina de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Unifesp - Escola Paulista de Medicina.
Antônio Sérgio Petrilli
Diretor geral e médico Oncologista Pediátrico do Instituto de Oncologia Pediátrica do Departamento de Pediatria da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo. Professor adjunto do Departamento de Pediatria da Unifesp/EPM.
Endereço para correspondência: Instituto de Oncologia Pediátrica e Disciplina de Nutrição e Metabolismo do Departamento de Pediatria da Unifesp - Escola Paulista de Medicina. Rua Botucatu, 743 - Tel.: 5080-8440 - Fax: 5080-8480 - CEP 04023-062 - São Paulo - SP - E-mail: adrigarofolo@hotmail.com

Unitermos: oncologia pediátrica, terapia nutricional.
Unterms: pediatric oncology, nutritional therapy.

Introdução

O câncer infantil representa uma pequena porcentagem de todas as neoplasias malignas humanas. Os tumores mais comuns na infância são as leucemias, com incidência de aproximadamente 30% dos casos, seguidas pelos tumores do sistema nervoso central (19%), linfomas (13%), neuroblastoma (8%), sarcomas de partes moles (7%), tumor de Wilms (6%), tumores ósseos (5%) e retinoblastoma (3%).

As formas mais comuns de tratamento antineoplásico incluem quimioterapia, radioterapia, cirurgia e transplante de medula óssea. O tratamento, principalmente a quimioterapia e a radioterapia, tem efeitos agressivos para o hospedeiro, deixando o organismo vulnerável e debilitado, aumentando assim o risco de comprometimento nutricional.

Por outro lado, o próprio câncer promove uma condição de catabolismo no hospedeiro, que pode levar à caquexia, caracterizada por anorexia, perda de peso com degradação do tecido adiposo e protéico, atrofia muscular, ganho de água corporal, além de outras alterações metabólicas.

A prevalência de DEP (desnutrição energético-protéica) ocorre com maior freqüência em crianças com tumores sólidos em estágios avançados, quando comparada a crianças com doença localizada ou com leucemia. Além disso, o maior risco para desnutrição ao diagnóstico ou durante o tratamento está associado aos tumores gastrointestinais, alguns tumores sólidos e à terapia muito agressiva.

Mesmo não estando presente ao diagnóstico, a desnutrição pode ocorrer durante o tratamento. Redução da ingestão alimentar, alteração do gasto energético, absorção e metabolismo de nutrientes, além de complicações, como toxicidade oral e gastrointestinal, nefrotoxicidade e infecções, têm papel importante na etiologia da desnutrição no câncer. Nesses pacientes, a DEP tem demonstrado correlacionar-se com maior número de infecções, menor resposta terapêutica, maior probabilidade de recidivas e menores taxas de sobrevida.

Portanto, prevenir e tratar a desnutrição, melhorando a resposta imunológica e a tolerância do organismo ao tratamento específico, são as metas da terapia de suporte nutricional.

Avaliação nutricional

1. Composição corporal

Antropometria: em crianças com câncer o peso e a estatura, através dos indicadores de peso para idade, estatura para idade e peso para estatura, têm sido largamente utilizados para o diagnóstico e acompanhamento do estado nutricional. Para os adolescentes e adultos jovens temos utilizado o índice de massa corporal (IMC), segundo a OMS. Entretanto, o peso pode ser influenciado por várias condições associadas à doença e ao tratamento. Pacientes com tumores sólidos que apresentam grandes massas e pacientes com tumores hematológicos (leucemias e linfomas), durante a terapia com corticosteróides tendem a ter o estado nutricional superestimado.

Pacientes portadores de tumores ósseos podem sofrer amputação de membro como forma de tratamento. Nesses casos devem ser utilizadas fórmulas para correção do cálculo do estado nutricional.

Medidas de prega cutânea triciptal e circunferências do braço e muscular do braço também têm sido utilizadas para auxiliar no diagnóstico do déficit nutricional, principalmente durante o acompanhamento dos portadores de leucemias e linfomas, tumores sólidos com grandes massas, pacientes acamados e amputados.

Bioquímica: a albumina sérica é um indicador largamente utilizado em oncologia. Preconizam-se como inadequados valores inferiores a 3,2 ou 3,5 g/dl. Valores baixos podem indicar estoques protéicos depletados, porém, devido a sua meia-vida longa, não são adequados para diagnosticar estados agudos de desnutrição, apresentando menor sensibilidade para identificar a DEP subclínica. Além disso, a albumina sofre alterações em determinadas condições clínicas, freqüentes no paciente com câncer.

Os níveis de pré-albumina sérica também podem sofrer alteração, como aumento na insuficiência renal e redução com o comprometimento da função hepática. Entretanto, alguns estudos demonstraram ser mais sensível para diagnosticar a desnutrição em crianças com câncer do que a albumina e a antropometria. Os valores são considerados adequados entre 160 e 400 mg/l.

Outros testes laboratoriais podem ser incluídos no monitoramento, durante a intervenção nutricional: eletrólitos, bicarbonato, glicose, nitrogênio uréico, creatinina, cálcio, fósforo, magnésio, proteínas totais, triglicérides, colesterol, fosfatase alcalina, aminotransferases, bilirrubina total, hemoglobina, leucócitos e plaquetas.

Métodos diagnósticos por imagem e bioimpedanciometria podem representar recursos adicionais para auxiliar no entendimento das alterações da composição corporal desses pacientes, porém ainda existem poucos estudos que justifiquem a utilização rotineira desses equipamentos.

2. Avaliação metabólica

A utilização de métodos para medir a quantidade de energia dispendida por esses pacientes poderia auxiliar de maneira importante a terapia nutricional, tornando as recomendações mais precisas e, portanto, mais eficazes. A desnutrição poderia ser prevenida e tratada mais adequadamente se fossem conhecidas as necessidades energéticas dos grupos de pacientes de maior risco.

Métodos que permitem essa análise são chamados de calorimetria, que têm a finalidade de medir o gasto energético. São conhecidos os métodos de 1- calorimetria direta, que mede o calor produzido pelo corpo através de calorímetro; ou 2- calorimetria indireta, que mede a captação de oxigênio pelo indivíduo, estimando o gasto energético.

Esses métodos fornecem medidas ou estimativas mais precisas do gasto energético de um indivíduo, porém requerem equipamentos especializados e de custo elevado, o que não permite seu uso rotineiro. Assim, algumas fórmulas foram desenvolvidas para auxiliar essas estimativas, sendo a equação de Schofield (SCHO-HTWT) a mais apropriada em Pediatria clínica, devido ao seu alto grau de correlação com os valores medidos por calorimetria.

Entretanto, fórmulas que necessitam do peso para o cálculo do gasto energético devem ser utilizadas com cuidado em pacientes com câncer. O peso pode estar superestimado devido ao tamanho da massa tumoral, organomegalia ou edema.

Também tem sido utilizada fórmula para cálculo das necessidades diárias totais de energia (NDTE) considerando o fator de crescimento. Assim:

NDTE = taxa de metabolismo basal (Kcal/24 horas) x fator atividade x fator crescimento*.

*P/E de acordo com o percentil 50/peso real.

3. Ingestão alimentar

A avaliação do consumo alimentar é um instrumento importante para a orientação nutricional da criança, como também para a tomada de decisão sobre a terapia nutricional a ser instituída.

Vários métodos de inquérito alimentar podem ser utilizados. Na prática, aplicamos o Alimentar Habitual ("Dietary History") no atendimento ambulatorial ou para conhecer o hábito em casa e o Registro/recordatório alimentar nas unidades de quimioterapia e internação.

Metodologia da assistência nutricional

O atendimento da criança com câncer deve ser realizado através do acompanhamento ambulatorial em consultas individualizadas, na unidade de quimioterapia e nas unidades de internação (enfermaria, transplante de medula óssea e UTI) por meio de visitas diárias.

Protocolo de acompanhamento
1. Anamnese relacionada aos sinais e sintomas gastrointestinais e outros sintomas associados à terapia nutricional e antineoplásica.
2. Investigação da ingestão alimentar por meio do inquérito dietético e adequação da dieta de acordo com aceitação, necessidades nutricionais e condições clínicas do paciente.
3. Cálculo do consumo alimentar diário: importante para identificar o risco e prevenir distúrbios nutricionais, implantando precocemente o suporte nutricional adequado.
4. Avaliação antropométrica e bioquímica.
5. Orientação para adequação dietética, dietoterapia específica e terapia nutricional.
6. Orientação para higienização de alimentos, especialmente nos períodos de granulocitopenia (<500 granulócitos/mm3)*.
7. Indicação, prescrição e acompanhamento de terapia nutricional enteral e parenteral.
8. Controle bioquímico: depende da terapia nutricional implantada e das condições clínicas do paciente.

Terapia nutricional

1. Aspectos teóricos
Atualmente, a utilização rotineira da nutrição parenteral em pacientes com câncer vem sendo desestimulada. Há controvérsias em relação à sua eficácia e ao prognóstico em pacientes com câncer. O American College of Physicians publicou uma recomendação, em 1989, desencorajando seu uso em pacientes com câncer, principalmente durante os períodos de quimioterapia e radioterapia (Barber & Fearon, 1998).

Até o momento, as indicações de NPT são restritas as seguintes situações: 1- complicações e comprometimento do TGI, que impossibilitem a alimentação por via oral ou enteral, em pacientes com razoável expectativa de vida; 2- pacientes com caquexia, que não toleram o tratamento antineoplásico sem um período breve de suporte nutricional auxiliado pela NPT (Laviano & Meguid, 1996).

O Comitê de Cuidados de Suporte do Grupo de Estudos de Crianças com Câncer (CCSG) recomenda que o trato gastrointestinal seja a via de escolha para o suporte nutricional desses pacientes, deixando a NPT reservada para os casos em que a nutrição enteral, mesmo associada à nutrição parenteral periférica, seja insuficiente, inadequada ou contra-indicada.

A toxicidade em mucosa oral e gastrointestinal e a trombocitopenia, causadas pela quimioterapia e radioterapia, podem retardar ou impedir a utilização de sondas para promover o adequado aporte de nutrientes e a recuperação do estado nutricional. Os estudos que investigaram esse método em crianças com câncer não demonstraram dificuldade no controle dos sintomas gastrointestinais e observaram ausência de complicações graves relacionadas à plaquetopenia. Tais complicações podem ser evitadas ou controladas pela administração de antieméticos e quando o suporte por meio de sonda é instituído precocemente, antes da ocorrência de lesões em mucosa gastrointestinal e longe dos períodos de imunossupressão (neutrófilos < 500/mL e plaquetas < 40.000/mL). Porém, alguns estudos demonstraram ser possível controlar as complicações da trombocitopenia através da administração de plaquetas antes do procedimento de inserção da sonda, quando a contagem foi inferior a 20.000/m/l. Outros relatos demonstraram ser factível o controle do sangramento associado a contagem de plaquetas inferior a 20.000/m/l, por meio da infusão de plaquetas.

Apesar de existirem poucos estudos bem controlados avaliando seus benefícios e complicações em crianças e adolescentes com câncer, tem sido preconizada a utilização rotineira da SNG nas crianças desnutridas.

No estudo de Sanchez et al. (1992), em que 21 crianças com câncer foram acompanhadas, demonstrou-se uma prevalência de 14% de desnutrição, detectada pelo P/E e 47%, detectada pela pré-albumina e fibronectina. Essas taxas foram reduzidas após um programa de suporte nutricional, que incluiu suplementos orais, nutrição enteral e NPT. Após seis meses, todos os indicadores bioquímicos apresentaram melhora, demonstrando-se redução na prevalência do comprometimento nutricional, o que foi atribuído à utilização de suporte nutricional como rotina ao diagnóstico dos pacientes nutricionalmente debilitados ou em risco nutricional.

Os resultados do estudo de Pietsch et al. (1999) demonstraram que, além da ausência de complicações gastrointestinais e infecciosas, das 17 crianças, 8 (47%) mantiveram ou aumentaram o peso. Nove perderam peso, sendo que 4 (24%) destas também receberam NPT. Os autores concluíram que a utilização de SNG em crianças recebendo quimioterapia intensiva e TMO (transplante de medula óssea) pode ser realizada com complicações mínimas e custo significativamente reduzido, quando comparada à NPT.

Nos EUA, o câncer é a condição que mais freqüentemente indica a utilização de nutrição enteral e parenteral domiciliar, correspondendo a 43% e 42% dos pacientes, respectivamente. No Brasil há poucos relatos sobre as estatísticas dessa prática em pacientes com câncer, particularmente em crianças.

Estudos avaliando novas propostas no tratamento da desnutrição são importantes, visto seu impacto na tolerância ao tratamento, na resposta à quimioterapia e no tempo de sobrevida. Nos últimos anos, métodos de terapia nutricional por meio da alimentação por gastrostomia em crianças e adolescentes com câncer têm sido estudados. A necessidade de terapia nutricional por período prolongado, oferecendo suporte durante os ciclos de quimioterapia, tem justificado o uso de gastrostomias em determinados grupos.



A experiência e alguns dados estatísticos têm demonstrado que lactentes e crianças menores, independentemente do diagnóstico, evoluem com piora do estado nutricional. Entre os adolescentes também ocorre uma prevalência alta de desnutrição, que aumenta durante o tratamento. Porém, os pacientes mais afetados são os portadores de tumores sólidos, na nossa experiência, principalmente adolescentes com tumores ósseos. Nesses casos, a literatura tem preconizado a utilização protocolada de um suporte nutricional mais agressivo por via enteral, com tendência crescente ao uso de gastrostomia (Figura 1).

Em crianças com câncer, a utilização de gastrostomia tem demonstrado melhorar o estado nutricional, com complicações mínimas relacionadas ao procedimento. As reações locais como inflamação e infecção, problemas mecânicos como vazamento, oclusão e deslocamento da sonda e intolerância gastrointestinal foram as principais complicações associadas ao procedimento, observadas nesses pacientes. Apenas em um estudo foi observada infecção sistêmica associada à gastrostomia, que ocorreu em um paciente. Em outro estudo, os autores observaram que as complicações mais graves foram peritonite e coleção de pus em 7% dos casos.

2. Objetivos da terapia nutricional

As metas do suporte nutricional na criança com câncer são:
1. Promover condições favoráveis para o paciente, minimizando os efeitos deletérios da doença;
2. Prevenir e tratar a desnutrição;
3. Melhorar a resposta imunológica e terapêutica;
4. Aumentar a tolerância do organismo ao tratamento específico;
5. Manter o padrão normal de crescimento e desenvolvimento da idade;
6. Melhorar a qualidade de vida.
Para alcançar essas metas, alguns cuidados são necessários: 1- detectar o comprometimento nutricional e o risco nutricional, antes e durante o tratamento; 2- adequar a alimentação às necessidades individuais do paciente, corrigindo deficiências de energia, proteína, vitaminas e oligoelementos e minimizando o balanço nitrogenado negativo; 3- propor orientação e suporte nutricional, para amenizar alguns dos efeitos colaterais e sinais e sintomas gastrointestinais decorrentes do tratamento antineoplásico e favorecer a digestão e absorção de nutrientes; 4- indicar, implantar e acompanhar a terapia de suporte nutricional.

3. Recomendações nutricionais

Para crianças e adolescentes com câncer, Pencharz (1998) recomenda 90 a 100 Kcal/kg/dia e 2,5g/kg/dia de proteínas e 40 Kcal/kg/dia e 1 a 1,5 g/kg/dia de proteínas, respectivamente. Entretanto, em casos de perda de peso, desnutrição ou aumento do gasto energético, pode haver necessidade de um incremento de 15% a 50% das recomendações para energia e proteínas. Para vitaminas, macroelementos e oligoelementos, se procura adequar a dieta às necessidades do indivíduo, de acordo com as necessidades médias diárias para sexo e faixa etária. Entretanto, alguns autores têm sugerido que vitaminas lipossolúveis, especialmente beta-caroteno e alfa-tocoferol, algumas vitaminas hidrossolúveis, como B12 e ácido fólico, e oligoelementos, como zinco e selênio, podem estar deficientes em crianças com câncer.

4. Indicações de suporte nutricional

A intervenção nutricional depende da interpretação e análise dos indicadores nutricionais utilizados. Richard et al. (1998) estabeleceram algumas condições como determinantes para a indicação da terapia de suporte nutricional, em crianças e adolescentes com câncer:

 Perda de peso > 5 %, relativa ao peso anterior ao diagnóstico;
 Relação P/E < 90%, ou < percentil 10;
 Albumina sérica* < 3,2g/dl, na ausência de estresse metabólico;
 Redução das reservas adiposas: PCT** < percentil 5;
 Redução de 2 percentis no peso ou estatura;
 Ingestão alimentar < 70% das necessidades por cinco dias, independente do comprometimento antropométrico;
 Disfunção intestinal por 5 dias, independente do comprometimento antropométrico;
 Pacientes de alto risco nutricional, baseado no tipo de tumor;
 Anergia estabelecida anteriormente ao tratamento em crianças > 2 anos;
 TMO, independente do diagnóstico anterior.



Para auxiliar na decisão sobre o tipo de terapia nutricional a ser implantada, alguns autores publicaram algoritmos para o suporte (Figura 2).

Bawman et al. (1998) publicaram o algoritmo, desenvolvido a partir de 1991 e modificado em 1994, pelo Serviço de Suporte Metabólico e Nutricional do St. Jude Children's Research Hospital (Figura 3). A implantação do algoritmo favoreceu, no mínimo em três vezes, o aumento na freqüência de utilização da nutrição enteral por sondas, em particular via gastrostomia (Figura 4).

5. Novas propostas na terapia nutricional

Atualmente, alguns estudos têm sugerido efeitos distintos dos nutrientes sobre o crescimento do tumor, incluindo atividade antitumoral de alguns deles, considerando os agentes antineoplásicos ciclo-específicos e a cinética celular do tumor. Entre eles, glutamina, arginina e alguns ácidos graxos.

Em animais, a velocidade de crescimento do tumor maligno aumentou com a utilização de triglicérides de cadeia longa da família ômega-6, enquanto se reduziu com a utilização de triglicérides de cadeia média e ácido graxo da família ômega-3.

Evidências em modelo animal (sarcomas, carcinomas, fibrossarcoma e hepatoma) demonstram que a suplementação com glutamina potencializa o efeito antineoplásico do metotrexato e da radioterapia, reduzindo a morbimortalidade.





A hipótese de que a glutamina não beneficia o tumor e protege o hospedeiro pode estar relacionada à síntese de glutationa e sua ação antioxidante apenas nos tecidos normais. Outra hipótese relacionada ao efeito antitumoral da glutamina sugere que a suplementação poderia promover aumento no número de células tumorais na fase S do ciclo celular, quando essas células são mais suscetíveis à quimioterapia.

Por outro lado, os trabalhos com outros aminoácidos, como a arginina, demonstram resultados controversos. Enquanto que, em alguns estudos, demonstrou-se potencial para estimular o crescimento tumoral, outros estudos sugerem que a co-administração de arginina e quimioterapia pode potencializar o efeito do tratamento. Outros efeitos nutricionais são descritos na Tabela 1.

Atualmente, alguns clínicos e pesquisadores estão propondo métodos alternativos na terapia nutricional desses pacientes. Em pacientes com anorexia, particularmente em pacientes com câncer e síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), estudos vêm sendo desenvolvidos com medicamentos que podem estimular o apetite. O acetato de megestrol, um medicamento utilizado no tratamento do câncer de mama e endométrio, é o mais discutido entre eles. Seus efeitos quanto ao apetite parecem estar associados à relação estrógeno/progesterona no plasma. Porém, os resultados, apesar de demonstrarem que alguns pacientes aumentam o apetite e o peso, ainda são controversos. Além desses efeitos colaterais, o acetato de megestrol pode provocar distúrbios gastrointestinais, sangramento, retenção hídrica, supressão da função supra-renal, embolia pulmonar, trombose venosa profunda etc. Em nosso Serviço temos utilizado esporadicamente esta droga, sem avaliação objetiva dos seus resultados. Porém, a análise dos resultados do consumo alimentar tem demonstrado que a deficiência de alguns micronutrientes continua presente, mesmo com o aumento da ingestão alimentar, devido à seletividade dos pacientes em relação à escolha dos alimentos. Além disso, alguns efeitos indesejáveis foram observados, como edema generalizado tipo síndrome de Cushing, intolerância gastrointestinal e convulsão.

O uso desse medicamento deve ter a finalidade de tratar a anorexia, um sintoma freqüente em pacientes com câncer. Entretanto, alguns critérios são necessários para identificar candidatos ao uso de estimulantes do apetite: além da anorexia, ausência de sinais ou sintomas gastrointestinais que interfiram com a alimentação adequada e perda de peso. A desnutrição, especialmente a caquexia, não é um critério para indicação de estimulantes do apetite, pois seu tratamento necessita de uma abordagem mais ampla, para correção das deficiências nutricionais. Além disso, a escolha do medicamento deve analisar o risco quanto aos efeitos colaterais e, portanto, qualquer tratamento com essas drogas deve dispor de avaliação clínica e bioquímica completas, para identificar precocemente sinais e sintomas não desejáveis.




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