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Revisão
Olho vermelho: diagnóstico diferencial
Newton Kara José
Professor titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
Amaryllis Avakian
Médica assistente da Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, pós-graduanda nível doutorado da Clínica Oftalmológica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Uma importante parcela de doenças oculares agudas ocorrem associadas à presença de olho vermelho. Quando não houver especialista disponível, o diagnóstico, os primeiros socorros e as orientações podem ser feitos pelo médico generalista devidamente preparado.

A vascularização da porção anterior do olho (conjuntiva) é dada principalmente por vasos superficiais, que vêm do fundo-do-saco conjuntival. A periferia na córnea e a íris têm sua vascularização realizada por vasos mais profundos, que estão próximos à córnea.
Dessa forma, as conjuntivites costumam apresentar uma vermelhidão que aumenta ao afastar-se da córnea e se aproxima da região do fundo-de-saco conjuntival. No caso das doenças das estruturas oculares (úlceras de córnea, glaucoma agudo, uveítes anteriores) a vermelhidão é maior na região ao redor da córnea (hiperemia pericerática).

Causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia aguda)

- Conjuntivite
- Úlcera de córnea
- Glaucoma agudo
- Uveíte anterior
- Hemorragia subconjuntival
- Traumatismo

Causas mais comuns de olho vermelho (hiperemia crônica)

- Conjuntivites irritativa, medicamentosa e alérgica
- Olho seco
- Uso inadequado de lentes de contato
- Triquíase, entrópio e ectrópio
- Lagoftalmo
- Diminuição das horas de sono
- Alcoolismo ou uso de drogas
- Meibomite e blefarite
- Pterígeo

Entendendo as causas do olho vermelho

1. Conjuntivites
Conjuntivites são inflamações dessa membrana fina, transparente e vascularizada que recobre a parte anterior da esclera (branco dos olhos).

a. Conjuntivites infecciosas podem ser agudas, subagudas e crônicas; provocadas por bactérias, vírus ou inespecíficas.

O quadro clínico se manifesta por desconforto ocular, ardor, sensação de areia nos olhos, lacrimejamento, vermelhidão e secreção. Pode haver dor e aumento da sensibilidade à claridade, bem como embaçamento visual leve.

b. Conjuntivites não infecciosas
Causas: traumática, medicamentosa, associação de doença sistêmica, alérgica e olho seco.

2. Úlceras de córnea

São caracterizadas por depressões na superfície da córnea, normalmente acompanhadas de inflamação ao redor da lesão. Podem ser infecciosas ou não infecciosas.

a. As úlceras infecciosas podem ser causadas por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. As úlceras bacterianas são as mais freqüentes; já as fúngicas são mais comuns em pacientes imunodeprimidos, em uso de medicações, como, por exemplo, corticóides tópicos, ou em pacientes com lesões corneanas provocadas por trauma com vegetais (galhos de árvores, por exemplo).

Os sintomas geralmente são de diminuição da acuidade visual, dor, lacrimejamento, fotobia e secreção, mas variam de acordo com a potência do microrganismo, estado prévio da córnea, duração da infecção, estado imunológico do paciente e utilização prévia de medicamentos.

Evoluem com aumento da área ulcerada (em extensão e em profundidade), podendo ocorrer perfuração e deixando área de opacificação na córnea.

b. Úlceras não infecciosas têm evolução e sintomatologia mais acentuada do que as infecciosas.
Causas: traumatismo, lentes de contato, medicamentos, associação com doenças sistêmicas.

A infecção corneana é sempre uma ameaça à visão e ao olho, tratando-se de urgência oftalmológica.

3. Glaucoma agudo

O glaucoma agudo ocorre em pessoas predispostas, geralmente mulheres entre 40 e 60 anos de idade ou pacientes que apresentem uma menor distância entre a córnea e a íris periférica (portadores de hipermetropias ou catarata insipiente). Apresenta-se com dor intensa, olho vermelho, visão borrada, visão de arco-íris ao redor de foco de luz, cefaléia e pode ser acompanhado de náuseas e vômitos. A crise ocorre por um aumento súbito da pressão intra-ocular devido à dificuldade de escoamento do humor aquoso.

4. Uveítes anteriores

As uveítes são inflamações da úvea, conjunto formado pela íris (parte colorida do olho), corpo ciliar e coróide.

As uveítes anteriores podem instalar-se na íris (irite), íris e corpo ciliar (iridociclite). As uveítes posteriores comprometem a coróide e a retina (cório-renite).

Os sintomas das uveítes anteriores são dor ocular de intensidade moderada, fotofobia, olho vermelho, lacrimejamento e embaçamento visual. A redução da acuidade visual é variável, sendo mais acentuada nos casos de inflamação severa.

5. Hemorragia subconjuntival

É um extravasamento de sangue em baixo da conjuntiva. O aspecto é de sangue vivo (vermelho), com limites bem definidos e indolor inclusive à palpação.

Geralmente é assintomática e percebida por acaso, ao olhar no espelho ou atestado por outra pessoa. A infiltração sangüínea leva duas a três semanas para reabsorver e durante a evolução vai tornando-se amarelada e é acumulada inferiormente.

Suas causas mais comuns são:

- Hipertensão arterial;
- Traumatismos oculares;
- Distúrbios da coagulação sangüínea;
- Manobra de Valsalva (tosse ou esforço).

Quando associada a trauma, deve-se afastar a possibilidade de ocorrência de lesões oculares.

6. Pterígeo

É uma "pelezinha" que começa a crescer em cima da parte branca do olho e vai em direção à pupila. Pode crescer rapidamente, porém é comum fazê-lo lentamente ou mesmo estacionar.
É mais freqüente em pessoas que trabalham ou vivem em locais com muito sol, vento ou poeira.

Os sintomas podem melhorar com o uso de compressas frias, colírios lubrificantes e, geralmente, não há necessidade de realizar cirurgia para sua remoção. A cirurgia está indicada nos casos de pterígeo próximo a atingir a área da pupila ou quando é local de irritação constante.

Aspectos importantes para o diagnóstico diferencial

Secreção

A conjuntiva, quando estimulada (inflamação ou infecção), produz secreção que será aquosa nos casos de irritação e nas infecções por adenovírus, mucosa nos casos de alterações crônicas e mucopurulenta (amarelada), em casos de conjuntivite bacteriana. Exceção é a conjuntivite gonocócica que é francamente purulenta (amarelo forte).

Nas úlceras de córnea ocorre o aparecimento da secreção quando a conjuntiva também está afetada.

Dor

A córnea é muito inervada, principalmente na sua área central, e seus nervos têm terminações situadas superficialmente. Desta forma, qualquer lesão que rompa o epitélio, que é a camada corneana mais superficial, produz dor.

A conjuntiva é menos inervada que a córnea e a resposta à agressão geralmente provoca um desconforto anunciado com sensação de areia nos olhos.

Acuidade visual

A acuidade visual estará alterada sempre que houver diminuição da transparência da área central da córnea e do trajeto que a luz faz para chegar até a retina. Assim as doenças que causam olho vermelho e alteram mais comumente a visão são:

- Úlceras de córnea - principalmente se localizadas no centro da córnea;
- Uveítes anteriores - principalmente nas inflamações severas;
- Glaucoma agudo - o aumento súbito da pressão intra-ocular gera grande edema de córnea, provocando borramento visual. Se não for tratado rapidamente pode levar à cegueira e dano visual irreversível.

Nas conjuntivites podem haver embaçamento visual fugaz por acúmulo de lágrimas e secreção em frente à córnea.

Pupila

Haverá alteração da pupila no caso de:

- Glaucoma agudo: midríase;
- Uveíte anterior: miose - o edema da íris diminui suas respostas à iluminação direta e a inflamação pode causar aderência da íris ao cristalino (sinéquia), com diminuição do tamanho e irregularidade de forma de pupila.
As alterações da conjuntiva e da córnea não alteram a pupila.

Reflexo fotomotor

A reação ao estímulo luminoso (reflexo fotomotores) poderá estar alterada nos casos de glaucoma agudo (ausente) e nos casos de uveíte (pequena ou nenhuma reação ao estímulo luminoso pela presença de aderências entre a íris e o cristalino).

Hiperemia

A vascularização da conjuntiva é realizada principalmente por vasos que vêm do fundo-do-saco conjuntival, por isso nos casos de conjuntivite, a hiperemia será maior na direção das pálpebras e do canto nasal do olho (a vermelhidão aumenta ao nos afastarmos da córnea). Já nas doenças das estruturas mais profundas do globo ocular (úlceras de córnea, glaucoma agudo e uveítes anteriores) a vermelhidão ocorre ao redor da córnea (pericerática).

Bilateralidade

As conjuntivites geralmente são bilaterais e os casos de glaucoma agudo, uveítes anteriores e úlceras de córnea são, na maioria das vezes, unilaterais.

Tratamento

1. Conjuntivites
As conjuntivites são geralmente autolimitadas, com duração em torno de sete a dez dias. Algumas curam sem tratamento e outras, se não tratadas, podem causar baixa de visão ou se tornarem permanentes.

Nas virais, o tratamento é apenas de suporte: compressas frias de alívio, lavagem ocular com soro fisiológico ou água filtrada, e nas bacterianas se recomenda o uso de colírio antibiótico específico para o agente causador da conjuntivite. Não se deve usar colírio anestésico nem aqueles que contêm corticóides em sua composição.

Orientação para evitar contaminação de outras pessoas:

- Evitar ir à praia, piscinas, saunas ou ficar exposto ao sol;
- Limpar a secreção ocular (ramelas) com água filtrada ou soro;
- Lavar as mãos freqüentemente com água e sabão e, após isto, enxaguar;
- Separar toalhas de rosto, banho e sabonete, lençol e fronha. Trocar toalha e fronha todos os dias;
- Evitar beijar, abraçar ou apertar as mãos de outras pessoas;
- Evitar colocar as mãos nos olhos; não coçá-los;
- Não interromper por conta própria o uso do medicamento prescrito, pois se o tratamento não for completo a conjuntivite pode voltar.

2. Úlcera de córnea

Na suspeita de uma infecção corneana se deve iniciar de imediato o tratamento com colírios antibióticos de amplo espectro. Começar com freqüência de hora em hora e, de acordo com a melhora, ir espaçando o tempo de uso. Se não houver resposta ao tratamento com colírios pode ser realizado tratamento cirúrgico.




3. Glaucoma agudo

Exige tratamento de urgência por profissional especializado. O tratamento consiste no uso de: a) colírios para diminuir a produção de humor aquoso; beta-bloqueadores (timolol), inibidores da anidrase carbônica (acetazolamida), colírios para fechar a pupila (mióticos), como a pilocarpina 2%, e colírios antiinflamatórios; b) uso endovenoso de manitol para diminuir o volume de humor vítreo. Após a saída da crise aguda deve ser realizado tratamento com laser: iridotomia para prevenir uma nova crise de glaucoma agudo.
Se a pressão ocular não diminuir com colírios, pode ser realizada cirurgia (trabeculectomia).

4. Uveíte anterior

O tratamento é com antiinflamatórios hormonais tópicos e colírios midriáticos para evitar adesão da íris ao cristalino. Deve-se monitorizar a pressão intra-ocular e, se esta aumentar, considerar a introdução de colírios hipotensores.

5. Hemorragia subconjuntival

Tratamento de suporte: compressas frias até reabsorção espontânea da hemorragia.
6. Alergia ocular

Pode ser aguda ou crônica. A queixa principal é prurido, seguido de hiperemia e, às vezes, dor e diminuição de acuidade visual. Geralmente é bilateral.

Aguda:

- Compressas frias, colírios lubrificantes, adstringentes e antialérgicos.

Crônica:

- Antialérgicos tópicos, antiinflamatórios hormonais e não hormonais, estabilizadores de membrana de mastócitos e anti-histamínicos.

Evitar coçar os olhos, pois o trauma da pálpebra contra a córnea pode desencadear várias complicações.




Bibliografia
1. Alves, M.R.; Kara-José, N.: O olho e a visão. O que fazer pela saúde ocular de nossas crianças. Petrópolis, Vozes, 1996.
2. Vaughan, D.; Asbury, T.: Oftalmologia geral. Terceira edição. Editora Ateneu, 1990, SP.
3. Oliveira, R.C.; Kara-José, N.; Arieta, C.E.L.: Manual da Boa Visão do Escolar - Ministério da Educação, 2000.
4. Oliveira, R.C.; Kara-José, N.: Auxiliar de Oftalmologia (Série Oftalmologia USP); São Paulo: Roca, 2000.