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Normas de Publicação da RBM Revista Brasileira de Medicina



Temas de Reumatologia Clínica
Diagnóstico diferencial das cervicalgias
Sílvio Figueira Antônio
Chefe do Grupo de Estudos da Coluna Vertebral e Preceptor de Ensino do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.
Roberta de A. Pernambuco
Médica Residente (R3) do Serviço de Reumatologia do HSPE-FMO.

Unitermos: cervicalgias, coluna cervical

INTRODUÇÃO

O conhecimento da coluna cervical e suas patologias inerentes é indispensável ao clínico, uma vez que estas podem manifestar-se desde queixas inespecíficas como cefaléia e mialgias difusas, até quadros nítidos de mielorradiculopatias, com impotência funcional importante. Devemos ter em mente as inúmeras patologias que podem acometer a coluna cervical, citando traumatismos, processos inflamatórios, degenerativos e neoplásicos, além da gama de diagnósticos diferenciais com outras condições da medicina interna (endócrinas, metabólicas, hematológicas etc.) que se podem apresentar com dor cervical. A prevalência de cervicalgias no âmbito da medicina ocupacional vem aumentando significativamente, sendo considerada como um dos grandes problemas da sociedade moderna(2).

EPIDEMIOLOGIA

Existe uma grande dificuldade em obter dados fiéis para traçar um perfil da prevalência das cervicalgias visto que se trata de um grupo de patologias com aspectos clínicos multifatoriais, envolvendo fatores de risco individuais, como caracteres físicos e psicossociais, além de fatores relacionados a ergonomia e atividades laborativas(1,4).
A cervicalgia é menos freqüente que a lombalgia. Sua prevalência atual na população geral é estimada em 29% nos homens e 40% nas mulheres, sendo que estes índices podem ser ainda maiores quando avaliamos populações selecionadas de acordo com atividades exercidas no trabalho(3). Nos casos de acidentes automobilísticos, a condição conhecida como síndrome do chicote (Whiplash) apresenta uma incidência variável de 18% a 60%(9).
Embora haja uma clara relação entre as queixas músculo-esqueléticas e fatores ocupacionais, muitos estudos apresentam baixa qualidade metodológica, sendo que até o presente momento existem evidências positivas de cervicalgias relacionadas com posturas fixas e prolongadas, curvatura exagerada do tronco, flexão cervical acentuada durante as atividades,ergonomia inadequada e atividades que envolvam vibração do segmento mão-braço(1).
A maioria dos estudos indica a necessidade urgente de orientação e programas de reeducação postural, com finalidade de diminuição de custos advindos das síndromes dolorosas cervicais. Estimativas da Holanda mostram gastos diretos e indiretos de cerca de US$ 4 milhões ao ano com tais condições(4).

ANATOMIA E BIOMECÂNICA

A coluna cervical está envolvida com o processo de sustentação e movimentação da cabeça, proteção das estruturas neurais e vasculares. Estima-se que a mobilização da coluna cervical ocorra 600 vezes por hora ou a cada 6 segundos(16).
É constituída por sete vértebras, sendo que as duas primeiras (atlas e axis) apresentam propriedades distintas das restantes. O atlas tem a forma de anel, não possui corpo vertebral e se articula com a base do crânio através da articulação occípito-axial, sendo responsável por grande parte do movimento sagital da coluna cervical. O axis, a segunda vértebra, possui proeminência que emerge de seu corpo vertebral, chamada processo odontóide, o qual se projeta para o interior do atlas formando um pivô sobre o qual a articulação atlanto-axial consegue efetuar a rotação do crânio; entre estas duas vértebras não existe disco intervertebral, sendo que são separadas e sustentadas por diversos ligamentos internos.
As demais vértebras cervicais, de C3 a C7, são mais homogêneas, possuem corpo vertebral anterior e arco neural posterior, sendo que se diferenciam das vértebras torácicas e lombares por apresentarem o forame transverso, através do qual passa a artéria vertebral.

Os corpos vertebrais são separados pelos discos intervertebrais, que são compostos por duas porções: uma central, chamada de núcleo pulposo, o qual é constituí do em 90% água e proteoglicanos, e outra periférica, denominada ânulo fibroso, formada por fibras resistentes dispostas em lamelas concêntricas. Tais estruturas são responsáveis por absorção de impacto e dispersão de energia mecânica, sendo importantes alvos de processos degenerativos.
A biomecânica da coluna cervical envolve a distribuição de forças sobre o disco intervertebral, sendo que a região do ânulo fibroso é a responsável pela recepção de carga, distribuindo posteriormente para o núcleo pulposo. Durante o processo de envelhecimento, ocorre uma redução da quantidade de água do núcleo pulposo e uma diminuição na capacidade de embebição do disco, associado a um aumento do número de fibras colágenas, determinando uma menor elasticidade e compressibilidade. Tais alterações tornam o ânulo fibroso suscetível a rupturas, podendo, através destes pontos, produzir herniações discais com compressões radiculares. O processo degenerativo se caracteriza ainda por formações osteofitárias, diminuição da altura do disco intervertebral e esclerose subcondral(7).

EXAME FÍSICO

O exame físico da coluna cervical compreende a inspeção, a palpação, a mobilização ativa e passiva e manobras especiais.
Durante a inspeção devemos observar se existem deformidades, alterações da lordose cervical, posições antálgicas, anormalidades posturais e sinais traumáticos. Durante a palpação devemos verificar a presença de pontos dolorosos, contratura da musculatura paravertebral, além de detectarmos adenomegalias ou massas cervicais; deve ser realizada como rotina no exame, a palpação da tireóide e dos pulsos carotídeos.
A mobilização ativa e passiva fornece a amplitude de movimento e o possível segmento cervical acometido. No eixo sagital, a flexão e a extensão atingem uma amplitude de aproximadamente 70 graus; a rotação compreende 90 graus e a lateralização 45 graus, sendo que estas amplitudes são reduzidas com a idade e na vigência de processos inflamatórios.
Durante o exame físico, a presença de dor irradiada para ombro, escápula e membro superior denota a necessidade de avaliação neurológica cuidadosa, com ênfase nas alterações de reflexos, presença de paresias ou parestesias e sua distribuição dermatomérica(8).

Testes especiais
- Teste de compressão: realizado com compressão progressiva da cabeça; ocasiona um aumento da dor cervical, devido ao estreitamento foraminal, aumento da pressão na raiz acometida, sobrecarga nas facetas articulares e sensibilização muscular.
- Teste de tração: promove um alívio da sintomatologia dolorosa, por conseqüente aumento do diâmetro foraminal, diminuição da compressão radicular e da tensão nas estruturas acometidas.
- Teste de Valsalva: ocasiona um aumento da pressão intratecal; auxílio diagnóstico nas lesões expansivas.
- Manobra de Spurling: extensão e rotação conjuntas da cabeça, com reprodução da dor radicular.
- Sinal de Lhermitte: presença de parestesias em mãos e/ou pernas, durante a flexão cervical forçada, sugestivo de mielopatia.
- Teste de Adson: palpação do pulso radial durante a abdução, extensão e rotação externa, com rotação homolateral do pescoço. A diminuição do pulso caracteriza um teste positivo, sugestivo de síndrome do desfiladeiro torácico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CERVICALGIAS

Os pacientes apresentando queixas de dor cervical devem ser avaliados no sentido de descartarmos possibilidades de condições orgânicas subjacentes que podem ser responsáveis pelo seu quadro clínico,seja por meio de propedêutica clínica ou armada.
São inúmeros os sinais que têm como origem a patologia cervical, podendo estes, muitas vezes, serem inespecíficos, dificultando seu diagnóstico e ampliando o espectro de diagnóstico diferencial (Tabela 1).



A presença de febre ou perda de peso são sugestivas de processo infeccioso ou tumoral. Pacientes apresentando dor que piora na posição deitada ou durante a noite podem apresentar um processo infiltrativo medular ou tumoração da coluna vertebral. A presença de rigidez matinal prolongada fala a favor das espondiloartropatias seronegativas. Dor cervical localizada pode ocorrer de forma secundária a doenças sistêmicas que aumentam a remodelação óssea, por exemplo, a doença de Paget ou a uma tumoração óssea localizada (osteoblastoma). Pacientes com dor viscerogênica (angina pectoris, síndrome do desfiladeiro torácico, doenças esofagianas) apresentam sintomas que afetam outras estruturas, além da coluna cervical e apresentam recorrência de maneira regular.
Pacientes com cervicalgias agudas com menos de 15 anos ou mais de 60 anos devem ser avaliados de maneira mais criteriosa, sendo na maioria das vezes necessária a realização de exames de imagem e determinações laboratoriais (hematológico completo, provas de fase aguda etc.), pertinentes à forma de apresentação clínica de cada caso(20).
A classificação quanto ao tipo de dor cevical facilita a determinação da entidade patológica (Tabela 2).

CAUSAS DE CERVICALGIAS

Cervicalgias mecânicas
As desodens mecânicas são as causas mais comuns de cervicalgias. A dor cervical mecânica pode ser definida como dor secundária à utilização excessiva de uma estrutura anatômica normal (em geral, a musculatura paravertebral) ou como dor secundária a dano ou deformidade em uma estrutura anatômica (hérnia discal).
São caracteristicamente exacerbadas por certas atividades e aliviadas por outras. Os fatores de melhora e de piora são úteis na localização do sítio acometido, como por exemplo, a flexão cervical levando a uma piora dos sintomas relacionados à doença discal e promovendo um alívio nas síndromes dolorosas interfacetárias. Na maioria das vezes tem curso autolimitado, com a grande maioria dos pacientes apresentando melhora completa(19).

Distensão cervical
Pode ser definida como uma dor cervical não irradiada, associada a sobrecargas mecânicas ou posturas anormais prolongadas da coluna. Caracteriza-se por dor em região cervical posterior e em área do trapézio, com restrições a mobilização ativa e passiva, além de áreas dolorosas à palpação. O número exato de pacientes com distensão cervical é de difícil determinação, sendo uma condição clínica extremamente comum e apresentando-se com um espectro doloroso variável. As condições ocupacionais devem ser enfatizadas no desencadeamento desta síndrome.


Figura 1 - Distensão cervical: notar a retificação da curvatura cervical.



Sua etiologia ainda não está totalmente definida, porém pode estar relacionada com acometimento músculo-ligamentar secundário a um evento traumático específico ou a uma sobrecarga mecânica repetitiva(6) (Figura 1).
O torcicolo está associado a uma contratura severa da musculatura do pescoço. A cabeça assume uma atitude de flexão lateral, com o queixo estando rodado para o lado oposto da dor. O torcicolo pode ser congênito ou adquirido. O congênito está associado a anormalidades anatômicas e neurológicas, incluindo a síndrome de Klippel-Feil, subluxação atlanto-axial, ausência congênita de músculos cervicais, malfomação de Arnold-Chiari e siringomielia. A forma adquirida pode ocorrer na vigência de traumas, dano muscular, fratura ou subluxação atlanto-axial; nos quadros infecciosos, como, por exemplo, das vias aéreas superiores, adenites cervicais, osteomielite e fasciítes; pós-infecciosos (difteria, gripe), anormalidades vasculares com compressão, doenças neurológicas e síndromes radiculares (hérnias discais)(8).

Hérnias discais
Um disco herniado pode ser definido como uma protrusão do núcleo pulposo através de soluções de continuidade das fibras do ânulo fibroso. A maioria das hérnias discais ocorrem em situação póstero-lateral, com maior incidência na quarta década de vida, quando o núcleo pulposo ainda é gelatinoso. As áreas mais freqüentes de herniação são C6-C7 e C5-C6. As hérnias C7-T1 e C3-C4 são raras.
Ao contrário das hérnias lombares, o disco herniado cervical pode causar mielopatia, devido ao menor diâmetro do canal medular nesta localização. Nem toda hérnia discal é sintomática; a presença de sintomas depende da capacidade de reserva do canal medular, da presença e do grau de inflamação, do tamanho da hérnia, bem como da presença de doenças concomitantes, como por exemplo, formações osteofitárias.
As radiculopatias cervicais são divididas em duas categorias, de acordo com a consistência do disco vertebral. Indivíduos abaixo dos 45 anos têm hérnias de disco "moles", associadas com extrusão do núcleo pulposo, resultando em compressão radicular ou medular. Pacientes mais idosos apresentam hérnias "duras", produzidas por calcificações discais e por osteófitos. As primeiras se resolvem mais freqüentemente, sendo que as últimas podem estar associadas com compressão medular mais prolongada.



Clinicamente, a principal queixa do paciente é de dor no braço, não no pescoço. A dor, geralmente, é descrita como iniciando-se no pescoço e, posteriormente irradiando-se para o ombro, braço e antebraço, em caráter segmentar até a mão (Tabela 3). O início dos sintomas geralmente é gradual. Com a evolução do quadro, a magnitude da dor no braço ultrapassa a do pescoço e ombro, podendo ser variável na intensidade, sendo severa o bastante para despertar o paciente durante a noite. Sintomas associados de dor lombar, dor ou fraqueza nas pernas, distúrbios da marcha e incontinência vesical ou anal sugerem compressão medular importante(5,10).

Síndrome do chicote (Whiplash)
São ocasionadas por impactos indiretos, geralmente por colisões automobilísticas traseiras em baixas velocidades. Ocorre um mecanismo de energia de aceleração-desaceleração com transferência de força para região cervical. Também pode ser ocasionada por colisões laterais, mergulhos ou outros acidentes. O impacto pode resultar em lesões ósseas ou de partes moles que, por sua vez, podem levar a uma variedade de manifestações clínicas. Em cerca de 50% dos pacientes que apresentam queixas de dor cervical crônica após tais eventos, a dor tem origem nas articulações interfacetárias. Os sintomas persistem por mais de seis semanas em cerca de 50% dos pacientes e por mais de seis meses em 30%. Casos com dor cervical importante, localizada e com evolução mais protraída ou na presença de sintomas radiculares, devem ser estudados com radiografias em extensão e flexão e com ressonância magnética, visando a detecção de alterações passíveis de correção cirúrgica.

Causas reumáticas

Osteoartrose da coluna cervical
A artrose cervical é um processo crônico, caracterizado pelo desenvolvimento osteofitário e outros sinais degenerativos, como conseqüência de doença discal também relacionada à idade. Pode produzir uma grande variedade de sintomas; no entanto, alguns pacientes com alterações osteoartrósicas severas na coluna cervical podem cursar completamente assintomáticos(11,12,15).
A artrose cervical envolve predominantemente os segmentos de C4 até T1. Inicialmente, ocorre uma desidratação do núcleo pulposo, com conseqüente redução de seu volume, provocando alterações estruturais no ânulo fibroso, o qual se distende lateralmente, sendo submetido a uma sobrecarga mecânica pelo peso da cabeça. Os movimentos se tornam irregulares, com a unidade funcional vertebral tornando-se suscetível a danos adicionais nos ligamentos de sustentação e nas articulações interapofisárias posteriores. Como ocorre uma diminuição da distância entre os corpos vertebrais, secundárias aos fenômenos discais degenerativos citados, aumenta o estresse mecânico nas facetas e articulações uncovertebrais, levando a ruptura, desorganização cartilaginosa e formação osteofitária. Na dependência da magnitude destas alterações a artrose pode apresentar-se de maneira isolada, ou com radiculopatia, mielopatia ou radiculomielopatia associada, secundárias aos fenômenos compressivos ocasionados pelas múltiplas estruturas acometidas.


Figura 2 - Radiografia de osteoartrose da coluna cervical com nítida formação osteofitária associada a esclerose subcondral e discopatias degenerativas.

Acomete pacientes acima dos 40 anos, sendo um achado quase universal em estudos radiológicos em pessoas acima dos 70 anos, porém nem sempre sintomática. Os casos sintomáticos apresentam com dor cervical episódica associada a restrições dos movimentos do pescoço ao exame físico. A dor é referida nas regiões posterior e lateral do pescoço, com eventuais irradiações para a área escapular, ombro homolateral e membro superior (Figura 2).
A irradiação da dor na artrose cervical pode ser do tipo somática profunda ou dermatomérica. O acometimento dos segmentos C6 e C7, e menos freqüentemente C5 apresenta-se como uma dor profunda e incômoda no antebraço, lateral da mão, região lateral do ombro e do braço, respectivamente. A dor radicular ocorre quando osteófitos ou discos intervertebrais prolapsados estreitam o forame de conjugação. A compressão das raízes cervicais resulta em dor, adormecimento, parestesias, fraqueza muscular e alterações de reflexos. As raízes mais acometidas são C6 e C7(16,17).
Ao exame físico existe dor e restrição aos movimentos de lateralização e extensão. A compressão prolongada da cabeça em flexão lateral ou em extensão pode reproduzir ou aumentar os sintomas radiculares (manobra de Spurling), de maneira idêntica às hérnias discais cervicais.
A complicação mais séria da artrose cervical é a mielopatia. Menos que 5% dos pacientes com artrose desenvolvem tal condição. Ocorre quando existe formação de osteófitos posteriores e outras alterações osteodegenerativas no canal vertebral, condicionando uma estenose de canal, com posterior compressão gradual e progressiva da medula e de seu suprimento vascular. São descritas duas formas de estenose de canal vertebral: a estenose estática, condicionada por um estreitamento do canal em localização anatômica definida e a estenose dinâmica, devido à instabilidade segmentar, causando compressão de diferentes porções da medula espinhal com a flexão ou extensão da coluna cervical. O quadro clínico é caracterizado por cefaléia, distúrbios progressivos da marcha e fraqueza de membros superiores e inferiores(19).

Artrite reumatóide
A coluna cervical é a região mais acometida do esqueleto axial na artrite reumatóide, principalmente no segmento C1-C2, condicionando a subluxação atlanto-axial. As alterações inflamatórias crônicas ocorrem nas articulações atlanto-occipital, atlanto-axial, zigo-apofisárias e uncovertebrais, em conjunção com discos intervertebrais, ligamentos e bursas. Na articulação atlanto-axial, o processo inflamatório na membrana sinovial e nos ligamentos promove um enfraquecimento e frouxidão do ligamento transverso, condicionando um aumento da distância entre o arco anterior do atlas e o processo odontóide maior do que 3 mm, observadas em radiografias cervicais obtidas em perfil, com flexão ou extensão da cabeça.
Alguns fatores relacionados à própria evolução da artrite reumatóide podem condicionar um maior risco de desenvolvimento de doença cervical, tais como o uso prolongado de corticosteróides, doença com altos títulos de fator reumatóide, destruição articular periférica, acometimento de nervos cervicais, presença de nódulos reumatóides e longo tempo de evolução da doença(18).
A freqüência de queixas cervicais é elevada em pacientes reumatóides, podendo chegar a 80% durante a evolução da doença. A dor na região posterior do pescoço é a queixa mais comum, seguindo-se a rigidez e limitação de movimentos, principalmente da flexo-extensão. O envolvimento cervical na artrite reumatóide pode levar a uma instabilidade significativa, com potencial de compressão sobre estruturas medulares e radiculares. Torna-se importante para o médico assistente obter radiografias da coluna cervical antes de procedimentos cirúrgicos que necessitem intubação orotraqueal.


Figura 3 - Radiografia de coluna cervical em flexão: presença de subluxação atlanto-axial anterior, caracterizada por aumento na distância entre o processo odontóide e o arco anterior do atlas maior que 3 mm.

Os principais tipos de subluxação são os seguintes:
- Subluxação atlanto-axial
Anterior: ocorre em 25% dos pacientes, sendo a mais freqüente das subluxações. Ocorre pelo comprometimento do ligamento transverso, principal elemento de sustentação do processo odontóide. O diagnóstico é feito pelos raios X obtidos em perfil e em flexão máxima, em que a distância atlanto-axial se mostra maior que 3 mm.
Vertical: ocorre em 5% dos pacientes com artrite reumatóide, sendo que a metade destes apresenta sintomatologia neurológica. Freqüentemente associada a subluxação atlanto-axial anterior, ocorre pela destruição das articulações interfacetárias, com migração e impactação vertical do odontóide, só não apresentando maior gravidade devido à freqüente erosão com diminuição do tamanho do odontóide (Figura 3).
Os sintomas associados com estas formas de subluxação incluem cefaléias suboccipitais de moderada ou forte intensidade, episódios de perda da consciência ou síncope, incontinência esfincteriana, disfagia, nistagmo e sintomas relacionados a insuficiência vertebrobasilar.
Lateral: ocorre em cerca de 20% das subluxações, secundária ao comprometimento das articulações interfacetárias. Pode estar associada a mielopatias. O diagnóstico desta forma de subluxação é obtido através dos raios X transorais (boca aberta), em que a distância entre os corpos de C1 e C2 é maior que 2 mm lateralmente.
Posterior: ocorre em 6% dos pacientes. Existe uma anteriorização do processo odontóide sobre o arco anterior do atlas, geralmente por erosões, microfraturas ostoporóticas do odontóide, ou menos freqüentemente por má formação do atlas.
- Subluxação atlanto-occipital: é a forma mais rara e de maior gravidade das subluxações cervicais. Ocorre pela destruição das articulações interfacetárias entre o atlas e o occipício, também geralmente em associação com as formas anterior e vertical. Acomete pacientes com doença estabelecida de longa evolução.
- Subluxação subaxial: ocorre em cerca de 9% dos pacientes com artrite reumatóide, por acometimento generalizado das estruturas de sustentação da coluna cervical, condicionando o aspecto de "coluna em degrau" (Figura 4).


Figura 4 - Artrite reumatóide de longa evolução - estudo radiológico da coluna cervical com evidência de múltiplas erosões dos corpos vertebrais, associadas a subluxação subaxial em vários níveis, caracterizando a "coluna em degrau".


Figura 5 - Espondilite anquilosante - acometimento cervical - presença de calcificação do ligamento longitudinal anterior e fusão das articulações interapofisárias.


Figura 6 - Radiografia de coluna cervical em perfil - DISH - presença de formações osteofitárias anteriores exuberantes, associadas a ossificação do ligamento longitudinal anterior.

Síndromes espondilíticas
Neste grupo de patologias reumáticas estão incluídas a espondilite anquilosante, a síndrome de Reiter, a artrite psoriásica e as artropatias enteropáticas. O envolvimento cervical nestas condições é menos freqüente que o lombar, com as estatísticas mostrando incidência de 1,0% a 53,9% dos casos, acometendo igualmente ambos os sexos.
As queixas cervicais, quando presentes, mostram um início mais tardio que as queixas lombares, geralmente num período de cinco a oito anos após o início dos sintomas.
Clinicamente, a dor cervical apresenta caráter inflamatório, caracterizando-se por presença de rigidez progressiva de movimentos, chegando em algumas ocasiões a limitação completa destes em todos os planos. A dor cervical tem localização alta, apresentando irradiação para a região do occipício e dos mastóides. Como no acometimento cervical da artrite reumatóide, os pacientes com doença articular periférica mais agressiva apresentam maior risco de desenvolverem subluxação atlanto-axial.
A rigidez progressiva, a formação de sindesmófitos e a calcificação ligamentar difusa, que ocorre principalmente na espondilite anquilosante, tornam a coluna cervical mais suscetível a fratura, mesmo após traumatismos mínimos, sendo que o maior local de ocorrência se situa no segmento C6-C7(12) (Figura 5).

Hiperostose esquelética idiopática difusa (DISH)
A hiperostose esquelética idiopática difusa, também denominada doença de Forestier, é uma condição não inflamatória, que ocorre principalmente em pacientes do sexo masculino, acima dos 50 anos de idade, com estatísticas mostrando um acometimento de até 12% da população acima dos 75 anos. É caracterizada por neoformação óssea, calcificação do ligamento longitudinal anterior de no mínimo 4 corpos vertebrais contíguos, além da presença de entesopatias não erosivas. A doença não está associada com sacroileíte, anquilose interapofisária ou al HLA-B27. O acometimento cervical é observado em cerca de 50% dos pacientes acometidos, sendo menos freqüente que o envolvimento dorsolombar. Devido à ossificação exuberante das estruturas espinais, pode ocorrer disfagia pela formação osteofitária anterior, com compressão da laringe e terço proximal do esôfago, sendo mais freqüente no segmento C5 e C6. Torna-se importante uma avaliação radiológica da coluna cervical destes pacientes antes de procedimentos de endoscopia ou intubação orotraqueal, visando evitar riscos de perfuração ou laceração esofágica(19) (Figura 6).




Bibliografia

1. Hales TR, Bernard BP: Epidemiology of work-related musculoskeletal disorders. Orthop Clin North Am; 27 (4)679-709,1996.
2. Bring G, Bring J: Neck pain in general population. Spine; 20(5):624-7,1995.
3. Bovim G, Schrader H, Stand T: Neck pain in general population. Spine; 19(12)1307-9,1994.
4. Ariens GA, Van Mechelen W, Borgers PM, Bouter LM, Van der Wal G: Physical Risc factors for neck pain. Scan J work Environ Health; 26(1)7-19,2000.
5. Connell MD, Weisel SW: Natural history and pathogenesis of cervical disc disease. Orthop Clin North Am; 23:3, 1992.
6. Bland JH: Disorders of the cervical spine, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 1994.
7. Buckwalter JA: Spine update: aging and degeneration of the human intervertebral disc. Spine; 20(5)1307-14, 1995.
8. Sheon RP: Soft tissue cervical spine syndromes. In: Bland JH (ed) Disorders of the cervical spine; 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 365-372, 1994.
9. Spitzer WO, Skovron MI, Salmi LR, et al: Scientific monograph of the Quebec Task Force on whiplash-associated disorders. Spine 208S:1S-58S, 1995.
10. Hardin JG, Halla JT: Cervical spine and radicular pain syndromes. Curr Op Rheum; 1995, 7:136-140.
11. Rainville J, Sobel JB, Banco RJ, Levine HL, Childs L: Low back and cervical spine disorders. Orthop Clin North Am, 27 (4)729-46, 1996.
12. Smythe HA: Rheumatologists and neck pain. Scand J Rheum; 29(1)8-11,2000.
13. Borghouts J, Janssen H, Koes B, Muris J, Metsemakers J, Bouter L: The management of chronic neck pain in general practice. A retrospective study. Scand J Prim Health Care; 17(4):215-20, 1999.
14. Bennett R: Fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, and myofascial pain. Curr Opin Rheumatol; 1998, Mar; 10(2):95-103.
15. Nakano KK: Neck pain. In: Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds): Textbook of Rheumatology, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1993, 394-412.
16. Barnsley L. - Neck pain. In: Klippel JH, Dieppe PA (eds): Rheumatology. 2th ed. London, Mosby-Year Book, 1998, 4.1-12.
17. Harding JG, Halla JT. - Cervical spain syndromes. In: McCarthy DJ, Koopman WJ (ed): Arthritis and Allied Conditions, 11th ed. Philadelphia, Lea and Ferbiger, 1989, 1563-72.
18. Williams C.D. Rheumatology Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1997. cap 64, p 412-18.
19. Borestein DG, Wiesel SW, Boden SD: Neck Pain - Medical Diagnosis and Comprehensive Management - Philadelphia, WB Saunders, 1996.
20. Sheon RP, Moskovitz RW, Goldberg VM: Soft Tissue Rheumatic Pain - Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997.