Introdução

Parasitoses intestinais ainda representam agravo importante à saúde humana, não obstante a melhoria das condições gerais de vida em muitas regiões do mundo, e a síntese de drogas antiparasitárias mais eficazes e seguras nas últimas décadas. Para diversas espécies de enteroparasitas, entretanto, tem-se observado queda nos índices de prevalência sem que ocorra diminuição no número total de casos em razão do aumento vegetativo da população(3).

Em nosso país, particularmente no Estado de São Paulo, também se verificou diminuição na prevalência de infecção por enteroparasitas; porém, mesmo nas áreas mais privilegiadas, ainda são encontrados índices de infecção próximos a 30%, quando se considera a ocorrência de pelo menos uma espécie de enteroparasita(25).

A avaliação de programas de controle de enteroparasitoses efetuados em diversas regiões, e a utilização de modelos matemáticos permitem estimar que, em comunidades onde ainda persistem prevalências elevadas de enteroparasitoses, o tratamento sistemático de escolares poderia reduzir em até 70% a carga parasitária(4), resultando em decréscimo significativo da morbidade(17).

Por outro lado, nos últimos anos se dilatou o espectro das enteroparasitoses humanas, pois espécies, cuja ocorrência era considerada rara ou mesmo desconhecida, revelaram-se freqüentes em pacientes imunossuprimidos e, às vezes, também em indivíduos imunocompetentes. São os casos das infecções humanas por microsporídeos, Cryptosporidium parvum e Cyclospora cayetanensis, que também serão enfocadas no presente trabalho, ao lado das espécies tradicionalmente classificadas como enteroparasitas. Será abordada também a esquistossomose mansônica, embora não se trate exatamente de uma parasitose intestinal, pois como os ovos do agente são comumente eliminados pelas fezes dos indivíduos infectados, é geralmente diagnosticada através de exame parasitológico de fezes.

Na escolha das drogas recomendadas no tratamento das diversas enteroparasitoses se levou em conta sua eficácia e tolerabilidade, além do custo e disponibilidade em nosso meio.



Diagnóstico e tratamento das enteroprotozooses

Giardíase (Giardia lamblia)

A infecção humana por G. lamblia é, usualmente, diagnosticada por meio de exame parasitológico de fezes. As técnicas que devem ser utilizadas dependem da consistência das fezes. Em fezes diarréicas predomina a forma trofozoítica do parasita, devendo-se preferir o exame de fezes recém-emitidas por meio do método direto, com coloração pelo lugol ou pela hematoxilina férrica, após fixação adequada do material.

Nas fezes formadas há nítido predomínio das formas císticas, bastante resistentes às condições ambientais, sendo dispensável o emprego de fixadores. Nesse caso, as fezes devem ser submetidas a técnicas de concentração, sendo os métodos de Faust e cols. e o de Ritchie os mais utilizados.

É importante lembrar que trofozoítas e principalmente cistos de G. lamblia são eliminados intermitentemente nas fezes. Desta forma, a probabilidade de serem diagnosticados por técnicas de exames parasitológico não é sempre a mesma(28). A coleta e exame de pelo menos três amostras fecais, no espaço de sete dias, aumenta, entretanto, a probabilidade de revelar a presença do parasita.

Alguns autores preferem examinar o fluido duodenal, obtido por sondagem ou pelo uso do enteroteste - cápsula gelatinosa ligada a fio delgado e que contém anel de náilon em seu interior que permite a obtenção de amostras do suco duodenal(11) - referindo bons resultados. Outros pesquisadores relataram resultados satisfatórios com o emprego de técnicas sorológicas (ver diagnóstico da criptosporidíase). Na prática rotineira, todavia, prefere-se, ainda, o exame parasitológico de fezes.

Atualmente, dá-se absoluta prioridade aos compostos imidazólicos no tratamento da giardíase. Os esquemas mais utilizados são os seguintes:

1. Tinidazol:

- Adultos: 2 g, dose única;

- Crianças: 50 mg/kg, dose única.

2. Metronidazol:

- Adultos: 250 mg, três vezes ao dia, durante sete a dez dias.

- Crianças: 15 mg/kg/dia, divididos em três tomadas, durante sete a dez dias.

São disponíveis, ainda, outros derivados imidazólicos (nimozarol, secnidazol, ornidazol) que possuem a mesma eficácia dos demais e podem ser administrados no mesmo esquema do tinidazol.

De maneira geral, é boa a tolerância a essas drogas nas doses recomendadas. Durante o tratamento o paciente não deve ingerir bebidas alcoólicas. Com certa freqüência surgem sintomas gastrointestinais, como sabor metálico, náuseas e dores abdominais. Alguns pacientes podem apresentar urina hiperpigmentada, o que não tem maior significado.

Há, ainda, relatos na literatura de bons resultados com o uso de albendazol, na dose de 400 mg/dia, durante cinco dias(14). Todavia, há autores que discordam de tais resultados(21).

O controle de cura dever ser efetuado por três exames de fezes realizados 7, 14 e 21 dias após o encerramento do tratamento.

Embora as drogas disponíveis para o tratamento da giardíase sejam bastante eficazes, pacientes que apresentam certos tipos de imunodeficiências, como insuficiência de IgA secretora, costumam responder mal ao tratamento.



Isosporíase (Isospora belli)

O diagnóstico laboratorial da infecção por I.belli não encerra grandes dificuldades técnicas. Os oocistos liberados nas fezes dos indivíduos infectados são facilmente identificados em preparações sem coloração ou, ainda, submetidos à coloração adequada para o diagnóstico da criptosporidíase ou ciclosporidíase (ver adiante).

Diversas técnicas podem ser empregadas na pesquisa de oocistos de I.belli nas fezes: o método de Sheather (flutuação em solução saturada de açúcar), o método de Ritchie (centrifugação em formol-éter), a sedimentação espontânea e o método direto permitem encontrar e identificar os oocistos(15).

O tratamento da isosporíase apresenta resultados bastante satisfatórios nos pacientes imunocompetentes; todavia, nos imunossuprimidos, especialmente nos pacientes com Aids, é freqüente a ocorrência de recaídas, após a suspensão do tratamento. Recomenda-se um dos seguintes esquemas:

1. Sulfametoxazol e trimetoprim (cotrimoxazol):

- Doses iniciais: 50 mg/kg/dia (sulfametoxazol) e 10 mg/kg/dia (trimetoprim), durante quatro semanas;

- Doses de manutenção: 25 mg/kg/dia (sulfametoxazol) e 5 mg/kg/dia (trimetoprim), durante quatro semanas.

- Sulfadiazina e pirimetamina:

- Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia, por seis a oito semanas;

- Pirimetamina: 25 mg/dia por seis a oito semanas.

Alguns pacientes apresentam intolerância gástrica ao cotrimoxazol, outros têm reações de hipersensibilidade e, com as doses mais elevadas do início do tratamento, alguns pacientes podem desenvolver leucopenia.

O controle de cura deve ser realizado por exame de fezes 7, 14 e 21 dias após o término do tratamento.



Criptosporidíase (Cryptosporidium parvum)

A descoberta acerca do caráter álcool-ácido resistente dos oocistos dos coccídeos do gênero Cryptosporidium, abriu novas possibilidades para o diagnóstico laboratorial da criptosporidíase humana e revelou que esta parasitose é muito freqüente como agente de diarréia em pacientes imunossuprimidos e também em indivíduos imunocompetentes.

Atualmente, faz-se o diagnóstico da criptosporidíase por meio da concentração dos oocistos eliminados pelas fezes, usando-se a técnica de Ritchie e corando-se a preparação obtida pela técnica de Kinyoun ou com o emprego do dimetilsulfóxido(2,16).

Podem ser utilizadas também técnicas imunológicas para detectar a presença de anticorpos anti-Cryptosporidium que, embora bastante sensíveis tendem a continuar positivas, por longo tempo, após a cura parasitológica. Existe, entretanto, um kit comercial que, utilizando mistura de anticorpos monoclonais, permite a identificação de oocistos de C. parvum e cistos de G. lamblia nas fezes(8).

A criptosporidíase tende a apresentar cura espontânea nos pacientes imunocompetentes, embora, às vezes, requeira tratamento sintomático para reposição hidroeletrolítica.

Nos pacientes imunossuprimidos, entretanto, há tendência à eternização dos sintomas, em conseqüência da manutenção do parasitismo intestinal. Até o momento, embora inúmeras drogas tenham sido experimentadas, não há nenhum esquema terapêutico seguro para esses pacientes. O uso de espiramicina, em certos casos, pode controlar a sintomatologia, pelo menos durante a vigência do tratamento. Alguns autores referem resultados alentadores com o emprego da paromomicina nos pacientes que não respondem adequadamente à espiramicina(27). Mais recentemente Uip e cols.(24) obtiveram cura em 68% dos pacientes tratados com roxitromicina. Essas drogas são utilizadas da seguinte maneira:



1. Espiramicina

- 3 g/dia, durante pelo menos duas semanas; como dose de manutenção sugerimos 1g/dia.

2. Paromomicina

- 2 g/dia, durante duas semanas, com dose de manutenção de 1 g/dia.

3. Roxitromicina

- 300 mg/2 vezes ao dia durante 4 semanas.



Ciclosporíase (Cyclospora cayetanensis)

As técnicas parasitológicas utilizadas no diagnóstico da criptosporidíase também permitem o encontro e, identificação dos oocistos de C. cayetanensis, desde que se atente para as dimensões dos oocistos. Enquanto os oocistos de C. parvum têm de 4 a 6 mm, os de C. cayetanensis medem entre 8 e 10 mm. Além disso, oocistos de Cryptosporidium exibem quatro esporozoítos livres após esporulação e os de Cyclospora são constituídos por dois esporocistos que contém, cada um, dois esporozoítos.

Outro aspecto que pode auxiliar na diferenciação das duas espécies de coccídeos é o fato dos oocistos de C. cayetanensis exibirem autofluorescência quando submetidos a feixes de luz ultravioleta(18).

O tratamento adequado da ciclosporíase, ao contrário do que ocorre com a criptosporidíase, geralmente resulta em cura clínica e parasitológica, embora possam ocorrer casos de recidiva em pacientes imunossuprimidos(21). Os esquemas terapêuticos recomendados são:

1. Pacientes imunocompetentes:

- Sulfametoxazol 800 mg e trimetoprim 160 mg, duas vezes ao dia, durante sete dias.

2. Pacientes imunossuprimidos:

- Sulfametoxazol 800 mg e trimetoprim 160 mg, quatro vezes ao dia, durante dez dias, além de dose de manutenção de 800 mg de sulfametoxazol e 160 mg de trimetoprim, três vezes por semana.



Microsporidíases (Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis)

Nos últimos anos se tornou relativamente freqüente o encontro de infecções por protozoários do filo Microspora, conhecidos pela designação microsporídeos, em pacientes imunossuprimidos, principalmente em conseqüência de Aids. Diversos gêneros de microsporídeos já foram diagnosticados em seres humanos, provocando geralmente infecções sistêmicas. No entanto, duas espécies - Enterocytozoon bieneusi e Encephalitozoon intestinalis (=Septata intestinalis) - têm sido responsabilizadas por quadros de enterite grave, com difícil controle nos pacientes com Aids.

Até recentemente, apenas por intermédio de biópsias examinadas em microscopia eletrônica era possível confirmar a suspeita de infecção por microsporídeo. A descoberta de Weber e cols.(26) de que os esporos de microsporídeos eliminados nas fezes dos pacientes infectados podem ser diferenciados de outras estruturas presentes na matéria fecal (enterobactérias, leveduras etc.) por meio de coloração especial, abriu boas perspectivas para o diagnóstico presuntivo dessas infecções.

Ultimamente, técnicas imunológicas e de biologia molecular foram desenvolvidas, permitindo, ao menos em nível experimental, estabelecer diagnóstico específico nas infecções humanas por microsporídeos(5,19).

Ainda não foram plenamente estabelecidos esquemas terapêuticos com boa eficácia no tratamento das microsporidíases intestinais. A administração de albendazol tem sido considerada benéfica, promovendo melhoria sintomática, com diminuição da excreção fecal de esporos(14). A suspensão da medicação, entretanto, parece determinar recaídas na maioria dos casos.



Amebíase (Entamoeba histolytica)

Na prática corrente, o diagnóstico da infecção humana por E. histolytica é realizado por meio de exame parasitológico de fezes. A exemplo do que ocorre na giardíase, em fezes diarréicas ou disentéricas predominam as formas trofozoíticas e nas fezes formadas os cistos. Os trofozoítos de E. histolytica, rapidamente, sofrem degeneração após sua eliminação, sendo conveniente fixar as fezes se o exame não for realizado de imediato. Muitas vezes é necessário corar as preparações com hematoxilina férrica para permitir identificação adequada dos trofozoítos ou cistos de E. histolytica.

Técnicas de concentração (Faust e cols. ou Richie) aumentam a probabilidade de encontro de formas de E. histolytica nas fezes, principalmente quando predomina a eliminação de cistos.

As técnicas de exame microscópico, entretanto, não conseguem diferenciar E. histolytica, espécie patogênica para seres humanos e invasora de tecidos, de E.dispar, considerada espécie não-invasora e destituída de patogenicidade(9). Assim, com a redescrição recente de E. dispar tornou-se necessário desenvolver técnicas laboratoriais que consigam diferenciar as duas espécies. Embora ainda não sejam utilizados rotineiramente, foram desenvolvidos testes com auxílio de anticorpos monoclonais ou PCR que distinguem ambas as espécies(6,10,12).

O tratamento de amebíase depende da forma clínica presente:



- Intestinal assintomática

Diversos esquemas podem ser usados:

1. Dicloroacetamidas

a. Etofamida:

- 200 mg, três vezes ao dia, durante cinco dias.

b. Teclosan:

- 500 mg de oito em oito horas, um dia.

2. Nitrimidazólicos

a. Tinidazol:

- Adultos: 2 g/dia, durante dois a cinco dias;

- Crianças: 50 mg/kg/dia, durante dois dias.

Na forma intestinal assintomática deve-se dar preferência ao uso das dicloroacetamidas que, além de serem mais eficazes nessa forma da infecção, provocam menos efeitos colaterais.



- Intestinal sintomática (Forma invasiva)

Nesta forma, devem ser utilizados os derivados nitrimidazólicos nas seguintes dosagens:

a. Metronizadol: 500 a 750 mg/dose três vezes ao dia, durante dez dias ou 20 a 40 mg/dia, durante dois a cinco dias;

b. Crianças: 50 mg/kg/dia, durante dois dias.

Após a completa administração dos nitrimidazólicos, deve ser prescrito uma das dicloroacetamidas, conforme esquema já exposto, para erradicar possíveis formas remanescentes na luz intestinal.

O controle de cura das formas intestinais deve ser feito por meio de pesquisa de cistos e/ou trofozoítos em amostras de fezes coletadas 7, 14, 21 e 28 dias após o término do tratamento.



- Extra-intestinal

Usa-se o mesmo esquema recomendado para a forma intestinal invasiva. Às vezes pode ser necessário recorrer à drenagem cirúrgica ou por punções dirigidas da área necrosada e prescrição de antibióticos, se ocorrer infecção bacteriana concomitante.

Outro amebídeo, às vezes associado a alterações gastrointestinais, é a Dientamoeba fragilis, difícil de ser diagnosticado, pois não produz formas císticas, existindo apenas como trofozoíta que necessita rapidamente ser fixado para impedir degeneração, após ser eliminado nas fezes dos pacientes infectados. O tratamento da dientamebíase é semelhante ao da giardíase, dando-se preferência ao uso de metronidazol.



Balantidíase (Balantidium coli)

A infecção humana por B.coli parece ser eventualidade rara em nosso meio. O diagnóstico laboratorial pode ser facilmente estabelecido pelo encontro dos cistos ou trofozoítos do parasita nas fezes, cuja morfologia é bastante característica.

1. Tetraciclina: 30 a 50 mg/kg/dia, durante dez dias.

2. Metronizadol: 20 mg/kg/dia, durante sete dias.



Blastocistose (Blastocystis hominis)

A infecção humana por B. hominis foi, durante muito tempo, considerada sem importância. Entretanto, atualmente a maioria dos autores atribui papel patogênico a esse protozoário, especialmente quando encontrado em grande quantidade em exames coproparasitológicos.

O diagnóstico é efetuado por exames parasitológicos de fezes nos quais se evidenciam as formas vacuolizadas do parasita que possuem diâmetro variável entre 10 e 15 mm. As colorações pelo lugol, hematoxilina férrica e, especialmente pela tionina, permitem fácil reconhecimento desse protozoário.

Recomenda-se tratar os pacientes infectados com metronidazol (500-750 mg, 3 x ao dia, durante 10 dias).

Diversas outras espécies de enteroprotozoários são freqüentemente diagnosticadas quando se realizam exames parasitológicos de fezes (Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii, Chilomastix mesnilli, Trichomonas hominis), não necessitando de tratamento, pois atuam como comensais, não apresentando patogenicidade.



Diagnóstico e tratamento das helmintoses intestinais

Estrongiloidíase (Strongyloides stercoralis)

O diagnóstico laboratorial da estrongiloidíase deve levar em conta que os pacientes infectados por esse nematódeo, em vez de ovos, eliminam larvas em suas fezes. É necessário, ainda, considerar que o ritmo de eliminação fecal das larvas não é regular(1), variando a cada dia a quantidade de larvas de S. stercoralis presentes nas fezes de um mesmo paciente. Em conseqüência, devem ser utilizadas técnicas de diagnóstico que explorem o hidrotermotropismo das larvas desse helminto.

Na rotina laboratorial são empregadas duas técnicas de exame parasitológico de fezes para o diagnóstico da estrongiloidíase: os métodos Baemann-Moraes e de Rugai e cols. Ambos são bastante sensíveis se forem examinadas três amostras fecais, sempre coletadas em dias subseqüentes.

É possível também diagnosticar a presença de larvas de S. stercoralis em material fecal, utilizando-se método de cultivo, com a técnica de Harada-Mori (cultivo em água destilada) ou técnica proposta por Sato e cols., que semeia as fezes do paciente em placas de ágar.

Convém lembrar que na hiperinfecção pelo S. stercoralis é possível, em certos momentos, encontrar larvas sendo eliminadas pelo escarro.

O tratamento da estrongiloidíase depende da forma clínica assumida pela infecção.



- Infecção habitual:

a. Cambendazol: 5 mg/kg, dose única;

b. Tiabendazol: 25 mg/kg, duas vezes ao dia, durante dois dias, sem ultrapassar 3 g cada dia.

O controle de cura deve ser feito por pesquisa de larvas em amostras de fezes coletadas oito, nove e dez dias após o tratamento.



- Hiperinfecção:

a. Cambendazol: 5 mg/kg, semanalmente, por período cuja duração dependerá da evolução clínica do paciente;

b. Tiabendazol: 5 mg/kg, duas vezes ao dia por sete dias, ou 500 mg/dia por 30 dias.

Essas drogas, especialmente o tiabendazol, podem acarretar efeitos colaterais como cefaléia, sonolência, tontura, náuseas e vômitos, dores abdominais. Devem ser usadas com cuidado em pacientes com insuficiência hepática ou renal. Uma alternativa nos casos graves de hiperinfecção por S. stercoralis que não respondem ao tratamento com tiabendazol ou cambendazol, é a administração de ivermectina (200 mg/kg/dia, durante dois dias(7) ou por período mais prolongado, dependendo das condições clínicas do paciente).



Ancilostomíase (Ancylostoma duodenale, A. ceylanicum, Necator americanus)

Os ovos de ancilostomídeos são facilmente identificados por meio de exames de fezes, especialmente quando as técnicas de flutuação são empregadas, como o método de Willis, uma vez que são ovos que possuem baixo peso específico ("ovos leves").

Embora existam pequenas diferenças morfológicas entre os ovos das diversas espécies de ancilostomídeos que infectam seres humanos, na prática tais diferenças não são levadas em conta, assinalando-se apenas a presença de ovos de helmintos pertencentes à família Ancylostomatidae. Para identificação específica e segura, deve-se proceder ao cultivo dos ovos para obtenção de larvas, cuja morfologia permite, com maior facilidade, o diagnóstico de gênero e espécie. Na prática, todavia, tal procedimento não é utilizado, pois embora existam pequenas diferenças de ordem biológica e epidemiológica entre os gêneros Necator e Ancylostoma, a conduta terapêutica é a mesma em ambos os casos.

Em pacientes ancilostomóticos, é importante determinar a quantidade de ovos eliminados por grama de fezes para avaliar a intensidade da infecção e, incriminar ou não, a helmintose como causa de processo anêmico de tipo microcítico e hipocrômico, pois apenas as infecções intensas poderiam determinar a ocorrência de anemia. Para tal avaliação, recomenda-se usar o método de Stoll. De modo geral, considera-se leve ou moderada a infecção ancilostomótica quando o paciente elimina até dez mil ovos por grama de fezes e intensa quando a eliminação de ovos supera esse número.

O tratamento da ancilostomíase pode ser efetuado usando-se um dos esquemas abaixo:

1. Albendazol: 400 mg, dose única, repetida após sete dias;

2. Mebendazol: 100 mg, duas vezes ao dia, por três dias, ou 500 mg, dose única.

Se houver anemia associada, deve-se prescrever sulfato ferroso (200 mg, duas a três vezes ao dia) e alimentação rica em ferro.

O controle de cura deve ser feito 7, 14 e 21 dias após tratamento.



Ascaridíase (Ascaris lumbricoides)

O diagnóstico laboratorial da infecção por A. lumbricoides baseia-se no encontro de ovos em exame parasitológico de fezes. Como as fêmeas do parasita eliminam grandes quantidades de ovos a cada dia (até 200 mil ovos/dia/fêmea), é fácil seu encontro com qualquer técnica empregada. Todavia, como são ovos que possuem elevado peso específico ("ovos pesados"), dá-se preferência a técnicas de sedimentação. Bons resultados também são obtidos com o método Kato-Katz, que permite quantificação dos ovos presentes.

No tratamento da ascaridíase se deve considerar a forma clínica apresentada pelo paciente.



- Parasitismo intestinal não complicado

1. Levamisol:

- Adultos: 150 mg, dose única;

- Crianças: 80 mg, dose única;

2. Albendazol: 400 mg, dose única.

3. Mebendazol: 100 mg, duas vezes ao dia, por três dias, ou 500 mg, dose única.



- Oclusão e suboclusão intestinal:

Manter o paciente em jejum e passar sonda nasogástrica. Administrar pela sonda hexaidrato de piperazina (50 mg/kg, sem exceder dose total de 3 g) e 50 ml de óleo mineral. Se não ocorrer resolução do processo oclusivo, deve-se optar por tratamento cirúrgico.

O controle de cura na ascaridíase intestinal não-oclusiva deve ser feito por meio de exames de fezes 7, 14 e 21 dias após o término do tratamento.



Tricuríase (Trichuris trichiura):

O diagnóstico da infecção humana pelo T. trichiura é, habitualmente, realizado por meio do exame de fezes, dando-se preferência às técnicas de concentração e ao método de Kato-Katz. O reconhecimento dos ovos desse nematódeo é muito fácil, em razão de suas características morfológicas.

O tratamento, antigamente bastante problemático, tornou-se simples e relativamente eficaz, com sucesso em cerca de 80% dos casos. Diversos esquemas podem ser usados:

1. Oxipirantel: 6 a 8 mg/kg, dose única;

2. Albendazol: 400 mg, dose única;

3. Mebendazol: 100 mg, duas vezes ao dia, por três dias, ou 500 mg, dose única.

O controle de cura deve ser efetuado 7, 14 e 21 dias após o tratamento.



Enterobíase (Enterobius vermicularis)

Ao contrário do que ocorre com a maioria dos helmintos enteroparasitas, no caso da infecção por E. vermicularis, geralmente os ovos não são liberados com as fezes do paciente, pois as fêmeas efetuam a postura junto à mucosa perianal, preferencialmente à noite. Os ovos permanecem, em conseqüência, aderidos à mucosa e pele da região perianal, onde também se encontram as fêmeas, após abandonarem a luz do intestino.

Em razão dessa peculiaridade biológica, é raro encontrar ovos de E. vermicularis misturados às fezes. O diagnóstico deve ser feito, portanto, por meio da técnica de raspagem (ou ''swab") anal que consiste em passar um fita adesiva transparente junto à região perianal e, em seguida, transferi-la para uma lâmina de microscopia que será examinada ao microscópio óptico. Como a postura ocorre preferencialmente durante o período noturno, a melhor ocasião para a realização da raspagem anal é pela manhã, antes do paciente executar medidas de higiene pessoal.

No tratamento da enterobíase, se não houver outra helmintose associada, a droga de escolha é o pamoato de pirvínio, na dose única de 10 mg/kg, avisando o paciente acerca da ocorrência de pigmentação de cor vermelha nas fezes na vigência de uso desse anti-helmítico. Como segunda escolha, ou se houver associação com outros nematódeos, pode-se adotar um dos esquemas seguintes:

1. Mebendazol: 100 mg, dose única (se não houver associação), ou 100 mg, duas vezes ao dia, por três dias (se ocorrer parasitismo associado com outros nematódeos);

2. Albendazol: 400 mg, dose única.

É importante frisar que devem ser tratados todos os que convivem com quem está infectado, mesmo que não apresentem sintomas.

O controle de cura é efetuado por meio de exames repetidos por cinco a sete dias, a partir do oitavo dia após tratamento.



Teníase (Taenia solium, T. saginata)

Os ovos de Taenia solium e T. saginata são, morfologicamente, indistingüíveis. Desta forma, seu encontro em exames de fezes somente permite estabelecer diagnóstico genérico.

Como é importante, do ponto de vista médico e epidemiológico, determinar que espécie está parasitando o paciente, uma vez que os individuos infectados por T. solium constituem grupo de risco para cisticercose, deve-se adotar a técnica da tamisação (ou peneiragem) das fezes. Por esta técnica a evacuação total do paciente é passada, sob jato de água, através de peneira especial que retém certos resíduos fecais e proglotes de Taenia que, porventura, estejam presentes.

Pelo exame dos proglotes obtidos, após clarificação de seu tegumento com ácido acético, é possível identificar a espécie de Taenia que está infectando o paciente. Para o tratamento de teníase duas são as drogas mais usadas: praziquantel e clorossalicilamida.

1. Praziquantel: na dose única de 10 mg/kg é a droga mais eficaz. Deve, contudo, ser usada com cuidado nos casos de parasitismo por T. solium, pois, se houver cisticercose nervosa críptica associada, pode desencadear reações adversas importantes em conseqüência da ruptura do cisticerco e liberação abrupta de antígenos parasitários no sistema nervoso central.

2. Clorossalicilamida:

- Adultos: 2 g, dose única;

- Crianças: 1 g, dose única.

O paciente deve tomar a dose de clorossalicilamida pela manhã, em jejum. Uma hora após ter mastigado os comprimidos, recomenda-se a administração de um laxante suave.

O controle de cura deve ser feito cerca de 90 dias após o tratamento. No caso de ter sido usada a clorossalicilamida, convém repetir tamisação das fezes logo após o tratamento, com o objetivo de pesquisar a presença do escólex da Taenia que, quando presente, é garantia de cura completa. A administração de praziquantel geralmente destrói completamente o parasita, dificultando a identificação do escólex.



Himenolepíase (Hymenolepis nana, H. diminuta)

O diagnóstico do parasitismo por qualquer das espécies de Hymenolepis é facilmente realizado por meio de identificação de seus ovos em exame parasitológico de fezes.

O tratamento da himenolepíase é, atualmente, bastante simples e eficaz. A droga de escolha é o praziquantel, em dose única de 25 mg/kg, repetida após dez dias. Passados 7, 14 e 21 dias após o tratamento se deve repetir o exame de fezes para controle de cura.



Diagnóstico e tratamento da esquistossomose mansônica (Schistosoma mansoni)

Embora a esquistossomose mansônica não seja uma parasitose intestinal e sim sistêmica, será abordada na presente revisão pelo fato dos ovos de S. mansoni serem liberados juntamente com a fezes dos pacientes infectados.

A forma mais comum de diagnóstico laboratorial da infecção por S. mansoni é a identificação dos ovos do parasita por intermédio do exame de fezes, dando-se preferência à técnica de sedimentação espontânea ou ao método de Kato-Katz. Deve-se lembrar, contudo, que a sensibilidade das técnicas parasitológicas não é muito alta em virtude de:

a. Ocorrência, às vezes, de infecções unissexuais que não produzem ovos;

b. Diminuição da postura de fêmeas, decorridos alguns anos após a infecção;

c. Dificuldade para os ovos ultrapassarem a barreira da submucosa e mucosa intestinais, em face do desenvolvimento de fibrose em torno de ovos mortos com o progredir da infecção.

Desta mesma forma, mesmo que sejam examinadas três diferentes amostras de fezes, coletadas no espaço de sete dias, a sensibilidade do exame parasitológico de fezes para o diagnóstico da esquistossomose não ultrapassa a 80%. Entretanto, é possível obter-se resultados melhores, quer no diagnóstico, quer no controle de cura, quando se associa ao método de Kato-Katz a técnica de eclosão de miracídios(13).

Além do exame parasitológico de fezes, outras técnicas como biópsia retal, intrademorreação ou técnicas sorológicas podem ser utilizadas no diagnóstico da esquistossomose. Contudo, com exceção da biópsia retal, as demais técnicas têm aplicação mais freqüente em estudos epidemiológicos ou experimentais do que na rotina diagnóstica.

As cepas de S. mansoni prevalentes no Brasil são igualmente sensíveis à oxamniquina e ao praziquantel que podem ser usados indiferentemente. Os esquemas terapêuticos são:

1. Oxamniquina:

- Adultos: 15 mg/kg, dose única;

- Crianças: 20 mg/kg, dose única.

2. Praziquantel: 50 - 60 mg/kg, dose única..

A oxamniquina deve ser administrada em doses mais elevadas por unidade de peso em crianças com até 12 anos de idade, em virtude de inativação mais rápida da droga pelo seu metabolismo. Nas doses recomendadas, a oxamniquina é relativamente bem tolerada; pode causar, todavia, intolerância gastrointestinal e alterações do sistema nervoso central.

O praziquantel apresenta tolerabilidade ligeiramente melhor, mas também pode determinar distúrbios gastrointestinais.

O controle de cura deve ser feito por intermédio de exames de fezes mensais, pelo espaço de seis meses, iniciados 60 dias após tratamento.



Tratamento de parasitoses intestinais durante a gestação

A validade do tratamento de enteroparasitoses durante a gravidez é questão que sempre suscita dúvidas e controvérsias. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (20), deve-se evitar tal procedimento pelo menos durante o primeiro trimestre da gestação, ocasião em que o feto seria mais suscetível à teratogênese.

Concordamos com este procedimento, todavia, julgamos ser mais prudente evitar o uso de medicamentos anti-parasitários durante a gravidez, se não houver risco de ocorrência de agravos para a gestante em decorrência da infecção parasitária.

No caso de tratamento de esquistossomose mansônica, o impedimento se estenderia também ao período de amamentação. Entretanto, quando a gestante está infectada por T. solium seria importante instituir tratamento imediato para evitar risco de cisticercose, em decorrência de regurgitação de proglotes para o estômago devido à hiperêmese gravídica(1).



Tratamento de parasitoses associadas

Quando o paciente apresentar associação de parasitoses intestinais é conveniente, se não for possível a utilização de antiparasitário polivalente:

- Iniciar o tratamento pela espécie potencialmente mais patogênica;

- Lembrar que a eficácia das drogas antiparasitárias costuma ser menor na presença de mais de uma espécie parasitária, se comparada àquela obtida quando há apenas uma espécie de enteroparasita envolvida.