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Artigo de Revisão
Os médicos e a crise da saúde
Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Mestra em Saúde Pública, Médica especializada em Clínica Médica Administração Hospitalar e de Serviços de Saúde. Consultora da Fundap na área de Residência Médica Consultora da Fundação Kellogg na coordenação do Programa UNE programa para promover inovações na formação dos profissionais na área de saúde implementado com 23 projetos em 11 países da América Latina).
Revista Jovem Médico
Out 00 Ano 5 N 2

Há certo grau de consenso a respeito de existência de uma crise da saúde no mundo ocidental. Crise da saúde, crise da saúde pública, crise do papel da medicina dentro da produção social da saúde, crise das relações entre os médicos e os pacientes, crise na educação dos profissionais de saúde.

Os modos como as sociedades identificam seus problemas de saúde (individuais e coletivos), buscam sua explicação e se organizam para enfrentá-los variam historicamente e dependem de determinantes estruturais, políticos e ideológicos (Organización, 1992). No entanto, a medicina ocidental se tornou um modelo quase universal.

Partindo das doenças, a medicina ocidental contribuiu para o conhecimento do corpo e da mente, da fisiologia, da psicologia e dos comportamentos humanos. A medicina ocidental demonstrou que a boa ou a má saúde não são fatos imutáveis, mas uma condição passível de modificação. Como consequência, a saúde passou a ser um valor em si mesmo, desejável e alcançável. A saúde sempre foi uma aspiração e uma necessidade. Mas, em épocas anteriores, não podia ser conseguida - uma necessidade pode transformar-se em direito apenas quando existem condições históricas [e técnicas] para dar-lhe resposta (Berlinguer, 1996). A medicina ocidental tornou concreta e real essa possibilidade e assim obteve a sua força maior.

É possível então, dentro de certos limites, falar de saúde pública e de medicina em termos genéricos. Há crise na saúde pública, pois "há incapacidade da maioria das sociedades de promover e proteger sua saúde na medida em que suas circunstâncias históricas requerem" (Organización, 1992) e os recursos existentes sugerem ser possível fazer. Elementos de diversas naturezas contribuiriam para caracterizar essa situação de crise. A começar pelo modelo assistencial predominante no mundo ocidental, com orientação biomédica, baseado na atenção individual e na utilização intensiva de tecnologia.

Tal modelo tem apresentado limitações importantes quanto às possibilidades de efetivamente contribuir para melhorar a saúde das populações. Apesar de se ter demonstrado a possibilidade da saúde, o modelo [de atenção individual] não tem servido como caminho efetivo para que se obtenha [coletivamente] esse resultado. Algumas faces dessas limitações (Mendes, 1996) são a falta de correspondência entre o incremento dos gastos e seu impacto no padrão sanitário das populações e a não existência de garantia de acesso universal da população ao sistema.

A disponibilidade de atenção médica tende a variar inversamente às necessidades da população, na distribuição relativa entre grupos sociais e na sua distribuição, segundo indicadores sanitários. Nos Estados Unidos, 37 milhões de norte-americanos não estão cobertos pelo sistema de saúde. A iniquidade também se manifesta na distribuição de recursos, existindo uma concentração de recursos nas regiões onde há maior concentração de riqueza. Por exemplo, em 1990, no Brasil, os valores repassados pelo Ministério da Saúde para atenção ambulatorial para as várias regiões obedeceram à seguinte distribuição: Norte - 4,1%; Nordeste - 17%; Sudeste - 59,3%; Sul - 14,8%; Centro-Oeste - 4,8%.

Existe um problema grave em relação à viabilidade financeira dos sistemas de saúde atuais, que envolvem custos crescentes e estão dirigidos cada vez mais [em função da transição epidemiológica] a problemas complexos, crônicos e a populações cada vez mais idosas [e não ativas economicamente]. Como a lógica da acumulação capitalista predomina na organização dos serviços e da assistência, há criação de demandas e necessidades artificiais, a incorporação tecno-lógica é desenfreada, os custos crescem vertiginosamente [sem garantia de resultados eficazes] e aumenta a iniquidade, pois os pacientes que pagam recebem mais tratamento que o necessário e os pobres menos.

Está em crise também a relação da sociedade com a medicina e com a saúde. Se a saúde é encarada como um direito, coloca-se, de maneira cada vez mais clara, a necessidade de a sociedade fazer opções sobre as maneiras de construí-la e obtê-la social e individualmente.

A profissão médica e a crise da saúde e da prática médica

Os conceitos vigentes sobre as profissões são relativamente recentes. Foi na transição para o capitalismo que as práticas sociais se reconstituíram sob a forma de coletivização do processo de trabalho. Um primeiro passo foi a homoge-neização das várias práticas afins, levando a que se fundissem em uma única forma social de realização.

Na medicina houve a unificação e a uniformização dos procedimentos de intervenção [entre as atividades que eram exercidas pelos físicos e as que eram praticadas pelos barbeiros] e criou-se simultaneamente o monopólio sobre a prática e sobre o saber. Os médicos são produtores diretos de um serviço e simultaneamente intelectuais. Na medicina, então, foi a prática técnica que adquiriu a qualidade de trabalho intelectual.

O trabalho médico é uma das atividades humanas que mais tipicamente se caracterizou como uma profissão. Há um corpo específico de conhecimentos (sobre o corpo humano, seu funcionamento, as doenças, como diagnosticá-las e como tratá-las) e há a orientação para um ideal de serviço (de um modo genérico, prestar atenção à saúde/doença das pessoas). Além disso, desde o começo deste século, a medicina adquiriu a capacidade de avaliar e controlar ela mesma o aspecto técnico de seu próprio trabalho (a autonomia técnica e capacidade de auto-regulação). Uma outra tarefa cumprida com êxito pela Medicina foi a de articular de modo competente os avanços tecnológicos com sua base cognitiva, mantendo sólida credibilidade no mercado (Machado, 1995a; Donnangelo, 1975).

Além do aspecto técnico, o trabalho dos médicos se assenta também em bases éticas. A técnica diz respeito à intervenção reparadora ou mantenedora da vida e está relacionada à ação instrumental desse trabalho, a um saber específico e à ciência. A ética diz respeito ao fato de estar presente a intervenção sobre outro homem; define os critérios de um comportamento que envolve respeito (pois se trata de uma relação de invasão consentida de privacidade do paciente pelo médico) e também as dimensões "humanas" dessa relação (dedicação, sensibilidade etc.).

A organização da atenção médica no Brasil

A década de 60 e a primeira metade da década de 70 foram períodos de intenso desenvolvimento do capitalismo no Brasil. Na área da saúde, constituiu-se um modelo de desenvolvimento centrado inicialmente na atuação do Estado como organizador e financiador do setor.

A unificação das previdências e a ampliação dos recursos disponíveis através do aumento das contribuições e da expansão da cobertura previdenciária propiciaram a gestão centralizada de um volume enorme de recursos financeiros e administrativos. Constituiu-se um poderoso instrumento utilizado para conferir direcionalidade ao setor através da aplicação majoritária desses recursos na compra de serviços a prestadores privados, aliada ao financiamento a juros negativos dos investimentos privados na construção de estabelecimentos e na aquisição de equipamentos (Braga & Goes, 1981).

Existiu, portanto, um processo de fortalecimento da produção privada de serviços de saúde e sua reorganização em moldes tipicamente empresariais. Além disso, assistiu-se também a um estímulo à atividade médica especializada, através de sua remuneração diferenciada e de seu privilegiamento dentro da atividade assistencial.

Apesar de menos significativa do ponto de vista quantitativo, houve nesse período uma ampliação da rede própria do Estado, com consequente aumento da oferta de empregos médicos também no setor público. Os dois movimentos, portanto, colocaram o assalariamento médico como modalidade crescente de inserção no mercado de trabalho.

No período seguinte, entre os anos 70 e o início dos 90, houve novamente dois tipos de movimentos fundamentais na organização do setor saúde. Primeiro, houve a implantação do Sistema Único de Saúde, depois de um processo paulatino de descentralização de recursos e de ações iniciado a partir das Ações Integradas de Saúde (AIS). A introdução do novo sistema levou a uma expansão do setor público, passando os municípios, especialmente os de porte médio, a ocupar lugar relevante na criação de postos de trabalho para os médicos e para outros profissionais da saúde (Médici, 1994). Ao mesmo tempo, houve, principalmente nas regiões Sul e Sudeste, uma significativa expansão de sistemas de pré-pagamento, seguros-saúde e cooperativas médicas como alternativas para o acesso [individual ou coletivo] a serviços de saúde.

Tais fatos alteraram significativamente a distribuição e a inserção dos médicos no mercado de trabalho. A pesquisa "Perfil dos Médicos" (Machado, 1996), realizada pela Fundação Oswaldo Cruz, fornece os dados mais recentes a respeito:

· Dos médicos brasileiros, 70% têm pelo menos um vínculo empregatício no setor público; 60% atuam no setor privado e 76% trabalham em consultório privado. As regiões Norte e Nordeste são as que apresentam índices mais elevados de participação no setor público (84,6 e 81,1%, respectivamente) e mais baixos de inserção no setor privado (55,1 e 54,9%);

Nas atividades de consultório existe uma forte dependência em relação às medicinas de grupo, seguros-saúde, convênios estatais e até mesmo com o SUS, pois mais de 80% dos médicos declaram manter essas modalidades de convênios de saúde;

· Dos médicos, 71% declararam que frequentaram pelo menos um programa de residência médica ou similar e 57,6% dos médicos declaram ter título de especialista. As cinco especialidades mais frequentes entre os médicos em atividade são: Pediatria (14,17%), Gineco-Obstetrícia (12,04%), Medicina Interna (8,12%), Cirurgia Geral (6,07%) e Cardiologia (4,39%). Não há alteração significativa na distribuição das quatro primeiras especialidades entre capitais e interior (destaque para o similar porque se refere a outros processos de treinamento, como os estágios, já que certamente não houve oportunidade de treinamento através da Residência Médica para todo esse contingente de médicos);

· Dos médicos em atividade no país, 50% exercem atividades em regime de plantão;

· 16,6% dos médicos têm apenas uma atividade; os demais 83,4% têm duas ou mais atividades (27,14% duas, 30,16% três, 17,13% quatro, 6,69% cinco e 2,28% mais de cinco);

· Dos médicos brasileiros, 65,58% residem nas capitais (região Norte - 78,72%, Nordeste - 84,27%, Sudeste - 63,03%, Sul - 47,95% e Centro-Oeste - 76,42%);

· Nas regiões Nordeste, Sudeste e Sul, respectivamente, 92,4, 92,6 e 86,3% dos médicos que ali residem graduaram-se na própria região. Nas regiões Norte e Centro-Oeste apenas 54 e 36% se graduaram na própria região.

Na primeira fase de expansão do setor saúde, em particular do setor privado, existiu a possibilidade de manter formas de autonomia no trabalho médico apesar do progressivo assalariamento [tanto no setor público quanto no privado]. Durante certo período, além da parcela da população que consumia exclusivamente serviços privados de saúde, havia outra que consumia serviços privados em nível ambulatorial e utilizava os recursos previdenciários para internação hospitalar. Temporariamente, esse foi um mecanismo para garantir a sobrevivência do consultório médico individualizado.

Ao longo do tempo, entretanto, os altos custos para atualização de equipamentos, alternativas de atenção ambula-torial a custos menores e a organização da clientela em sistemas de pré-pagamento obrigaram o produtor individual a reordenar-se no sentido da coletivização do financiamento dos instru-mentos, locais e outros equipamentos de trabalho, sem que necessariamente acontecesse a cooperação técnica para a pro-dução dos serviços.

Houve também um intenso movimento de fracionamento do trabalho médico, com práticas ligadas diretamente à prestação do cuidado (profundamente diferenciadas segundo o grau de especialização) e outras de caráter mais gerencial. Existem cargas de trabalho, valorização e remuneração diferenciadas para essas distintas modalidades de prática, levando a uma estratificação técnica e social no interior do trabalho médico (Schraiber, 1993).

As repercussões sobre a prática e a relação com o paciente.

O médico perdeu seu monopólio na definição dos serviços e, ainda que continue muitas vezes produzindo seu trabalho por meio de uma prática de consultório, perdeu boa parte do controle sobre seus instrumentos, sobre a clientela e sobre o preço da remuneração do trabalho.

A capitalização teve também como efeito a diferenciação das instituições produtoras de serviços, dentro de certos limites técnicos, segundo a lógica de suas próprias necessidades de acumulação. Em função da necessidade de aumentar a eficiência e de controlar custos, há atualmente uma série de iniciativas com o sentido de normalizar o aspecto técnico da atividade do médico, padronizando condutas diagnósticas e terapêuticas [como fazem as HMOs nos Estados Unidos], atingindo um dos aspectos mais nobres da autonomia profissional do médico.

A perda progressiva do controle sobre as condições de trabalho, a intermediação institucional e a especialização levaram a transformações também na relação entre o médico e o paciente. Pelo menos momentaneamente, o paciente não escolhe livremente o médico que vai atendê-lo e o médico não é mais responsável pelas condições em que se dá o atendimento.

Além disso, a especialização médica e a utilização intensiva da tecnologia diagnóstica comprometeram a possibilidade de o médico apreender a realidade subjetiva e social do paciente durante a consulta. A especialização trouxe consigo a cisão da totalidade individual do doente, pois já não é mais sobre ela que se aplica o cuidado e sim sobre partes especí-ficas. Há inclusive contradições entre os diversos "cuidado-res" de um corpo. E, frequentemente, não há quem se responsa-bilize pelo cuidado do todo.

A utilização da tecnologia como elemento essencial da fase diagnóstica também diminuiu, na prática, a importância da história clínica e do exame físico e, portanto, do contato do médico com o paciente e do interesse por sua fala. Ora, conver-sar, escutar e examinar o paciente em sua dimensão global, ou seja, a possibilidade de aproximar-se do indivíduo como um todo era o que fazia a consulta médica individual, exclusiva e privada, ser indispensável nas práticas de atenção à saúde. Entre outros aspectos, através dela era que se oferecia ao paciente um certo conforto, uma compensação pelo fato de ter que se "entregar" à manipulação, de submeter-se volunta-riamente à invasão de sua intimidade pelo médico; era certa-mente através dela que se realizava o aspecto humano da relação médico-paciente, incluindo-se aí compreensão, solida-riedade, consolo.

Além disso, era através desse contato que o médico apreendia aspectos da realidade social do paciente, indispensáveis para a produção dos "cuidados adequados" a cada nível de extração social. A organização atual da prática desqualifica essa relação e tensiona a individualização que a consulta propiciaria. A quebra da relação de confiança e intimidade é um elemento concreto de ameaça ao lugar social conquistado pelos médicos e pela medicina.

Com a introdução maciça da tecnologia, o olhar médico se ampliou para além dos sintomas e agora busca alterações onde ainda não existe lesão; o olhar médico passa a ver o "risco", antevendo a lesão futura. Desde então, a sintomatologia deixou de ser a única fonte de definição do que é patológico e sua supressão também não é mais o único critério de conclusão do trabalho do médico e de alta do paciente. Desse modo se reforçou a tendência de distanciamento entre médicos e pacientes.

Mas, apesar de todas essas transformações, o pensamento médico tem buscado formular uma representação do trabalho através da qual seja possível reconstruir a homoge-neidade dentro da profissão e preservar suas conquistas em termos de reconhecimento social. E, apesar de todas as pre-visões em contrário, têm ocorrido sucessivos movimentos de reordenação da autonomia - foram construídas autonomias relativas em que o médico individual detém controle parcial dos meios de trabalho e/ou da clientela. Essa nova forma de autonomia, que se dá tanto no consultório privado como nas clínicas cooperativas e nos consultórios intra-hospitalares, constituiu-se como uma alternativa de organização do tra-balho, a mais próxima possível da forma liberal de produção de serviços.

Ao longo dos últimos 15-20 anos, essas situações de autonomia [de extensão, rentabilidade e qualidade variáveis] continuaram sendo as posições de maior renda e maior prestígio profissional. Por isso mesmo, persistem como ideal de trabalho, desejado e perseguido ativamente pela categoria [como a alta taxa de prática em consultório revelada pela pesquisa "Perfil do Médico" vem confirmar].

Considerando todas as transformações que o capitalismo impôs à profissão médica, ao papel do médico no processo de cura da doença e de produção da saúde e às relações entre médicos e pacientes, pode-se dizer também que as relações entre a sociedade e a medicina e a saúde também estão em crise.

Se interessa à humanidade reconstruir as práticas sanitárias para aumentar sua capacidade de defender a vida dos indivíduos, está colocada a necessidade de as pessoas e os Estados buscarem recuperar o controle sobre a saúde (controle de que abdicaram historicamente em favor da medicina e dos médicos no processo de medicalização) (Campos, 1994).

Considerando todos os elementos apontados, é possível afirmar que existe uma crise estrutural do modelo de atenção à saúde engendrado pelo capitalismo. É exatamente essa conjuntura específica de crise estrutural, paradigmática, que renova as possibilidades de desenvolvimento/construção de alternativas com possibilidades de se tornarem realidade, tanto em relação às maneiras de organizar a atenção à saúde como no que toca ao processo de formação dos profissionais de saúde, particularmente os médicos.





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